帕金森病运动干预方法

黄　豪　何玉秀

(河北师范大学体育学院人体运动生物信息测评省重点实验室，河北　石家庄　050024)



帕金森病运动干预方法

黄豪1何玉秀

(河北师范大学体育学院人体运动生物信息测评省重点实验室，河北石家庄050024)

帕金森病；运动干预

帕金森病(PD)在临床上以行动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势与步态异常等为主要特征。由于PD的病情呈现出进行性加重，使患者的活动能力和生活质量等方面受到严重影响。目前，临床干预的手段主要是以左旋多巴为主的药物治疗，此外还有手术、刺激电疗、针灸、细胞移植及物理康复等。但是，药物治疗存在着毒副作用和耐药性的问题，其他治疗又存在技术不成熟和费用昂贵等问题。研究表明，早期就有规律地进行体力劳动或体育锻炼的人群，发生PD概率要低，而发病的年龄要高，并呈现出差异性〔1〕。确诊为PD后，对患者实施运动锻炼可以使其运动功能得以改善〔2〕，因此可以将运动可以作为一种既经济又有效的干预手段应用于PD患者，以达到预防病情发展，提高生活质量的目的。

1　PD的发病机制

PD基本病理特征是中脑黑质多巴胺(DA)能神经元变性脱失，DA递质分泌减少，黑质内残留的DA能神经元胞体内出现特征性的路易小体，引起整个基底神经节环路功能改变〔3〕，从而引起患者运动及认知等功能发生障碍。

目前PD确切发病机制尚不十分清楚，可能与氧化应激、线粒体功能障碍、细胞凋亡、环境及遗传等因素相关，是诸多因素相互作用的结果。氧化应激与线粒体功能障碍在DA能神经元变性中起到关键作用。细胞在自身正常代谢过程中可以产生氧自由基(ROS)，如羟基(OH-)、过氧化氢(H2O2)等，生物细胞的蛋白质、DNA和细胞膜的磷脂极易受到ROS的氧化，从而引起细胞功能障碍和代谢紊乱而死亡。PD患者自身抗氧化系统存在缺陷，对ROS清除能力下降，而黑质纹状体中的DA能神经元自身又为高氧环境，对氧化应激更为敏感〔4〕；再者，由于ROS的增加，容易对线粒体蛋白和DNA造成损伤，可能引起线粒体mtDNA的变异，降低线粒体氧化磷酸化功能，使线粒体呼吸链复合体Ⅰ的活性降低，使三磷酸腺苷(ATP)合成作用下降，造成DA能神经元因能量不足，导致DA能神经元变性和脱失,最后死亡。另外,由于氧化应激的作用，破坏线粒体膜的极性，改变通透性转换孔，导致通透性增加，使线粒体中存在的细胞色素C等促凋亡因子和凋亡诱导因子被释放，而进入细胞胞质结合半胱氨酸天冬酶(caspase)-9前体形成凋亡小体，促使神经元凋亡。

2　PD的运动干预机制

PD是因为黑质DA能神经元的进行性变性，从而导致DA分泌减少，造成乙酰胆碱(ACh)与DA的动态平衡被打破，使ACh相对较高，而表现出PD临床症状。但是目前临床的治疗措施不能阻止神经元的进一步变性，因此如何进行DA神经保护是治疗PD的关键。

