以上腹痛为主诉的肺栓塞二例

高秀玲，张树钦，崔朝勃

以上腹痛为主诉的肺栓塞二例

高秀玲，张树钦，崔朝勃

1 临床资料

例1：男性，28岁，主因“上腹剧烈疼痛2 h”入院。无呕吐，未排大便，无发热，自觉无胸闷及气短，无胸痛。既往3年前胃癌病史；2个月前发现胃癌复发，并发生腹腔转移。既往无慢性心肺疾病史，无喘息及活动后胸闷。查体：体温36.3℃， 脉搏107次/分，呼吸24次/分，血压105/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，精神差，呼吸急促，口唇轻度发绀，听诊两下肺可闻及少许湿性啰音，心率107次/分，律齐，无杂音，上腹正中可见长约20 cm的手术瘢痕，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。门诊查胃镜：残胃癌；腹部超声：腹腔可见肿大淋巴结，余无异常；立位腹平片未见异常；血淀粉酶、肝功能、血糖、血、尿常规均正常。

患者入院后发生口唇轻度发绀，呼吸急促，测血氧饱和度（SPO2）90%（吸空气状态），心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。低氧血症原因尚不明确，入院后查床旁X线胸片：两下肺可见斑片状阴影；排除了大量胸腔积液、大片肺实变、气胸等情况，但是仍不能解释患者的低氧血症原因；急查床旁心脏超声示：右心明显增大，右心室内径32 mm，室壁不厚，肺动脉压64 mmHg；高度可疑肺栓塞。进一步查CT肺动脉造影（CTPA）：两肺动脉主干及两下肺动脉分支血栓形成，两肺下叶基底段斑片影，考虑肺梗死。诊断中危肺栓塞明确，立即给予尿激酶140万单位溶栓治疗。在溶栓后2 min，患者突然上腹痛加重，躁动不安，口唇明显发绀，呼吸急促，SPO275%（吸空气状态）；立即给予无创呼吸机辅助呼吸，随之患者抽搐、意识丧失，呼吸、心跳停止，紧急气管插管、胸外心脏按压等，抢救2 h，患者仍无自主呼吸及心跳，临床死亡。

例2：女性，46岁，主因“上腹痛1 d”入院。无发热、呕吐及腹泻，无进食生冷食物史，无胸闷、胸痛，无其他不适。既往“子宫内膜异位症”病史1年余。无其他心肺疾病史。查体：体温36.6℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/60 mmHg；神清，精神可，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。胃镜提示浅表性胃炎；腹部超声未见异常；立位腹平片未见异常；血淀粉酶、肝功能、血糖、血尿常规正常。给予口服“奥美拉唑”治疗无好转。

吸取例1的教训，患者入院后经经皮指血氧饱和度监测，测得SPO292%（吸空气状态），但患者并无胸闷、气短，查X线胸片：右下肺可见斑片状阴影；心电图：窦性心动过速。进一步检查血浆D-二聚体6.7 mg/L；超声心动图示右心增大、肺动脉高压；CTPA+CT下肢静脉造影（CTV）：两下肺动脉及主肺动脉多发血栓形成，可见下肺基底段梗死灶；右髂内静脉血栓。诊断：肺栓塞（中危） ，右髂内静脉血栓。给予尿激酶120万单位，静滴2 h溶栓治疗。溶栓后1 h患者腹痛明显好转，SPO297%（吸空气状态），继续低分子肝素、华法林序贯抗凝治疗，10 d后好转出院。

2 讨论

据国内外文献，以腹痛为首发表现的肺栓塞，发生率2.1%，此型多由微血栓、小血栓、大血栓联合阻塞肺循环，引起急性神经反射性腹痛、恶心、呕吐，同时多伴有肺动脉高压，查体无局限性腹部压痛及腹膜炎体征，误诊率高达70%～80%。 国内报道的以腹痛为主诉就诊的肺栓塞文献中，7篇文献共13例患者，这13例患者的共同点：合并下肺基底段肺梗死的肺栓塞；曾被误诊为肺炎、腹膜炎、胆囊炎等。

该两例患者都以上腹痛为主诉就诊，而自觉无胸闷、气短，但是存在低氧血症，而且低氧不能用X线胸片发现的下肺斑片状阴影解释；例1有胃癌病史，存在血液高凝状态，例2有子宫内膜异位症病史，容易形成盆腔静脉血栓，这两例都存在肺栓塞的高危因素；两例经CTPA证实有下肺栓塞及基底段梗死灶。

我们考虑患者出现上腹痛是因为下肺梗死灶波及膈胸膜，引起疼痛。经过这两例患者，我们总结：临床上遇到难以解释的腹痛患者，都常规进行经皮指氧饱和度的监测，尤其是有肺栓塞高危因素的患者，遇到SPO2降低，不能用已知疾病解释的，要积极除外肺栓塞。

2016-01-07）

（编辑：许菁）

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院 呼吸科

高秀玲 主任医师 硕士 主要从事呼吸系统疾病研究 Email：2038873432@qq.com 通讯作者：崔朝勃 Email：15297640186@163.com

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1000-3614（2016）12-1193-01