Ilizarov技术配合脱管散治疗慢性骨髓炎*

张晓刚，张宏伟，曹林忠，赵希云

(1.甘肃中医药大学附属医院，兰州 730000;2.甘肃中医药大学，兰州 730020)

Ilizarov技术配合脱管散治疗慢性骨髓炎*

张晓刚1，张宏伟1，曹林忠2△，赵希云2

(1.甘肃中医药大学附属医院，兰州 730000;2.甘肃中医药大学，兰州 730020)

采用Ilizarov技术治疗慢性骨髓炎，能有效解决死骨切除后造成的骨缺损、骨不连、感染控制后软组织不生长甚至萎缩等问题，而骨髓炎窦道坏死组织难以清除、窦道感染和感染控制后窦道组织依旧不生长的问题目前仍难以解决。笔者通过研究脱管散的抗炎、祛腐生肌机制，对Ilizarov技术配合脱骨散治疗慢性骨髓炎的研究成果从Ilizarov技术原理、Ilizarov技术治疗慢性骨髓炎及慢性骨髓炎窦道微生物的研究进展，结合脱管散的临床应用现状及脱管散祛腐生肌、抗炎机制的研究进展等方面进行归纳综述，旨在为慢性骨髓炎的治疗寻找一条新思路。

Ilizarov技术;脱管散;慢性骨髓炎;中西医结合

慢性骨髓炎［1］是骨科常见病，多因金黄色葡萄球菌入侵感染肌肉骨骼引发急性骨髓炎失治、误治或治疗不彻底迁延转化形成。因其病情复杂易形成慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损，手术再发感染率高而成为骨科颇为棘手的难题。Ilizarov技术联合脱管散，应用于慢性骨髓炎及并发慢性窦道、窦道感染和感染控制后窦道组织不生长等治疗，获得可靠的临床疗效，现将Ilizarov技术配合脱管散治疗慢性骨髓炎的研究进展综述如下。

1 Ilizarov技术原理及治疗慢性骨髓炎的国内外应用现状

1.1 Ilizarov技术原理

Ilizarov技术由前苏联学者Ilizarov提出，通过对牵伸性组织大量的动物犬试验和深入临床研究，形成“张力-应力法则”和牵拉组织再生理论，缓慢牵伸生长的组织，使组织产生一定的张力，引起部分组织活跃生长和再生，如同胎儿生长方式，为相同的细胞分裂［2］。近年，该项技术被国内外骨科同道应用于骨髓炎的治疗，其应用的核心是以实现软组织、骨再生为目的。

1.2 Ilizarov技术治疗慢性骨髓炎的国内外应用现状

Ilizarov技术治疗慢性骨髓炎国内外正处于发展阶段。Shahid［3］等利用 Ilizarov技术治疗12例胫骨感染的骨髓炎患者，平均随访62周，依据功能、放射学结果评估方法和应用协会 Ilizarov(ASAMI)标准［4］，美国骨科脚和脚踝得分(AOFAS)［5］评分，结果显示AOFAS评分平均为83/100，认为Ilizarov技术治疗骨髓炎复杂损伤疗效可靠。Bibbo［6］报道1例金黄色葡萄球菌感染引发的胫骨慢性骨髓炎患者，利用Ilizarov技术实现死骨切除部位近端牵引成骨，并配合延迟反向小腿肚的皮瓣转移，最终保肢成功。El-Rosasy［7］治疗14例儿童胫骨骨髓炎患者，由于长骨骨感染，长期清创和死骨摘除导致骨缺损，应用Ilizarov技术对骨缺损形成桥接和固定后牵引成骨，治疗结果显示12例令人满意，2例不满意。任义军等［8］应用 Ilizarov技术治疗胫骨慢性胫骨骨髓炎47例，41例伴有窦道、死骨形成，功能结果显示优良率85.1%。张旭等［9］运用 Ilizarov技术治疗8例儿童肱骨骨髓炎后短缩并骨缺损，骨延长均值为(7.3±0.4)cm，骨愈合率100%。综上可知，Ilizarov技术用于治疗骨髓炎死骨切除后，恢复肢体长度临床疗效肯定，研究意义深远。