运动干预可以提高PD小鼠脑线粒体的功能，减缓或降低由于氧化应激作用而导致的DA神经元凋亡，使黑质细胞数量增加〔5〕，启动中脑及纹状体自噬功能，使脑神经元中线粒体分裂水平上调，ATP合成加强，满足神经元对能量的需求，进而改善纹状体线粒体的呼吸功能，阻断DA神经元线粒体途径的凋亡，对抗DA神经元的凋亡，实现对神经元的保护作用〔6〕；运动诱导脑源性神经营养因子(BDNF)基因表达上调，促进BDNF的合成，抵抗DA能神经元的退化〔7〕；运动促进脑部胰岛素样生长因子(IGFs)水平的提升，使IGF-Ⅰ透过血脑屏障进入脑内，引起并增加神经元的自发冲动，延长冲动敏感性时程，促进新的神经细胞形成，使运动能力丧失进程减慢，使神经退行性病变进程减缓，进而增加神经的可塑性〔8〕。运动促进血钙含量增加，进而升高脑钙含量，从而启动了酪氨酸羟化酶 (TH)的活性，使黑质-纹状体中DA的合成增强；运动促进细胞内TH和DA受体的mRNA含量增加；是由于运动促进DA合成速度大于其分解速度。运动对PD影响的机制不是上述某一个单一机制的作用，是多种机制联合作用的结果。由于运动刺激的影响，可能使得机体氧化应激作用降低，诱导神经营养因子基因表达上调，促进新神经细胞的形成，增加神经可塑性，推动DA能神经元的保护作用，阻断或延迟DA能神经元的凋亡，从而使得黑质纹状体DA能神经元中DA合成增加，使DA与Ach趋于平衡，达到阻止或者延缓PD继续发生的目的。

3　PD运动干预方法

由于PD椎体外神经系统的退变性疾病，康复运动能够促进神经元轴突进行性再生，使树突形成新突触，建立新的神经连接，激活或形成新的神经通路，使PD运动障碍得以改善。通过康复训练，反复不断刺激神经的传出和传入，能够促进大脑皮层的功能恢复和神经纤维再生，使大脑对四肢的调控作用加强，同时促进机体血液循环，预防肌肉强直，使关节活动的灵活性增加。

3.1被动运动干预

3.1.1中医推拿按摩干预祖国医学认为，PD的发病原因在于肝、肾、脾的不足，导致气血双虚，以至于脉络瘀阻，使筋脉失去濡养，虚风内动，表现出震颤、强直、运动迟缓等症状。在对PD患者推拿按摩时，就要应用调肝补肾、补养脾胃、疏通经络、活血化瘀、平肝熄风的手法进行治疗。国内研究表明〔9〕，通过推拿按摩能够有效改善PD患者的运动能力及平衡功能。

3.1.2西方手法干预国外的手法治疗有很多种派系，无论从理论还是技术手法与中医推拿按摩有着本质的不同。主要是通过指压、正骨、关节松动、肌肉拉伸、姿势保持等方法治疗。文献研究表明〔10〕，亚历山大技术、Trager疗法、正骨疗法、指压疗法等对PD均有疗效。

通过比较中医推拿按摩与国外手法干预可知，两者治疗的理念不同，中医推拿按摩是从病因出发，运用特有的手法通过在外刺激经络穴位，在内调理脏腑功能的作用，内外兼治，使PD患者症状缓解。国外手法干预更注重对PD患者外在肌肉与姿势的调整，通过手法使肌肉僵直缓解，姿势纠正。两者都是通过手法，使PD患者进行被动运动，以达到治疗的目的。但是，被动运动干预需要专业操作人员实施手法，离开专业人员的操作，无法进行运动干预。

3.2主动运动干预

3.2.1脊柱训练在PD患者脊柱没有强直之前，积极主动地进行脊柱运动训练是预防脊柱强直的有效手段。主要以颈、腰部位的主动拉伸、前后屈伸、左右侧方向屈伸及回旋等运动进行训练〔11〕。PD患者在患病初期普遍存在颈部肌肉强直，进而会引起肩部与脊柱两侧肌肉的强直，通过患者积极主动的脊柱运动干预刺激，可以增加脊柱的灵活性，促进肌肉拉伸与放松，增强神经对肌肉的控制能力，对缓解PD患者颈肩躯干强直具有积极意义。

