失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价*

任志洪 谢 菲 余香莲 苏文亮 陈丽君 赵陵波

(1福州大学人文社会科学学院,福州 350108)(2青少年网络心理与行为教育部重点实验室,湖北省人的发展与心理健康重点实验室,武汉 430079)(3中国科学院心理健康重点实验室,北京 100101)(4福建师范大学海外教育学院,福州 350108)(5Department of Psychosis Studies;Institute of Psychiatry,Psychology&Neuroscience(IoPPN);King's College London,UK)

1 研究背景

失眠可定义为对睡眠时间或睡眠质量不满意且影响了白天功能的一种主观体验(Savard,Savard,Simard,&Ivers,2005),主要表现为入睡困难、失眠维持困难或睡眠质量不佳(Morin,2003)。据相关报道,失眠的流行率大约在6%～33%之间(Ohayon,2002)。长期失眠给失眠者带来明显的痛苦,也影响着失眠者的身心健康(Walsh,2004)。

心理治疗是失眠患者除了传统药物治疗之外的另一个可取选择。一直以来,失眠的治疗以药物为主,药物治疗能快速起效,但是长期效果并不理想,且药物耐受性、依赖性以及副作用也不容忽视(Mitchell,Gehrman,Perlis,&Umscheid,2012)。目前也有一些非药物的失眠治疗方式,比如包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术的综合性失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CBTI)(van Straten&Cuijpers,2009)。CBTI着眼于良好睡眠习惯的养成以及不良睡眠相关认知的调整(Montgomery&Dennis,2004),短期效果能够达到与药物同等的疗效(Mitchell et al.,2012),长期疗效则优于药物(Riemann&Perlis,2009)。近年来几项元分析也支持了CBTI对于不同类型失眠,包括原发性失眠(Okajima,Komada,&Inoue,2011)与共病性失眠(Geiger-Brown et al.,2014);不同年龄段失眠者,包括中年与老年(Irwin,Cole,&Nicassio,2006)、儿童与青少年(Meltzer&Mindell,2014)都具有较好的疗效。由此来看,CBTI不失为药物治疗之外的另一种可选疗法。然而,也应该注意到,CBTI在实践中也存在一些困境,比如其治疗昂贵、治疗师缺乏等问题,使得这项疗法一直难以大范围推广(van Straten&Cuijpers,2009)。

近些年,有人尝试借助书籍(Jernelöv et al.,2012)、计算机(van Straten et al.,2013)和迷你掌上设备(Riley,Mihm,Behar,&Morin,2010)等载体来传递CBTI,帮助失眠患者自助治疗,取得了一定的效果。较早的自助式CBTI疗效元分析(van Straten&Cuijpers,2009)发现,这一疗法对失眠有小到中等的疗效,然而作者也承认由于样本量较小以及发表偏倚等问题,效果可能被高估了。最近,有研究者(Ho et al.,2015)纳入更新的研究,发现自助式CBTI对失眠有小到大的疗效,且研究不存在发表偏倚。前人的研究对自助式CBTI的疗效进行了评估,为这一疗法的疗效提供了有力的支持,然而一些问题仍亟待进一步探究。

1.1 自助式CBTI的疗效

CBTI疗效的评价我们着重关注以下几个问题：其一是采用不同的评价指标,其效果是否不同？其二是疗效持续时长？其三是疗效的参照对比是什么？其四是除了失眠本身疗效外,对失眠相关联的其他心理症状是否有改善？

(1)疗效评估采用单一指标、合并指标或多指标？

目前,绝大多数研究都通过各项睡眠参数对睡眠进行评估,睡眠参数可以反映出睡眠过程中不同方面的特点。

睡眠参数(Morin,2003)通常包括有：入睡潜伏期(sleep onset latency,SOL,指从上床到入睡的时间)、入睡后醒来时长(wake after sleep onset,WASO)、睡眠总时间(total sleep time,TST)、在床总时间(time in bed,TIB)、自我评分的睡眠质量(sleep quality,SQ)以及睡眠效率(sleep efficiency,SE)等。其中,SOL过长可以作为入睡困难型失眠的指标,WASO过长可以反映存在睡眠维持困难,SQ反映出失眠者对睡眠的主观满意程度。TST=TIB−SOL−WASO,SE=[1−(SOL+WASO/TIB)]×100%。一些学者认为SE是主要的睡眠参数,因为它能反映出不同类型的失眠问题(Espie et al.,2012;Morin,2003),SE与SOL、WASO、TST、SQ都是最常得到记录的参数。

睡眠参数的记录主要通过两种途径,一种借助主观的睡眠日志对前一晚的睡眠进行回忆,另一种借助客观的睡眠记录仪来记录。虽然有学者认为主观的睡眠日志可能由于回忆偏差以及失眠者对失眠问题的夸大而存在一定偏差(Buysse,Ancoli-Israel,Edinger,Lichstein,&Morin,2006),但是也有研究表明睡眠日志获取的数据与睡眠记录仪获得的数据还是比较一致的(Morin,Kowatch,Barry,&Walton,1993)。此外,使用睡眠日志所需的成本远低于使用记录仪的成本,因而睡眠日志在睡眠研究中是应用最广的、可靠的睡眠参数记录方法。