2 慢性骨髓炎窦道微生物研究现状

Siqueira［10］等对因机动车事故而造成股骨、肱骨、胫骨和尺骨骨髓炎的52例行病原微生物分离，结果显示最主要的微生物是金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌和链球菌。Prieto-Perez［11］等回顾性研究63例骨髓炎患者的病理情况，有49例患者出现2次连续感染源，病原学检查提示最主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。Cassat［1］等建立骨感染的小鼠模型，研究金黄色葡萄球菌引发骨髓炎的机制，结果显示金黄色葡萄球菌毒力产生变化主要在骨重塑，通过产生溶骨因子调节成骨细胞增殖，证明金黄色葡萄球菌感染能够引起骨代谢的变化。综上研究充分显示，金黄色葡萄球菌是骨髓炎感染的主要致病菌，而外用药脱管散在研究中被证实具有抑制金黄色葡萄球菌的作用。

由于骨髓炎致病菌类的多样化和抗生素导致细菌耐药性的出现，甚至运用抗生素感染控制后窦道内组织依然不生长、萎缩、瘢痕等一系列问题的出现，国内研究人员将研究目标转移至中医药，毫无疑问，中医药在慢性骨髓炎治疗中有一定的优势。笔者对外用药脱管散展开研究，并获得良好的疗效。

3 脱管散的应用现状及祛腐生肌、抗炎消肿止痛机制研究

3.1 脱管散的临床应用现状

脱管散由轻粉、枯矾、宫粉、麝香、冰片5味中药组成，是甘肃中医学院附属医院院内制剂，符合《中华人民共和国药典》2000版散剂项的各项规定［12］(2 g/瓶，甘药制字 Z04010880)，其功效为祛腐生肌、抗炎消肿止痛，主要运用于骨髓炎、难治性溃疡等治疗。

杨小锋［13］等运用脱管散治疗难治性骨髓炎25例，经脱管散、生肌散外用治疗2个月后观察疗效，其中痊愈16例，好转9例，无效0例。赵春霖［14］将外科术后感染的75例患者分为脱管散治疗组40例，常规清洁换药组35例，治疗结果显示脱管散组切口愈合平均(13.75±2.53)d，常规换药组切口愈合平均(15.26±2.41)d，脱管散组明显优于常规换药组。王建［15］等研究脱管散对兔肢体火器伤愈合的影响，结果发现脱管散有一定的抗炎作用，并能够促进弹道周围组织增生，促进伤口愈合。综上可知，脱管散有去除组织坏死、促进组织新生作用，其抗感染、消炎止痛作用明显。