3.2.2四肢关节训练采取徒手或利用器械等,对四肢各个关节进行牵拉、旋转等运动，使关节在最大范围内进行运动，以维持或增加PD患者关节的活动范围，预防PD患者关节挛缩、僵硬。如肩关节可以做:绕环、前区、后伸、外展、内收、外旋、内旋等动作。PD患者主动对四肢关节进行牵拉、旋转等可以松缓僵硬的关节，增大各个关节的活动范围，使受限的关节慢慢恢复灵活性，并且提高神经对各关节的控制能力，延缓关节的强直，有利于提高患者的生活质量。

3.2.3呼吸训练PD后期呼吸功能逐渐减退，呼吸衰竭也是导致PD患者死亡的重要因素〔12〕。呼吸训练包括胸式呼吸和腹式呼吸。通过多次长时间有意识地深呼吸，能够提升膈肌升降程度，扩大胸腔扩展度，提高呼吸肌力量，增大肺活量，提高PD患者呼吸功能。由于强直不仅仅发生在PD患者的躯干和四肢的肌肉，PD患者的上气道肌肉组织也会发生肌张力增高和运动失调，从而影响呼吸，呼吸节律和频率发生紊乱，影响患者生命安全。因此，自主性呼吸运动训练是患者有意识地积极主动进行呼吸功能的运动锻炼，可以使控制呼吸的神经与肌肉同时进行的协调性运动，对调节PD患者自主神经，预防呼吸功能紊乱有积极影响。

3.2.4力量训练肌肉力量是人体运动的重要素质之一，是一切活动的基础。肌强直、肌无力是导致PD患者运动迟缓的重要因素，近心端肌群较远心端肌群更易疲劳。进行肌肉力量训练主要是进行中心区域大肌群的力量训练，通过进行循序渐进的抗阻训练，能够改善患者肌力、肌肉容积和肌肉的灵活性〔13〕。近年来，核心力量运动练习正逐渐引入到康复运动中〔14〕，核心力量运动是人体核心部位的肌肉和韧带在神经的支配下进行收缩而产生力量的运动，起到稳定核心部位，控制运动中心，传导上下肢力量的作用〔15〕。PD患者存在下肢肌张力大，肌肉力量分布存在异常，对髋关节的控制也存在能力较低的问题，出现步态不稳、平衡能力差的症状，力量降低是其中一个重要的原因，通过悬吊、巴士球及叩击等运动使患者的主动肌和拮抗肌收缩与舒张协调进行，以消除肌肉张力，增强核心力量，稳定行进中的身体平衡。

3.2.5平衡训练平衡能力对于PD患者预防跌倒具有重要意义。通过双脚站立位的重心前后左右移动运动，逐渐过渡到单脚站立位的上下重心移动，可以提高患者下肢力量，增强稳定性，通过施加外力破坏已有的平衡，使患者自己调整身体恢复平衡〔16〕，以提高神经肌肉协调与空间平衡感。因此,加强PD患者的平衡训练，能够增强患者本体感觉，增加下肢和中心区肌肉力量，提高协调性，有利于PD患者生活质量的提高。

3.2.6步态训练运动对PD患者的步态具有积极的影响作用〔17〕。在做步态运动干预时，患者要注意目光前视、身体正直、起步协调、落步平稳、上下肢协同一致。研究表明，陆地行走运动和水中行走运动都有助于提高PD患者的步态，两者在步长、步速、最大跨度、步行节奏、单腿支撑时间和双腿支撑时间等方面不显示出差异性〔18〕。由此可知，通过有目的的步态训练可以纠正PD患者在起步困难、步幅小、步频快、转身慢等步态异常方面存在的问题。步态训练是一项简单实用的恢复PD患者步态的运动干预手段。