当然,许多研究(Morin,2003)也借助标准化问卷对睡眠的总体情况进行评价,例如匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index,ISI)和睡眠损害指数量表(Sleep Impairment Index,SII)等。

采用不同的效果评估指标将导致其最终效果量存在着差异。van Straten,Cuijpers,Smit,Spermon和Verbeek(2009)采用合并指标,这种效果评估方法不利于厘清自助式CBTI具体对睡眠参数的哪一指标有效。而最近的一项研究,Ho等人(2015)采用了具体的睡眠参数,但仅针对睡眠效率一项指标。因此,有必要采用多指标睡眠参数,考察CBTI的疗效到底是对哪些睡眠参数起作用,效果量如何？

(2)自助式CBTI疗效能否长期维持？

心理治疗不仅关注短期效果,更应该关注其长期疗效。一些研究发现面对面CBTI的疗效能够维持到治疗结束后6个月或6个月以上(Mitchell et al.,2012;Riemann&Perlis,2009),疗效可长期维持是这项疗法相较于药物的一大优势。那么自助式的CBTI长期疗效又如何？van Straten等人(2009)的研究虽然报告了长期疗效,但使用的是治疗组前测与后测数据的对比。Ho等人(2015)虽然采用的是治疗组与对照组的对比,但并未报告3个月以上的疗效维持情况。因此有必要通过组间的对比,对这一疗法的短期及中长期疗效进行系统评估。

(3)自助式CBTI与其他失眠治疗的疗效有何差异？

虽然有一部分RCT将自助CBTI与其他失眠治疗进行对照(Currie,Clark,Hodgins,&El-Guebaly,2004;de Bruin,Oort,Bögels,&Meijer,2014;Rybarczyk,Lopez,Benson,Alsten,&Stepanski,2002),但目前只有1篇元分析(van Straten&Cuijpers,2009)将自助CBTI对照面对面CBTI的结果进行了整合考察。那么自助CBTI与药物治疗(王继辉,温盛霖,甘照宇,吴小立,2013)、远程治疗(Holmqvist,Vincent,&Walsh,2014)等其他疗法又有何差异？对这个问题的深入研究将有助于将来失眠治疗中对不同治疗方法的优化选择。

(4)自助式CBTI是否也有助于失眠相关负性情绪的改善？

抑郁和焦虑是与失眠密切相关的负性情绪,有研究表明这两种情绪与失眠之间存在着双向关联(Alvaro,Roberts,&Harris,2013)。该研究认为对失眠的治疗或许有助于防止个体抑郁、焦虑障碍的出现或者症状的加重,而van Straten等人(2009)则认为最佳的失眠治疗应该对抑郁焦虑症状的改善也有效果。国外一篇元分析研究就面对面CBTI对共病的焦虑的疗效进行了评估(Belleville,Cousineau,Levrier,&St-Pierre-Delorme,2011),结果表明面对面CBTI对焦虑的改善有中等的效果(g=0.406)。自助CBTI对焦虑是否也有同等程度的效果,对抑郁的改善效果又如何呢？

1.2 自助式CBTI疗效的影响因素

已有的自助CBTI疗效元分析(Ho et al.,2015;van Straten&Cuijpers,2009)中有部分指标存在较高的异质性,这提示研究的效果大小不一,可能有一些因素影响着疗效的大小。

提供支持是否影响疗效？van Straten等人(2009)研究发现提供支持并不能显著提升疗效,而Ho等人(2015)却发现电话支持下的研究疗效更好。除了电话支持,一些研究也采用在线支持,例如电子邮件反馈(Espie et al.,2012)或在线交流(de Bruin et al.,2014),在线支持与电话支持相比效果如何？采用不同类型的支持又是否真的有助于疗效的提升？

共病是否影响疗效？在现实中,失眠者常存在其他共病。从一些随机对照组的研究结果来看,自助式CBTI对原发性失眠的疗效更好(van Straten et al.,2013),而对共病失眠的疗效较低(Vincent&Lewycky,2009)。Ho 等(2015)的元分析并未就共病的影响进行探究,van Straten等人(2009)的结果则显示原发性失眠与共病性失眠间效果量并无显著差异。然而van Straten等人(2009)的亚组分析中共病性失眠的研究数量较少,且仅考虑了精神共病的影响,未涉及癌症(Ritterband et al.,2012)、慢性躯体疾病(Rybarczyk et al.,2002)等躯体状况。因此,共病对自助式CBTI疗效的影响值得进一步探讨。

不同年龄群体是否影响疗效？此外,有研究发现在面对面CBTI中,年龄对疗效有一定影响(Irwin et al.,2006),而自助式CBTI中年龄是否也有类似影响,前人暂未从整体上考察过这个问题。