3.2 脱管散祛腐生肌、抗炎消肿止痛机制现状

脱管散由轻粉、枯矾、宫粉、麝香、冰片5味中药组成。轻粉外用有攻毒、杀虫之效，主要运用于疮疡溃烂的治疗。现代药理学研究显示，轻粉外用有杀菌作用［16］。枯矾外用具有解毒、收敛和抑菌作用，乌恩［17］等对枯矾体外抑菌试验研究证实，枯矾对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等有明显的抑制作用。麝香外用具有透肌骨、解毒散结、消肿止痛的功效，用于治疗疮疡肿毒。现代药理研究显示，麝香抗炎作用较强，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌抑制作用明显。高娥［18］等用麝香治疗骨髓炎患者18例，每次行窦道常规消毒后将麝香颗粒0.05 g放入窦道内，每2 d换药1次，2个月后窦道愈合或明显变浅，而对照组常规换药疗效不明显。冰片外用有生肌、清热止痛之效。于悦［19］等研究冰片对表皮葡萄球菌的抑制作用，结果显示冰片具有一定的抑菌作用，但联合黄芩苷后对表皮葡萄球菌的抑制作用更为明显。曹林忠［20］等运用脱管散治疗大鼠创伤修复模型，收集创面不同时期的肉芽组织，经芯片技术处理后利用高倍镜观察，光密度和灰密度值分析均显示碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和纤维连接蛋白(Fn)阳性，较空白对照组差异有统计学意义，结果认为脱管散可以调节bFGF、Fn的表达，诱导血管形成、分化、增殖，修复和促进创面愈合。吴淑华［21］等用相同的方法检测感染创面肉芽组织中表皮生长因子(EGF)和转化生长因子β1(TGF-β1)的表达，认为脱管散能够促进感染创面内细胞产生EGF、转化生长因子β1，促进感染创面的愈合。王劲坤［22］等对脱管散外用于创面的抗炎、消肿、止痛作用进行实验研究，结果显示脱管散能够抑制因二甲苯引起的组织肿胀，降低炎症组织中前列腺素 E2的含量起到抗炎作用，并延长小鼠因热刺激而表现为疼痛反应的时间，说明脱管散有明显的抗炎消肿止痛作用。曹林忠［23］运用脱管散进行体外抑菌试验观察，结果显示脱管散对金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用。这与杨小锋的研究结果亦相同。Kalinka［24］等研究认为，慢性骨髓炎的特点是细菌入侵宿主细胞率高、低细胞毒性和成骨细胞内持续和适应的能力，因细菌生物膜(biofilm，BF)的形成和诱导高水平的宿主细胞炎症，导致骨变形和持久性骨感染。蒋宜伟［25］等研究认为，BF的形成导致细菌逃逸抗菌药物和宿主免疫系统的杀伤，从而对抗生素产生高耐药性，致使感染无法清除。中药祛腐生肌法可以破坏细菌BF使其暴露并杀伤，感染得以控制，实现创面愈合。周成刚［26］等研究认为，祛腐生肌法能够促进炎症的吸收和修复，促进骨髓炎的愈合时间，这与张弩［27］等所述中医“煨脓生肌”之说原理相同。综上可知，脱管散促进创面生长因子表达而促进愈合，通过抑制炎性介质的分泌抗感染，能破坏细菌 BF的形成并将其彻底消灭，因此脱管散应用于骨髓炎窦道感染的治疗比抗生素更具优越性。

4 展望

中医理论认为，治“骨”先治“肉”，治“肉”以养“骨”。脱管散应用于骨髓炎并发难治性窦道的治疗，能够解决抗生素因BF形成引起的耐药问题，并有效解决感染控制后部分窦道周围坏死组织难以清除、窦道组织不生长的问题，实则旨在治“肉”。Ilizarov技术符合骨生物学和骨愈合生物力学的要求，通过外固定架以一定的力牵拉并引发骨骼再生和牵拉成骨，实现骨延长，应用于骨髓炎的治疗避免了繁琐的手术步骤，旨在通过治“肉”以养“骨”，减少患者的痛苦。周建旭［28］等曾用相似的方法(骨搬移法配合中药)治疗56例骨髓炎术后骨缺损的患者，取得良好的临床效果。综上所述，笔者认为Ilizarov技术配合脱管散治疗方法的优越性在于，一是Ilizarov技术能够实现骨髓炎死骨摘除后骨缺损端骨痂再会师，同时通过牵拉使骨髓炎形成瘢痕组织中的新生组织活跃增殖、再生;二是脱管散能够控制窦道感染，其祛腐作用能够剔除窦道周围坏死组织，并能避免抗生素因生物膜形成引起耐药的弊端，抗感染作用更彻底，还能促进组织新生加速创面愈合，因此Ilizarov技术配合脱管散的治疗方法值得临床应用和探究。

参考文献:

［1］Cassat JE，Hammer ND，Campbell JP，et al.A secreted bacterial protease tailors the Staphylococcus aureus virulence repertoire to modulate bone remodeling duringosteomyelitis［J］.Cell Host Microbe，2013，13(6):759-772.

［2］Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues:PartⅡ.The influence of the rate and frequency of distraction［J］.Clin Orthop Relat Res，1989(239):263-285.

［3］Shahid M，Hussain A，Bridgeman P，et al.Clinical Outcomes of the Ilizarov Method After an Infected Tibial Non Union［J］.Arch Trauma Res，2013，2(2):71-75.

［4］Paley D，Catagni MA，Argnani F，et al.Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(241):146-165.

［5］Houck JR，Neville CG，Tome J，et al.Ankle and Foot Kinematics Associated with Stage II PTTD During Stance［J］.Foot Ankle Int，2009，30(6):530-539.

