急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗发生脑出血一例

李阳，于海初

病例报告

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗发生脑出血一例

李阳，于海初

1 临床资料

患者男，46岁。因“阵发性胸痛1天，加重7 h” 于2015-10-27入院。入院前1天无明显诱因出现胸痛，位于心前区，范围约手掌大小，无放射痛，持续约0.5 h，无恶心呕吐、无呼吸困难。7 h前无明显诱因再次出现胸痛，呈持续性，急诊检查：高敏肌钙蛋白T 0.200 μg/L，心电图示I、aVL、V4～V6导联ST段压低，T波倒置，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，给予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等治疗，症状缓解。患者既往“高血压”病史5年，最高血压达180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时服用“拜新同、美卡素”，血压控制在140/90 mmHg以内，吸烟30余年，平均20支/d。入院检查：T：36.2℃，P：59次/min，律齐，R：16次/min，血压：112/72 mmHg。双肺呼吸音清晰，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。血常规及血凝常规均无异常。入院第二天行冠状动脉造影示：前降支近端50%狭窄，回旋支近端多发狭窄，中端闭塞，远端可见逆行显影，RCA近端次全闭塞，于右冠状动脉近端行支架置入术，术后安返病房。术后给予阿司匹林100 mg Qd联合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治疗，同时给予他汀类药物治疗后好转出院。出院后规律服用阿司匹林100 mg QN联合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治疗。于2015-11-23行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，并于左回旋支远、近段分别行支架置入术。术后继续应用阿司匹林100 mg QN联合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治疗。于2015-12-06无明显诱因出现左侧肢体活动不灵伴言语不清，行急诊颅脑CT示：右侧基底节血肿（急性期）。并行血小板功能检测示：阿司匹林抑制率52%，氯吡格雷抑制率为99%。

2 讨论

双联抗血小板治疗已广泛应用于冠心病PCI术后患者，但出血（尤其是颅内出血）仍是抗血小板治疗后的严重并发症，临床需密切关注。替格瑞洛比氯吡格雷起效更快且有更显著的血小板抑制作用。因此被多个指南推荐应用于急性冠脉综合征的治疗。但在替格瑞洛与氯吡格雷的对比研究（PLATO试验）中：对于安全性，替格瑞洛与氯吡格雷PLATO定义大出血风险无显著差异（11.6% vs 11.2%，P=0.43）。但替格瑞洛可能导致非冠状动脉旁路移植术相关的大出血增加（4.5% vs 3.8%，P=0.03），氯吡格雷致死性颅内出血风险仅为替格瑞洛的1/10。因此，目前没有足够的数据证实替格瑞洛在既往有卒中或短暂性脑缺血发作的患者中使用是安全的。我们认为在应用替格瑞洛时检测血小板的功能具有重要意义，尤其在替格瑞洛超敏感型患者同时合并脑卒中危险因素（高血压、高龄等）群体中应用替格瑞洛的安全性在临床工作中应高度关注。替格瑞洛使用说明中明确指出既往有颅内出血病史患者需禁用，因此在患者既往有颅内出血病史及应用替格瑞洛发生颅内出血时，均应终生禁用。为防止支架内血栓及支架内再狭窄的发生，仍需使用双联抗血小板治疗的患者，可换用氯吡格雷。总之，临床实践中应评估每例患者的缺血与出血风险，从而个体化选择药物。对于有出血风险，尤其是颅内出血风险的人群可同时监测患者的血小板功能，以减少大出血事件的发生。

2016-01-06）

（编辑：汪碧蓉）

266555 山东省青岛市，青岛大学附属医院 心内科

李阳 硕士研究生 主要从事心血管内科工作 Email： 41540129@qq.com 通讯作者：于海初 Email：haichuyu@163.com

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1000-3614（2016）12-1164-01