不同的传播载体是否影响疗效？就治疗形式来看,自助治疗的形式主要包括在线方案、纯纸质材料以及附加音像制品的纸质材料。近些年来,越来越多的自助CBTI通过互联网来实现。依托互联网的CBTI能够让使用者方便地同时接收到文字、图片、音频以及视频等不同信息,这对治疗内容的学习和练习(尤其是放松技术)有着重要意义,并且在线方案与非在线方案相比有着更高的交互性,也能提供更及时的反馈(Ho et al.,2015),而这些优势是否有助于疗效的提升呢？

1.3 疗效评估结果的可靠程度如何？

在当前提倡循证心理治疗(evidence-based psychotherapy)的背景下,除了评估CBTI的疗效之外,我们仍需关注到其所得研究证据的质量。循证心理治疗逻辑就是,针对某一具体的心理障碍,寻找所有的相关研究证据,对证据进行评价,得出最佳的治疗证据(杨文登,叶浩生,2010)。APA承认多种来源的研究证据,除了临床观察证据外,随机对照试验以及元分析等得来的结论均可作为临床证据使用(杨文登,2012)。但这些证据的可靠程度并不尽相同,即便同样采用随机对照试验,也存在着效力(efficacy)上的差异。对证据质量进行分级是循证心理治疗典型的特点之一。证据的质量是临床决策的重要依据,而目前的自助式CBTI的研究尚未对证据质量进行评价。因此,本研究对自助式CBTI的研究结果的质量进行系统评价,从而明确其可靠程度,这有助于其将来的临床应用和推广。

综上,我们认为有必要对失眠的自助式CBTI进行元分析,在前人的基础上评估自助式CBTI对各项具体睡眠参数的短期治疗效果、长期效果以及对抑郁、焦虑的改善程度;进一步探究可能影响疗效的因素,并对比自助式CBTI与其他失眠治疗的疗效差异;对证据质量进行评价,为失眠的自助式CBTI的实践应用和进一步研究提供参考。

2 研究方法

2.1 文献检索与纳入

文献检索：通过Web of Science、PubMed、Science Direct、Taylor&Francis、Proquest和 CNKI数据库检索已发表文献。检索关键词分解为三个方面：①治疗的问题：失眠、睡眠障碍、insomnia、sleep disorders、sleep problems、sleep disturbances、sleep difficulties、sleep initiation,maintenance disorder or dyssomnia;②治疗取向：认知、认知行为、行为、CBT、cognitive、behavioral、cognitive behavioral、psychological、psychotherapy;③治疗形式：自助、网络化、在线、self help、self-care、self instruct*、computerized、computer、internet、online、web、book、mail、video、written;此外再加上治疗词汇：treatment、therapy、intervention。检索的时间范围为截至2015年5月。

文献纳入标准为：①研究对象：研究对象为失眠者。失眠可定义为符合某一失眠障碍诊断标准或存在至少一种失眠症状或主观上对睡眠感到不满意;失眠者的失眠严重程度以及失眠的类型(原发性失眠或共病其他躯体/精神障碍)不限,被试的年龄、性别、招募来源也不限。②干预措施：干预措施应为自助式的认知行为治疗。③研究设计：研究类型应为随机对照实验(Randomized Controlled Trials;RCT)。对照组的类别不限。④结果指标：研究关注的主要指标为5项睡眠参数,包括睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、入睡后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)、睡眠质量(SQ)和标准化问卷评定的整体失眠情况。参照前人做法(Ho et al.,2015),研究也将标准化问卷评定的整体睡眠情况作为二级指标。文献应至少报告上述睡眠指标中的一种。入组的文献语言为中文或英文。

2.2 偏倚风险评价

研究采用Cochrane协作网的偏倚风险评价工具(刘鸣,吴红梅,卫茂玲,2011),用于评价纳入研究的偏倚风险。评价包括6个方面：随机分配方法(选择偏倚)、分配方案隐藏(选择偏倚)、盲法(实施偏倚)、结果数据完整性(失访偏倚)、报告完整性(报告偏倚)以及其他偏倚。盲法包括对被试、治疗师和评估人员三方设盲,但由于本研究针对的是自助式治疗且结果指标由被试自评,因此对于“设盲”这一项我们仅考虑对被试设盲。对于每一项条目,评价者做出是(低偏倚风险)、否(高偏倚风险)和不清楚(未报告相关信息或偏倚情况难以确定)的判断。

2.3 数据分析

本研究使用Cochrane协作网的Review Manager 5.3软件进行元分析。效果量用标准化均数差(Hedges’g)表示,0.5的效果量表示实验组的平均值比对照组的均值高出半个标准差。0.8为大效果量,0.5为中等效果量,0.2为小效果量(van Straten&Cuijpers,2009)。

每一项原始研究的效果量由软件自动计算。在进行合并效果量计算之前需要先对纳入分析的研究进行异质性检验(也称同质性检验),即检验多个研究间是否存在统计学上的差异。异质性通过Q统计量和I2统计量来检验。Q检验用于识别异质性的存在与否,当Q检验的结果为p≤0.1时,可以认为研究间存在异质性;反之则为同质。I2统计量用于衡量异质性的大小,I2越大提示异质性越高,以25%、50%和75%将异质性程度分为低、中、高(van Straten&Cuijpers,2009)。