3.2.7姿势训练由于PD患者存在肌强直，造成在颈背方面表现出特有的屈曲前倾姿势和姿势改变时不能及时改变与修正。通过姿势矫正和稳定性训练〔19〕，可以使其重塑颈背的力学特征，是躯干保持正直，诱发出起步、迈步等姿势正确的反映，有利于改善患者身体平衡、步态稳定和姿势矫正。对PD患者进行探戈和华尔兹干预后，探戈干预的患者在姿势和平衡能力方面明显得到改善〔20〕，这可能与患者不但需要与合作伙伴密切配合，更加需要努力保持运动中的姿势和协调相关。由此提示，对PD患者的运动干预，不仅仅是PD患者自己积极主动完成动作内容，而且保持良好姿势的训练在干预过程中也起到相当重要的作用。

3.2.8减重步行训练(BWSTT)BWSTT最早用于脊髓损伤和脑卒中患者的步行功能恢复训练中，之后发现，对PD患者使用BWSTT进行训练，也能有效改善其活动能力。Miyai等〔21〕研究表明，BWSTT不但能改善PD患者的运动能力，而且能持久性改善PD患者的步态，特别是对短小步态的患者，改善更为明显。由于减重步行运动是在减轻患者自身重力下的运动，运动时患者克服自身的重力降低，更有利于患者步幅的增大，提高神经对下肢肌肉调控能力和上下肢在运动中的协调能力。

3.2.9放松训练肌肉强直与静止性震颤是PD患者最为明显的特征，如何使肌张力较大的肌肉放松，增强神经对肌肉的控制能力，也是临床中亟待解决的问题。放松运动是通过精神暗示,使患者思想集中，呼吸均匀，肌肉达到充分的放松，是调节神经-肌肉的运动方法。其中的运动可选择轻柔缓慢、舒心的运动方式或姿势，精神暗示可以是患者自我进行暗示，也可以通过外界的人、录音等方式进行暗示。放松运动有主动放松和被动放松两种方式，一般采用主动放松更有利于机体恢复〔22〕。通过放松训练，PD患者大脑皮层显示出异常的放电活动，这可能是放松训练强化了运动感觉系统的功能，对运动皮质系统起到重塑作用，有利于PD的治疗。

3.2.10自主训练人的日常生活离不开运动，这种运动是肌肉通过中枢神经的调控进行收缩而产生力来完成的。经常主动运动更有利于改善神经对肌肉的控制能力和协调能力，改善肌肉结构、形态等，并提高肌肉力量〔23〕。由于PD患者存在自主神经所主管的基础活动减少和对外界刺激后的反应时间延长，从而表现行为异常和自主神经障碍。通过对PD患者设计针对性的运动处方，促使患者按照运动处方进行自主运动，从而刺激患者的自主神经，提高自主神经对基础活动的控制，使PD患者步行能力得以改善、步长增大、步速加快〔24〕。

3.2.11作业活动作业运动疗法作为与PD患者日常生活能力息息相关的运动疗法，在实施的过程中能激发患者兴趣，提高生活质量，并能够帮助患者获得自身最大限度的独立生活能力。在临床中，根据患者发病不同阶段的具体情况，采取单一或综合的作业技术，以增进患者神经发育，使感觉神经中枢皮层从组定位，促进肌张力正常化〔25〕。作业疗法的内容多为日常生活中基本生活技能，如穿衣、穿袜、梳头、写字、饮食、如厕等。在实施作业运动时注重平衡、协调和关节活动的练习，纠正患者在姿势、步态和平衡等方面存在的问题〔26〕。

3.2.12气功气功作为中国传统的运动疗法以动作为导引，对机体进行调身、调息和调心能够提高人体的肌肉力量和神经肌肉的协调功能〔27〕。有研究表明〔28〕,气功疗法能够改善PD患者的运动障碍。特别是我国现在推广的一些新编气功,如五禽戏、八段锦等，有单腿直立、马步、拉伸、抓握等动作，这些动作与调息、调心结合一起，能够使上下肢肌肉得到锻炼，又使神经与肌肉的协调得到发展，对降低PD患者的肌张力，促进神经恢复，改善运动能力具有积极意义。

