传统气管切开术联合经皮扩张气管切开术在困难气管切开中的应用

施心怡 陶跃进 周义兵 李王伟

传统气管切开术联合经皮扩张气管切开术在困难气管切开中的应用

施心怡 陶跃进 周义兵 李王伟

目的 探索传统气管切开术（OT）联合经皮扩张气管切开术（PDT）在困难气管切开中的应用。方法 16例困难气管切开患者，结合OT及PDT优缺点，采取OT逐层分离至颈前带状肌或气管前筋膜，可扪及气管环后PDT置入气管套管。结果 16例困难气管切开均成功置管，术后出现渗血1例，皮下气肿2例。结论 OT联合PDT能够扩展PDT在困难气管切开中适用的范围。

传统气管切开术；经皮扩张气管切开术；并发症

传统气管切开术（OT）及经皮扩张气管切开术（PDT）是耳鼻咽喉头颈外科常规手术，应用十分广泛［1-5］，但对颈部粗短肥胖、解剖标志不明［6-7］，颈部后曲障碍、气管插管困难、Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻患者由于极度缺氧，剧烈挣扎，且不能平卧，要求手术者在极短的时间内切开困难气管切开患者的气管，单独使用OT或PDT手术风险及操作难度大，尤其PDT相对禁忌较多，很大程度限制了PDT的应用，我们将OT与PDT联合应用于困难气管切开，降低了手术风险及操作难度，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例患者中女性5例，男性11例，年龄48～87岁，平均年龄（66.3±12.3）岁。其中脑出血6例，重度颅脑外伤4例，颈椎骨折1例，慢性阻塞性肺病（COPD）2例，舌根巨大血肿1例，Ⅳ度喉梗阻1例，全身多发伤1例。16例患者中颈部短粗肥胖14例，颈部后曲障碍2例。

1.2 手术方法

困难气管切开患者尽量先行麻醉插管，尽可能在手术室麻醉师的协助下清理气道、适当镇静，进行气管切开。取仰卧位，垫肩、头后仰，保持头正中位，常规消毒铺巾、0.5%利多卡因局麻；如呼吸困难无法平卧则采取半卧位或坐位；在颈前正中作2～3 cm横行切口，纵向钝性分离皮下组织暴露颈前带状肌或继续向两侧分离带状肌暴露气管前筋膜，在可扪及气管环的前提下，进一步以PDT术式，选择正中2～3气管环间隙为穿刺点，将带生理盐水注射器的套管针垂直刺人气管前壁，有突破感后回抽注射器有气泡，将针芯拔出外套管呈，外套管内置入导丝，拔除外套管，沿导丝置入扩张器，螺旋式扩张气管前筋膜及气管环间隙，退出扩张器后再顺导丝置入气管扩张钳，用尖端带孔的气管扩张钳顺导丝扩开颈前组织和气管前壁后取出扩张钳，沿导丝置入气管套管，拔除套管管芯及导丝，确认气管套管在位通畅，予气囊充气并固定套管，吸氧或接呼吸机，术毕。

2 结果

16例困难气管切开均顺利置管，置管后出现3例并发症：术后渗血1例，因患者凝血功能异常，予局部凡士林纱条加压填塞处理后，出血止；皮下气肿2例，无特殊处理，1周后症状自行消退。

3 讨论

PDT适应证：各种不适宜气管插管的喉源性呼吸困难需极短时间内建立气道患者；颈椎损伤，不能垫肩和头后仰的患者；OT后48 h或PDT后72 h内意外脱管，需快速经原切口置导丝后置管的患者；患传染性较强的病原菌感染、呼吸道传染病的气管切开患者；有美观要求的患者。禁忌证：有颈部解剖异常，如颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥伴颈短及颈部严重皮下气肿等情况下，气管位置不能确定；既往有气管切开史；手术野局部皮肤感染；儿童由于气管细软，PDT易损伤气管及周围组织；无条件或无能力实施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边OT［8］。

单纯PDT手术有一定盲目性，对于解剖标志不明显、颈部后曲障碍、困难气管插管及老龄气管环骨化融合等气切手术困难患者为相对禁忌，可能增加并发症甚至导致手术失败，颈部粗短肥胖、皮下脂肪和肌肉较厚者仅靠反复扩张撑开很困难，有加重患者的损伤可能，有误伤甲状腺、胸膜、大血管、食道等风险［9］；采用纤支镜引导下定位穿刺造口可避免盲目性，但受人员、设备所限，难以普遍开展；而单纯的传统常规直视下的气管切开（OT）手术时间相对较长，为能充分暴露气管，可能需扩大切口，加大损伤同时增加了手术并发症的风险，且尽管扩大切口，操作仍十分困难，甚至手术无法完成造成严重后果。采取传统手术逐层钝性分离，难以进一步操作时，只要能扪及气管环，无须继续暴露和切开气管前壁，随即使用PDT技术完成造口［10-11］。

在本次研究中，16例困难气管切开均顺利置管，出现3例并发症：术后渗血1例，患者凝血功能异常，予局部凡士林纱条加压填塞后出血停止；皮下气肿2例，无特殊处理1周后自行消退。

综上，结合OT与PDT的优缺点，取长补短，可扩大PDT适用的范围。我们将OT与PDT联合应用于困难气管切开，能提高实际操作的安全性和可行性。

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The Application of Traditional Tracheotomy Combined With Percutaneous Dilatation Tracheotomy in Difficult Tracheotomy

SHI Xinyi TAO Yuejin ZHOU Yibing LI Wangwei Otolaryngology Department，Jiangning Hospital of Nanjing City，Nanjing Jiangsu 211100，China

Objective To explore the application of traditional tracheotomy（OT）combined with percutaneous dilatation tracheotomy（PDT）in difficult tracheotomy． Methods 16 patients with difficult tracheotomy were treated with surgery，combined with the advantages and disadvantages of PDT and OT，take the OT layer by layer separation to the anterior cervical strip muscle or trachea，insert the tracheal tube after tracheal ring can be touched．Results 16 cases of difficult tracheotomy were successfully placed tube，postoperative，only 1 case complicated bleeding and 2 cases appeared subcutaneous emphysema complications． Conclusion OT combined with PDT can expand the scope of application of PDT in difficult tracheotomy．

Traditional tracheotomy，Percutaneous dilatation tracheotomy，Complications

R563

A

1674-9316（2016）19-0044-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．028

南京市江宁医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 211100