如果异质性检验提示各研究同质,选用固定效应模型计算合并效应值;如果异质性检验提示各研究是异质的,选用随机效应模型对各研究的效应值进行合并(Borenstein,Hedges,Higgins,&Rothstein,2009;刘鸣等,2011)。对于多试验组或者对同一指标采用了不同测量的研究,我们同时纳入不同组以及不同测量的数据。

亚组分析和元回归分析用于探究疗效影响因素。本研究根据支持的形式、自助治疗的载体、年龄段以及是否排除共病4个分类变量分出4组亚组,检验亚组间的疗效是否存在着统计学上的差异,并且通过元回归分析探究发表年份、抑郁以及焦虑的好转程度是否影响着失眠的改善程度。

2.4 证据质量评价

循证心理治疗认为需要对实践研究的证据优劣进行等级评价,以区分证据的可靠性(Guyatt et al.,2011)。本研究使用GRADE(the grading of recommendations assessment,developmentand evaluation;证据推荐分级的评估、指导与评价)系统对研究结果的质量进行评价。GRADE系统科学合理、过程透明、适用性强,这项标准目前已得到了包括WHO和Cochrane协作网在内的60多个国际组织、协会的采纳(张天嵩,钟文昭,李博,2014)。按照GRADE工作组的定义,证据质量指的是能够确信疗效评估的正确性的程度。GRADE质量评价工具基于偏倚风险、不一致性、间接性、精确性、发表偏倚、大效果量、潜在混杂因素可能降低疗效和剂量效应关系8项因素对证据质量进行评价。依据评价的结果,证据质量分为4级(Guyatt et al.,2011)：①高质量：非常确信真实的效应值接近效应估计值;②中等质量：对效应估计值有中等程度的信心,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者不相同的可能性;③低质量：对估计值的确信程度有限,真实值可能与估计值较大差异;④极低质量：对效应估计值几乎没有信心,真实值很可能与估计值极大差异。

3 结果

3.1 纳入研究文献描述

本研究共纳入35篇文献(33项研究),其中有2篇是针对先前RCT的二次数据分析。文献的筛选流程及排除原因见图1。

图1 文献筛选流程

在纳入的研究中11项研究采用多对照组。除了2篇中国的研究(Ho,Chung,Yeung,Ng,&Cheng,2014;王继辉等,2013)以及1篇日本的研究(Suzuki et al.,2008),其余的研究都在西方国家进行。大部分研究的被试平均年龄小于55岁的成年人(N=25),7篇研究被试平均年龄在55岁以上,仅有1篇研究针对的是青少年(de Bruin et al.,2014)。16篇研究排除了存在躯体或精神共病,或者有严重躯体或精神症状的患者,另外13篇研究允许存在共病的失眠者入组,4篇未对共病情况作出明确说明。大部分研究的治疗长度都为6模块或6周,但是也有1篇研究的治疗长度为2周(Suzuki et al.,2008)。大约一半的研究(N=15)使用等待对照组,2篇研究使用常规治疗作为对照(Fowler,2009;Morgan,Gregory,Tomeny,David,&Gascoigne,2012),1篇研究使用安慰剂组以及常规治疗作为对照(Espie et al.,2012);此外也有一些研究将自助组与其他失眠治疗进行对照,包括最小化治疗(minimal treatment,指不包括刺激控制与睡眠限制两项CBTI核心成分的治疗)(Bjorvatn,Fiske,&Pallesen,2011;Riley et al.,2010)、电话治疗(Arnedt et al.,2013)、远程小组治疗(Holmqvist et al.,2014)、面对面CBTI以及药物治疗(王继辉等,2013)。采用在线自助治疗的有12项研究;另外有22篇研究采用非在线治疗,其中1篇使用掌上设备进行治疗(Riley et al.,2010),2篇使用药物联合自助手册进行治疗(Belleville,Guay,Guay,&Morin,2007;Katofsky et al.,2012)。不同研究间的主要治疗技术大致相同,包括行为训练(睡眠限制和刺激控制)、心理教育(失眠教育和睡眠卫生)、认知调节以及放松。大部分的自助治疗增加了支持的部分,其中10项使用在线支持(例如邮件以及治疗程序中的交流功能),13篇使用电话支持,1篇面对面支持(与全科医师)(Katofsky et al.,2012),1篇仅报告被试可向研究人员提问但未说明具体方式(Riley et al.,2010);另外,有10篇(其中5篇为多对照组试验)研究未使用支持。19篇研究除了睡眠指标外,也报告了抑郁或焦虑的结果。具体研究特征见表1。

3.2 偏倚风险评价结果

总体偏倚风险如图2所示,具体的偏倚情况和偏倚来源见表2。从偏倚风险评价结果来看,最明显的偏倚来自“设盲”。除了1篇研究使用意向放松治疗作为安慰剂对照,其余的研究均无法采取盲法,因而可能存在较高风险的实施偏倚。在分配随机性上,5项研究存在高偏倚风险(分配过程不完全随机),9篇偏倚风险不清楚(未具体报告);在分配隐蔽性上,1项研究存在高偏倚风险,11篇研究存在未知偏倚;在结果数据完整性上,9篇研究存在高偏倚风险。所有纳入的研究都不存在报告偏倚。

