神经内镜下经蝶入路手术治疗蝶窦侵袭性垂体腺瘤

陈曦 厦门大学附属第一医院神经外科 （福建 厦门 361003）

神经内镜下经蝶入路手术治疗蝶窦侵袭性垂体腺瘤

陈曦 厦门大学附属第一医院神经外科 （福建 厦门 361003）

目的：探讨神经内镜下经蝶入路手术治疗蝶窦侵袭性垂体腺瘤手术技术及疗效。方法：回顾性分析 28 例罹患蝶窦侵袭性垂体腺瘤并在神经内镜辅助下行经蝶入路手术治疗的患者临床资料，对手术切除程度、术后恢复情况等进行总结。结果：术后病理结果提示：无功能腺瘤11例；单纯生长激素腺瘤6例；生长激素腺瘤合并泌乳素腺瘤4例；泌乳素腺瘤4例；FSH/LH腺瘤2例，ACTH腺瘤1例。术后3月复查 MRI肿瘤全切5例，次全切除5例，大部切除13例，部分切除5例。结论：对蝶窦侵袭性垂体腺瘤病例而言，神经内镜下经蝶入路手术治疗创伤减少，疗效确切，应作为首选治疗方法。

蝶窦侵袭性垂体腺瘤 神经内镜 经蝶手术

蝶窦侵袭性垂体腺瘤是垂体腺瘤的一种特殊类型，手术全切困难，并发症较多[1]。近年来，内镜下经蝶手术已成为治疗垂体腺瘤的主流术式，尤其对于以往治疗效果欠佳的侵袭性垂体腺瘤，获得了较为满意的疗效[2]。有鉴于此，本研究收集2012年2月至2014年11月期间在我科行内镜下经蝶手术的28例蝶窦侵袭性垂体腺瘤患者的临床资料，总结报道如下。

1.资料和方法

1.1 临床资料

全组病例28例，其中男性10例，女性18例，年龄20～64岁，平均40.3岁。主要临床症状包括：头痛11例，肢端肥大症状10例，视力视野损害9例，性功能障碍4例，月经紊乱或闭经3例。

1.2 术前影像学及内分泌检查

全组病例术前Knosp分级：0级3例，I级3例，II级3例，III级9例，IV级10例。皮质醇（Cortisol）水平降低21例，正常7例；泌乳素（PRL）异常升高17例，生长激素（GH）及胰岛素样生长激素因子1（IGF-1）异常升高10例。

1.3 手术设备及器械

神经内镜采用德国Karl Storz公司的0°及30°硬性内

镜；手术器械采用美国Medtronic公司高速电动磨钻、长柄双极电凝、取瘤镊、剥离子、0°～90°刮匙等。其他设备采用德国Karl Storz公司的光源、光纤、摄像主机系统以及冲洗泵等。

1.4 手术方法

术前1天常规使用氯霉素滴鼻湿润鼻腔，并预防感染。术中患者取仰卧位，右侧鼻孔进入，沿中鼻甲向后在蝶筛隐窝内找寻蝶窦开口，电凝切开粘膜后，以高速气动磨钻磨除蝶窦开口周围骨质。进入蝶窦腔后多可见侵袭生长的肿瘤组织及覆盖其上并受侵袭的鞍底硬膜，鞍底骨质多已变薄、部分吸收或破裂，与原蝶窦粘膜相互混杂，不易辨认结构。首先完整清除鞍底骨质，沿肿瘤组织大致边界扩大鞍底骨窗，以穿刺针穿刺鞍内，随后“十”字或放射状剪开受侵袭硬膜，内镜直视下暴露肿瘤并以取瘤镊及刮匙分块刮除，以止血纱布或明胶海绵适当止血，切除满意时可见鞍膈塌陷完全。最后使用30°内镜观察海绵窦壁切除效果，止血彻底后，以耳脑胶及人工硬膜修补鞍底，膨胀海绵填塞鼻腔压迫止血。

2.结果

2.1 术后病理结果

本组病例术后病理结果提示：无功能腺瘤11例；单纯生长激素腺瘤6例；生长激素腺瘤合并泌乳素腺瘤4例；泌乳素腺瘤4例；FSH/LH腺瘤2例，ACTH腺瘤1例。

2.2 术后内分泌水平

术后激素复查结果提示：皮质醇偏低22例，正常6例；17例术前泌乳素水平异常增高患者中，术后泌乳素水平正常范围11例，偏高6例；8例术前GH及IGF-1异常升高患者中，术后GH及IGF-1偏高6例，正常范围2例。

2.3 术后症状及并发症情况

全组无死亡病例，术后头痛症状改善9例，无明显改善2例；视力及视野改善9例，无明显改善2例。并发症情况：一过性尿崩症8例，对其监测24 h出入量及每小时尿量，并使用醋酸去氨加压素片及垂体后叶素控制7～10 d后，小便量基本恢复正常；脑脊液鼻漏2例，嘱其绝对卧床，适量脱水并使用抗生素预防感染，均较快痊愈。