［6］Bibbo C.Reverse sural flap with bifocal Ilizarov technique for tibial osteomyelitis with bone and soft tissue defects［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53(3):344-349.

［7］El-Rosasy MA.Ilizarov treatment for pseudarthrosis of the tibia due to haemaogen-ous osteomyelitis［J］.J Pediatr Orthop B，2013，22(3):200-206.

［8］任义军，严立，胡锐.等.Ilizarov胫骨创技术治疗 Cierny-MaderⅢ、Ⅳ型伤性骨髓炎的疗效评价［J］.中华创伤骨科杂，2013，10(15):845-848.

［9］张旭，贺常仁.Ilizarov技术治疗儿童肱骨骨髓炎后骨缺损与畸形短缩8例临床分析［J］.中国医师杂志，2012，12(14): 1692-1693.

［10］Siqueira EG，Rahal SC，Ribeiro MG，et al.Exogenous bacterial osteomyelitis in 52 dogs:A retrospective study of etiology and in vitro antimicrobial susceptibility profile(2000-2013)［J］.Vet Q，2014，8:1-12.

［11］Prieto-Pérez L，Pérez-Tanoira R， Petkova-Saiz E，etal.Osteomyelitis:a descriptive study［J］.Clin Orthop Surg，2014，6 (1):20-25.

［12］靳子明，张兆芳，夏智波.等.脱管散的制备与临床应用［J］.甘肃中医学院学报，2002，4(19):38-39.

［13］杨小锋，张晓刚，屈浩然.阳和汤合脱管散、生肌散治疗难治性骨髓炎25例［J］.中医研究，2011，24(8):41-42.

［14］赵春霖.脱管散治疗外科手术后切口感染40例［J］.甘肃中医学院学报，2006，23(4):28.

［15］王建，葛宝丰，刘兴炎.等.脱管散对兔肢体火器伤愈合的影响［J］.中医正骨，2008，20(11):13-14.

［16］邹德利，刘旭.轻粉的中药学应用［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13(18):289-290.

［17］乌恩，杨丽敏，白文明.白矾及其炮制品枯矾体外抑菌作用研究［J］.内蒙古医学院学报，2007，29(4):259-260.

［18］高娥，陆春燕.麝香治疗创伤性骨髓炎18例［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(28):3631-3632.

［19］于悦，王亚静，皮佳鑫.等.黄芩苷一冰片联合应用对表皮葡萄球菌的抑菌作用［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19(10): 191-194.

［20］曹林忠，张晓刚，苏安平.脱管散对创伤修复影响的实验研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2007，15(11):37-40.

［21］吴淑华，王思农，杨鹏斐.等.脱管散对感染疮面介质因子表达影响的实验研究［J］.西部中医药，2014，27(6):7-9.

［22］王劲坤，王思农，李廷保.脱管散外治疮面镇痛抗炎消肿作用的实验研究［J］.医学信息，2013，26(3):156-157.

［23］曹林忠.脱管散体外抑茵实验观察［J］.甘肃中医，2008，21 (11):10.

［24］Kalinka J，Hachmeister M，Geraci J，et al.Staphylococcus aureus isolates from chronic osteomyelitis are characterized by high host cell invasion and intracellularadaptation， butstillinduce inflammation［J］.Int J Med Microbiol，2014，27pii:S1438-4221 (14)00095-2.

［25］蒋宜伟，张晓刚，宋敏.中医去腐生肌法对金黄色葡萄球菌生物膜形成的干预作用［J］.中医研究，2011，24(12):1-2.

［26］周成刚，周庆来.祛腐生肌散治疗慢性骨髓炎的实验研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16(3):35-36.

［27］张弩，李秉辉.仙葫骨炎片及膏药治疗慢性骨髓炎349例临床观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2002，10(3):45-46.

［28］周建旭，马完平，王岭.等.骨搬移法配合中药治疗骨髓炎术后骨缺损的临床研究［J］.中医中药，2009，30(6):65.

R681.2

:B

:1006-3250(2016)07-0939-03

2016-01-24

国家自然科学基金资助项目(81160444)-脱管散对金黄色葡萄球菌生物膜形成的干预及机理研究;甘肃省高校基本科研业务费专项资金项目(BH201-067)