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图2 总体偏倚风险

表2 偏倚风险评价表

按照各项目上的偏倚风险情况,将研究划分为：①高偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目大于等于2;②中等偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目等于1,且同时存在至少1项未知偏倚;③低偏倚风险研究：存在高偏倚风险的项目小于等于1,且不存在其他未知偏倚。

3.3 自助式CBTI的疗效

受到研究数量的限制,最终纳入自助CBTI疗效计算的睡眠指标包括睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、睡眠后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)、睡眠质量(SQ)五项睡眠参数以及标准化睡眠问卷评定的整体睡眠情况(包括PSQI,ISI,SLEEP-50,SII,HSDQ-I)。自助CBTI的疗效通过自助CBTI组与等待组、安慰剂组以及常规治疗组的比较来计算。根据异质性检验的结果(Q与I2),SQ、抑郁和焦虑三项结果指标不存在明显异质性,通过固定效应模型进行效果量合并,其余指标通过随机效应模型来合并,计算结果如表3所示。

表3 自助式CBTI对失眠的疗效

就治疗后测短期效果而言,自助CBTI组对每项睡眠参数都有显著的疗效(SE:g=0.66,SOL:g=−0.52,WASO:g=−0.47,TST:g=0.20,SQ:g=0.34);自助CBTI组问卷评定的整体睡眠情况在治疗后也有明显的改善(g=−0.81)。中长期效果上,对 SE(g=0.41)、SOL(g=−0.44)、WASO(g=−0.54)和整体睡眠情况(g=−0.41)的治疗效果在3个月内仍能够维持;对SE(g=0.68)、SOL(g=−0.64)和WASO(g=−0.29)的效果在3个月以上的随访中仍然保持。

与对照组相比,自助CBTI组的抑郁(g=−0.32)以及焦虑水平(g=−0.33)在治疗结束后都有所下降,在小于3个月的随访中抑郁和焦虑的效果量分别为−0.07和−0.16,3个月及以上的随访中效果量为−0.21、−0.15。

此外,从表3可以看出各项睡眠指标效果量存在明显的异质性,这提示不同研究之间效果存在差异,因此我们后面进一步通过亚组分析考察共病情况、被试年龄、治疗形式和支持形式是否影响疗效。

图3 自助CBTI后测疗效漏斗图分析结果

我们通过漏斗图对自助CBTI在各项指标后测效果进行发表偏倚检验,结果见图3,除了SOL、SQ和问卷结果以外,其余指标的漏斗图总体呈对称,提示存在明显发表偏倚的可能性较小。

3.4 自助CBTI的亚组分析

由于SQ的结果不存在显著的异质性,因此自助CBTI疗效的亚组分析只针对SE、SOL、WASO和TST四项指标的治疗后测效果。亚组包括：①是否允许研究对象存在躯体或精神共病(是vs否);②自助治疗的形式(在线治疗vs非在线治疗);③支持的形式(在线支持、非在线支持、无支持),其中非在线支持包括电话支持与面对面支持;④年龄段(<55 vs≥55)。由于几乎没有研究将被试年龄限制在55岁以下,因此我们参考前人(Irwin et al.,2006)的做法,将 ≥55定义为所有被试的年龄大于等于55,将 <55定义为平均年龄小于55。有一篇研究(Ritterband et al.,2012)全体被试的平均年龄超过55,但治疗组的被试平均年龄小于55,因而划归到“<55”的亚组。

3.4.1 睡眠效率(SE)亚组分析

从表4的结果可以看出：自助CBTI对不存在共病的失眠者的效果量(g=0.86)显著大于存在共病的失眠者(g=0.41);使用不同形式支持的亚组之间存在着显著的疗效差异(p<0.001),使用非在线支持的研究效果量最大(g=0.94),其次是在线支持(g=0.69),无支持的研究效果量最小(g=0.13)。虽然在线与非在线支持之间并不存在疗效的显著差异(p=0.35),但有支持(包括在线和非在线支持)的效果量都显著高于无支持。

表4 睡眠效率(SE)亚组分析结果

此外,<55岁和≥55岁失眠者的效果量不存在显著差异(p=0.55);在线治疗的疗效(g=0.62)与非在线自助治疗的疗效(g=0.70)差异也不显著。

3.4.2 入睡潜伏期(SOL)亚组分析

从表5的结果看出：亚组之间都不存在疗效的显著差异。

3.4.3 入睡后醒来时长(WASO)亚组分析

从表6可以看出,就WASO而言：与存在共病的失眠者(g=−0.28)相比,自助CBTI对不存在共病的失眠者(g=−0.58)疗效更好(p=0.02)。在被试年龄、治疗形式和支持形式亚组间差异不显著。

3.4.4 睡眠总时间(TST)亚组分析

从表7可以看出有共病情况和支持形式对TST的效果有显著影响。不存在共病的失眠者的睡眠总时间在治疗后有所增加(g=0.35),而存在共病的失眠者(g=−0.04)睡眠总时间则有所减少。年龄≥55的和使用在线治疗的亚组效果量相对更大,但差异不显著。采用不同形式支持的3个亚组之间睡眠总时间存在显著差异,具体来说：在线支持组的效果量(g=0.31)显著大于无支持组(g=−0.03);在线支持组的效果量(g=0.31)略大于非在线支持(g=0.25),但差异不显著;非在线支持与无支持组之间不存在显著差异。