2.4 术后影像学复查

全组病例术后3月均常规行MRI平扫+增强复查，其中肿瘤全切5例，次全切除5例，大部切除13例，部分切除5例。

3.讨论

3.1 神经内镜的技术优势

蝶窦侵袭性垂体腺瘤易侵犯蝶窦毗邻神经、血管组织，该类肿瘤开颅入路或显微镜下经蝶入路等传统术式全切多较为困难，术后并发症较多。神经内镜作为近年来广泛开展的一种微侵袭手术方式，较之上述传统术式具有以下技术优势[3]：（1）内镜下术区照明及视野距离、宽度、广度均优于传统显微镜，可最大程度消除视野盲区；（2）可完整保留鼻窦、鼻中隔黏膜及骨质的正常解剖结构；（3）清晰显示病变区域的重要解剖结构及标志；（4）可充分暴露显微镜下视野盲区、瘤腔深部及鞍膈皱褶内的残存肿瘤，减少了术中损伤重要神经、血管结构及组织的概率；（5）术中创伤较传统术式小，患者恢复时间较短，可缩短住院时间[4]。本组病例绝大部分为Knosp III级及IV级广泛侵袭性垂体腺瘤，应用神经内镜术后全切及次全切率可达35.7%，结果较为令人满意。

3.2 神经内镜下经蝶入路手术的操作技巧

相关操作技巧报道如下：（1）蝶窦开口的定位：0°内镜进入鼻腔后，自中鼻甲向后端探查，在上鼻甲后上方与蝶骨、鼻中隔之间的间隙定位蝶筛隐窝，若术中未能准确定位蝶窦开口，则不宜进行后续操作以避免损伤[5]；（2）镜头清晰度的保持：手术操作中内镜置入术野后极易受到血性雾气的遮盖及蒙蔽，导致镜头清晰度急剧下降。因此，我们术前准备时即将250ml生理盐水水浴升温至50～60°C，随后倒入消毒后的不锈钢保温杯中保温备用。术中将内镜镜头置入保温杯中预热10～20秒后再置入术野，可明显降低内镜镜头置入术野后被血性雾气遮盖及蒙蔽的概率，提高操作效率。（3）切除次序的选择：采用“先两侧后中央”的次序切除肿瘤。对于鞍膈塌陷不完全的病例，则使用内镜探查是否有肿瘤残余。（4）术后鞍底的重建：鞍底的重建可使用自体阔筋膜或人工硬脑膜补片，使用自体大腿阔筋膜修补时，应在内镜下确认筋膜宽度大于骨窗宽度，若使用人工硬脑膜补片，则应在内镜下使用耳脑胶尽量粘合补片本身及鞍底硬膜[6]。

神经内镜下经蝶入路手术的顺利开展，有赖于系统、完整的神经内镜训练的开展、神经内镜辅助器械的研发以及专业的神经内镜团队内部的相互协作。对于蝶窦侵袭性垂体腺瘤患者而言，若具备相应手术适应证，神经内镜下经蝶入路手术应作为首选治疗方法[7]。

[1] Cappabianca P, Cavallo LM, Solari D, et al. Endoscopic endonasal surgery for pituitary adenomas[J]. World Neurosurg, 2014,82(6):S3-11.

[2] Theodros D, Patel M, Ruzevick J, et al. Pituitary adenomas:historical perspective, surgical management and future directions[J]. CNS Oncol, 2015,4(6):411-429.

[3] Rolston JD, Han SJ, Aghi MK. Nationwide shift from microscopic to endoscopic transsphenoidal pituitary surgery[J]. Pituitary, 2016,19(3):248-250.

[4] de Divitiis E, Laws ER, Giani U, et al. The current status of endoscopy in transsphenoidal surgery:an international survey[J]. World Neurosurg, 2015,83(4):447-454.

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[6] 裴傲, 张亚卓, 宗绪毅, 等. 内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤[J]. 中国神经肿瘤杂志, 2009,7(1):22-24.

[7] Mamelak AN. Pro:endoscopic endonasal transsphenoidal pituitary surgery is superior to microscope-based transsphenoidal surgery[J]. Endocrine, 2014,47(2):409-414.

Treatment of Sphenoidal Invasive Pituitary Adenomas through Neuroendoscopic Transsphenoidal Approach

CHEN Xi Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University (Fujian Xiamen 361003)

Objective: To investigate surgical strategy and skills of Neuroendoscopic transsphenoidal surgery on Sphenoidal Invasive pituitary adenomas. Methods: Clinical data of 28 patients with Sphenoidal Invasive pituitary adenomas undergoing a Neuroendoscopic transsphenoidal surgery were analyzed retrospectively. The degree of tumor resection and postoperative symptoms were summarized and analyzed. Results: The postoperative pathological results showed that nonfunctional adenomas was in 11 patients, GH adenomas in 6, GH/PRL adenomas in 4, PRL adenomas in 4,FSH/LH adenomas in 2,and ACTH adenoma in 1. MRI reexamination was performed 3 months after surgery, total tumor removal was achieved in 5 patients,subtotal removal in 5, most removal in 13, and partial removal in 5. Conclusion: Neuroendoscopic transsphenoidal surgery should be the first treatment choice for patients with Sphenoidal Invasive pituitary adenomas.

sphenoidal invasive pituitary adenoma, neuroendoscope, transsphenoidal surgery

1006-6586(2016)06-0019-02

R736.4

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