3.2.13太极拳太极拳在提高老年人的肌肉力量、平衡能力、身体功能和预防跌倒等方面具有积极的作用〔29〕。朱毅等〔30〕比较太极拳和步行两种运动方式,分别对PD患者在药物的基础上进行4 w运动干预，干预的方式是采用国家推广的二十四式简化太极拳，2次/d，30～40 min/次，强度控制在患者靶心率范围之内。步行组采用平路步行锻炼，速度保持在40～60步/min,2次/d,40 min/次，保持靶心率10 min，运动随适应性而逐渐增加时间。试验前后分别采用统一PD评定量表(UPDRSⅢ运动检查)和Berg平衡量表进行评定。结果表明练习太极拳能加强PD患者对运动的控制，有效缓解症状、改善平衡能力。

国外研究者利用太极拳对早期PD患者进行个案研究〔31〕，患者在服用药物的基础上进行1次/w，60 min/次，5～6次/w，共计8 w的太极拳运动干预，在试验开始和结束分别对患者进行Timd UP和GO和功能测试，结果表明，太极拳是一项经济、有效的干预方式，能够帮助早期PD患者保持或提高平衡能力，增强信心。另一项研究〔32〕,通过对PD 患者的平衡能力、步态和移动能力进行研究，在对PD患者进行为期10～13 w的太极拳干预后，表明太极拳能提高PD患者的生活质量，并且表明对于严重的PD患者来说，太极拳也是一种适宜的、有效的运动方式。最新研究表明〔33〕，选取利用Hoehn-Yahr分级表进行病情分级评定在1～4级的195例PD患者，进行随机分组(太极拳组，抗阻训练组和拉伸训练组)，进行60 min/次，2次/w,共计24 w的运动干预。结果显示，太极拳训练在最大步行、方向控制、跨步长度和功能性前伸等方面效果优于抗阻训练和拉伸训练，表明通过太极拳训练，能够降低PD早期和中期患者关于平衡方面的损伤，同时能够提高其对预防跌倒的能力。

近年来利用太极拳作为运动干预的手段对PD患者实施干预逐渐成为国内外研究的热点〔34,35〕，其中的原因可能是太极拳经过上百年的实践流传，积累了丰富的习练经验，有一整套严格有序的训练方法，一套太极拳包括脊柱训练、步态训练、放松训练、平衡训练、阻抗训练、呼吸训练、姿势训练、柔韧训练、神经肌肉训练和精神训练等。而PD患者临床症状主要表现的经典“四主症”：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势调整障碍均在太极拳运动的训练调整之中。太极拳既是肢体的运动，又是心理的运动调节，尤其是太极拳讲究身体的中正稳固，重心的左右、前后转换，身心合一，在身体肌肉与神经都能够得到锻炼的同时，更调节心理，使PD患者不仅在身体上而且在心理方面提高了生活质量。

综上，运动作为PD干预的安全有效的手段，在PD的预防、临床和康复中有着积极的意义。对PD患者应采取多种运动方式有机、科学组合的综合干预形式，以达到最佳的干预效果。同时，在运动干预的同时也要注重对PD患者心理的正影响，使PD患者生活质量在身、心两方面都得以提高。由于运动方式存在着多样性，各种运动方式对患者干预的侧重点不尽相同，因此干预的效果也不尽相同。在鉴于PD患者多为中老年人，行动存在一定的障碍，因此，选择什么样的运动方式更有利、更适合对PD患者进行运动干预；对PD患者进行运动干预时，运动的强度如何制定与控制；对PD患者定制什么样的运动频率最为有效；这些问题将会是今后对PD患者进行运动干预研究的重点与方向。

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〔2015-02-27修回〕

(编辑王一涵)

何玉秀(1965-)，女，博士，博士生导师，教授，主要从事运动健身与运动康复疗法研究。

黄豪(1969-)，男，博士，副教授，主要从事老年运动健身与运动康复疗法研究。

R455

A

1005-9202(2016)15-3861-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.117

1南阳师范学院体育学院