3.5 自助CBTI与其他失眠治疗的疗效差异

通过将自助CBTI与其他失眠治疗进行对照,比较自助CBTI与其他有效失眠治疗的疗效差异(见表8)。参照前人研究中对效果量的比较标准(Cuijpers,Donker,van Straten,Li,&Andersson,2010),我们将效果量<0.3定义为“两种治疗有同等疗效”。从后测结果的对照可以看出,自助CBTI与其他失眠治疗(总体)在各项失眠指标上效果可视为同等。

表5 入睡潜伏期(SOL)亚组分析结果

表7 睡眠总时间(TST)亚组分析结果

表8 自助CBTI与其他失眠治疗的疗效对比结果

进一步将其他失眠治疗分为面对面CBTI(n=5,包括个别治疗和团体治疗)、远程治疗(n=2,包括远程小组和电话治疗)和其他治疗(n=3,包括最小化治疗和药物治疗),结果发现(见表8)：自助CBTI与面对面CBTI在各项指标上效果量都小于0.3且都不存在显著的差异,因此认为两种治疗有同等疗效。在 SE(g=−0.48)、SOL(g=0.30)、WASO(g=0.53)和问卷评定的整体睡眠情况上(g=0.39)),远程治疗的疗效优于自助。自助CBTI与其他治疗相比在所有指标的疗效上都有更好的效果(g：SE=1.11,SOL=−0.57,WASO=−1.13,TST=0.30,问卷=−0.65)。

3.6 证据质量评价

根据GRADE推荐的评价数量(≤7项指标),我们对睡眠效率(SE)、入睡潜伏期(SOL)、入睡后醒来时长(WASO)、睡眠总时间(TST)和睡眠质量(SQ)等5项睡眠参数以及抑郁和焦虑两项情绪指标(均为后测疗效)进行了证据质量评价,结果见表9。

SE、WASO、TST三项睡眠指标和抑郁、焦虑两项情绪指标的等级为中等质量,即“对效应估计值有中等程度的信心,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者不相同的可能性;”。由于仅有一项研究使用了盲法(Espie et al.,2012),并且有少数几项研究存在随机分配或数据完整性方面可能存在偏倚,我们依据GRADE降级因素中“偏倚风险”的标准对每项指标的证据质量都降一级。此外,虽然SE存在明显的异质性,按照“一致性”标准应当再降一级,但我们也发现低偏倚风险的研究效果量(g=0.94;CI:0.55,1.33)高于中等和高偏倚风险的研究(g=0.47;CI:0.25,0.69),并且偏倚风险最小的研究(N=164)效果量为1.07(CI:0.72,1.41),按照GRADE升级因素中“大效果量”的标准,我们将证据升高一级,因此SE的最终证据质量为中等。

表9 GRADE证据质量评价表

SOL和SQ的分级为低质量,即“对估计值的确信程度有限,真实值可能与估计值较大差异”。降级的依据为：①偏倚风险：缺少盲法且少数研究可能存在其他偏倚;②发表偏倚：漏斗图明显不对称。

4 讨论

本项元分析基于随机对照试验,评估失眠的自助式认知行为治疗的疗效、探究疗效潜在的调节因素并对证据质量进行了评价。

4.1 自助式CBTI疗效

研究发现自助式CBTI在治疗结束时对SE、SOL、WASO、TST、SQ五项睡眠参数有小到中的效果量(分别为 0.66、−0.52、−0.47、0.20、0.34),对标准化问卷评定的整体睡眠情况有中等效果量(−0.72),对抑郁和焦虑有小到中等的效果量(分别为−0.32、−0.33)。这表明自助式CBTI对于不同特点的失眠指标无论是入睡困难、睡眠维持困难还是睡眠质量不佳,都能够起到一定的改善作用。另外我们也发现对SE、SOL、WASO、整体失眠情况(问卷)的效果在中期内(<3个月)能够较好保持,效果量为中等(分别为0.41,−0.44,−0.54,−0.41);SE、SOL、WASO的改善能够在较长的时期内(≥3个月)保持,效果量小至中等(分别为0.45,−0.37)。多个失眠模型(Buysse,Germain,Hall,Monk,&Nofzinger,2011)都强调了不良的睡眠相关信念和睡眠习惯可能是失眠的重要维持因素,CBTI中的认知调整和行为模块可能帮助失眠者消除这些维持因素,使得疗效能够在治疗后继续维持。此外,本研究发现自助CBTI对于抑郁(g=−0.32)和焦虑(g=−0.33)也有较小效果量的改善,进一步证实了失眠与抑郁、焦虑情绪之间存在着双向关联(Alvaro et al.,2013),提示着在CBTI中除强调认知改变的作用外,也应该注意到情绪调节对失眠改善的助益。

自助式CBTI与其他干预形式相比较,效果量接近,且更具有一定的推广应用优势。自助式CBTI与面对面CBTI的对比结果显示,两种治疗在睡眠参数各种指标上差异不显著,也就是说二者具有同等效果量。此外,相较之面对面CBTI,自助式CBTI还具有可得性高、费用低、强度低等特点,因此适合推荐作为梯度治疗(stepped care)的初级干预。也有学者(Arnedt et al.,2013)指出,相较于自助治疗,电话治疗的人际接触程度更高,互动性更强,更有助于治疗联盟的建立,因此不失为一种兼顾面对面形式和自助形式优势的折中治疗。但显而易见,远程治疗虽然能够节约治疗费用和患者的路途时间,却不能节约治疗师的时间(尤其是一对一的电话治疗)。而本元分析的结果显示自助式治疗与远程治疗的疗效接近,那么考虑到相对更低的成本,自助式治疗应该是较好的替代选择。另一方面,值得注意的是,如果要以80%的效能、0.05的显著性水平检验出小效果量(0.3),至少需要14篇平均被试数量为50的研究(Borenstein et al.,2009;Cuijpers,Donker,van Straten,Li,&Andersson,2010),而本研究中这项对比包括的被试总数量过少(n<200),因而我们不能确定结果的“无差异”是真正的等效性体现,还是过小的样本量导致的,其等效性仍需要进一步大样本研究证据支持。

4.2 自助式CBTI疗效的影响因素

我们进一步通过亚组分析,分别考察共病情况、年龄群体、治疗形式和支持形式等不同亚组,对SE、SOL、WASO和TST四项睡眠指标的影响。研究发现,共病情况与支持形式对疗效有显著影响。具体来说：

通过对共病情况进行亚组分析,我们发现自助式CBTI对不同睡眠参数的作用效果不同：就睡眠效率(SE)来看(治疗结束时),存在共病的失眠者有中等效果量的提升(g=0.41),而原发性失眠者有大效果量的提升(g=0.86),并且亚组间存在显著差异(p=0.02);就入睡后醒来时长(WASO)来看(治疗结束时),存在共病的失眠者有小程度(g=−0.28)的好转,而原发性失眠者有中到大程度(g=−0.58)的好转,并且亚组间存在显著差异(p=0.02);就睡眠总时间(TST)来看(治疗结束时),存在共病的失眠者有极小程度的减少(g=−0.04),而原发性失眠者则有所增加(g=0.35),亚组间存在显著差异(p<0.001);就入睡潜伏期(SOL)和来看,虽然无共病亚组的效果量(g=−0.54)都大于有共病的亚组(g=−0.48),但并未发现共病对疗效的显著影响。这些结果表明虽然共病的存在会对自助CBTI的疗效产生一定的影响,但是并非像先前一些观点(Arnedt et al.,2013)所认为的“自助CBTI由于强度低,可能更适合程度不严重且不存在共病的失眠者”,本元分析显示,这一疗法对存在共病的失眠者也能够达到比较理想的效果(小到中等效果量)。此外,通过对年龄段进行区分,我们未发现年龄对疗效的显著影响,这与前人针对面对面CBTI研究(Irwin et al.,2006)的结果(面对面CBTI对55岁以下的失眠者效果更好)不一致,其原因仍有待进一步研究。

值得注意的是,在线自助式CBTI并没有比传统非在线自助式CBTI效果更好。在不同治疗形式的亚组中,虽然在线治疗与其他形式的治疗相比,前者能够更方便地提供图文视听相结合的信息且交互性更强,但其疗效并没有显示出我们预期的优势。这可能至少有两方面的原因,其一是在线与非在线自助式CBTI虽然呈现形式所有差异,但二者的治疗成分大多数包含了相类似的行为训练成分(睡眠限制、刺激控制)、教育成分(失眠教育、睡眠卫生)、认知调节成分以及放松等干预内容(van Straten&Cuijpers,2009),因此二者疗效类似也在情理之中;其二可能是因为失眠治疗研究的对象以中老年群体为主,而这一群体往往更习惯于通过传统的媒介接受信息,并且有相当一部分的老年人并不能熟练地使用互联网。虽然网络化治疗是日益受欢迎的新型自助治疗方式,但考虑到当前世界范围内有许多人无法使用网络,书籍等非在线CBTI依然在自助式失眠治疗中仍有着不可替代的地位(Ho et al.,2015)。

不管是在线支持还是非在线支持,有支持的CBTI效果显著高于无支持。以往有许多研究都关注了支持在自助式心理治疗的作用,并且也有证据表明使用支持能够提升在线自助心理治疗(Spek et al.,2007)和纸质自助心理治疗(Farrand&Woodford,2013)的疗效。有学者(Newman,Szkodny,Llera,&Przeworski,2011)认为这是因为支持的采用使得当事人与治疗师(或管理者)之间有了更高程度的接触,这可以弥补自助式心理治疗中普遍存在的依从性较差、脱落率较高的不足,因而可能促进疗效的提升。我们的亚组分析结果显示支持对自助CBTI的疗效(对SE和TST)也有着显著影响。我们在前人的基础上将支持细分为在线支持、非在线支持以及无支持三种形式,发现使用了支持的研究有着相对更大的效果量,但是在线支持与非在线支持之间并不存在显著的差异,在SE、SOL、WASO上使用非在线支持(主要为电话支持)的研究效果略微更好,在TST上则是使用在线支持的研究效果略微更好。就这一点来看本研究的结果与一项针对纸质材料自助干预的研究(Farrand&Woodford,2013)相一致(这一研究发现电话支持的效果更好),但与最近一项针对抑郁症计算机化治疗的研究存在着一定差异(任志洪,江光荣,2014)。任志洪和江光荣(2014)的研究发现使用Email支持的研究疗效最好,该研究认为这是因为Email支持使得当事人不需与治疗师或管理者有着最直接的接触,能够降低“污名”,因而疗效得以提升。然而在“污名”问题上,我们认为失眠者与抑郁症患者有着较大的差异。在临床实践上,失眠者通常并不对失眠问题感到耻辱,相反,一些让当事人感觉到“耻辱”的心理疾病,他们通常以“失眠”这一更易于接纳的问题来呈现。这可能是自助CBTI治疗中在线支持并未显示出优势的原因之一。

4.3 疗效评估结果的可靠程度

总体上来说,通过GRADE证据质量评价发现,自助式CBTI对失眠干预效果整体研究的质量为低至中等。具体来说,睡眠效率、入睡后醒来时长、睡眠总时间、抑郁和焦虑5项指标的证据质量为中等,真实值可能接近于估计值;入睡潜伏期与睡眠质量为低,真实值与估计值可能存在着差异。本项元分析纳入的研究中仅有一篇使用了盲法,并且有一部分研究未具体说明随机分组的方法以及脱落情况,这带来了一定的偏倚风险。除此以外,一些指标的结果存在比较明显的异质性或发表偏倚。这些因素导致了本研究的证据质量仅为低至中等,根据循证心理治疗实践提示(Guyatt et al.,2011),其有效性仍需要更多的高质量研究证据支持。

5 不足与展望

本研究虽已尽可能地保证过程的规范性与科学性,但也依然存在一些不足：首先,大部分研究使用等待组作为对照,这意味着设盲存在着困难,再加上一些研究未说明随机分组的方法,这些偏倚风险降低了研究结果的质量。其次,将自助CBTI与各种其他治疗进行对照的研究还比较少,因而本研究还不能对自助CBTI与其他各类失眠治疗的疗效差异给出较明确的结论。最后,由于针对特定年龄段的研究数量较少,年龄也可能与其他因素有着交互作用,因而对年龄进行的亚组分析结果应当谨慎解释。

此外,我们发现有一些问题可以在将来研究中继续完善。

(1)盲法的使用。虽然在心理治疗中设置盲法比较困难,然而因为睡眠治疗效果的评估指标多数比较主观,盲法的使用可以尽可能地减少安慰剂效应带来的偏差。为了更加明确自助CBTI的真实疗效,未来需要在试验中更多地采用盲法,比如可以使用“意向放松治疗”(Espie et al.,2012)作为安慰治疗组。

(2)应更多关注青少年的研究。我们发现目前针对青少年的失眠自助干预研究还比较少。然而青少年群体中失眠问题并不罕见(Chung,Kan,&Yeung,2014),考虑到安全性的问题,青少年与一般成年人相比在睡眠药物的使用上会受到更多的限制,因此得到恰当的非药物治疗对于青少年失眠者来说更是意义重大。鉴于青少年群体对网络的使用更为熟悉的现实,自助CBTI(尤其是在线CBTI)这样的治疗形式是否更被他们所接受,疗效如何？这些问题值得在未来的研究中给予更多关注。

(3)新平台在自助CBTI中的应用。与借助计算机实现的在线治疗相比,智能手机能够让治疗更加不受时间和空间的限制。目前一些研究已经开始尝试通过智能手机来提供自助心理治疗(Dagöö et al.,2014;Norris,Swartz,&Tomlinson,2013),并且结果也支持了这一形式具有一定的疗效。自助CBTI常包括睡前放松训练的部分,而这部分的练习往往需要音频或视频的辅助,使用手机为传播载体,能让患者更便捷地使用相应的音视频材料。通过手机实现自助干预的形式值得在将来得到更多的关注和效果评估。

(4)不仅应关注CBTI的有效性,更应关注如何有效。最近越来越多的心理咨询与治疗研究者不仅关注治疗是否有效,而且对治疗如何起作用更感兴趣(Laurenceau,Hayes,&Feldman,2007)。后者反应的是在治疗过程中发生了什么,研究者对该问题的兴趣已超出了仅仅证明治疗的有效性。鉴别改变的机制,特别是对治疗改变的中介变量和调节变量的甄别,有助于遴选出治疗包中的有效干预成份,摒弃不必成份,提升治疗效果(Kazdin,2007)。就失眠自助CBTI而言,失眠的自助式认知行为治疗通常包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术,而这些技术哪些成份是有效的,特别是对哪种患者更为有效？这些问题都值得将来研究进一步深入考察。

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