动态血压与缺血性脑白质病变关系的研究进展

赵曼丽　玄　飞　魏洪玉　王向雷　王泽颖

(潍坊市中医院脑病科，山东　潍纺　201041)

动态血压与缺血性脑白质病变关系的研究进展

赵曼丽玄飞魏洪玉王向雷王泽颖

(潍坊市中医院脑病科，山东潍纺201041)

〔关键词〕缺血性脑白质病变;高血压;动态血压;血压昼夜节律

随着人口老龄化和影像学技术的发展，不同病因脑白质病变的检出率越来越高。其中，缺血性脑白质病变(WML)是最常见的白质脑病类型之一。在60岁以上老年人，计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的WML检出率分别高达7%～30%和8%～100%〔1〕。多项研究认为WML是认知功能下降及痴呆的早期信号之一〔2，3〕，且白质疏松的严重程度与认知功能的下降呈正比〔4〕，故及早发现WML，明确病因，分清WML的危险因素是研究优先解决的问题。WML是一个慢性病变过程，受多因素影响，目前公认的主要因素有高龄与高血压〔5〕，其中高血压是脑白质病变的一个主要危险因素〔6〕。本文就WML与高血压及血压动态变化和昼夜节律的关系进行综述。

1WML与高血压的关系

随着脑白质损害临床和病理相关证据的大量涌现，普遍认为脑白质损害是小血管病变所致。脑白质区的血管解剖因素是造成该区易损的主要原因，脑室周围深部白质主要由穿支动脉供血，导致脑室壁周围3～10 mm范围成为白质区域的“远端供血区”，即动脉供血的分水岭区，长期慢性高血压引起颅内小动脉和深穿支动脉管壁增厚，玻璃样变性而致管腔狭窄，因此在脑缺血或发生低灌注时该区极易发生缺血改变〔7〕。另一种潜在的机制是长期高血压可造成小动脉硬化，导致脑血管通透性较高，血管屏障完整性破坏及血管对血压波动耐受力下降，脑血管调节功能受损，导致脑白质区水肿，渗出增加，胶质细胞增生及炎症性改变等，在MRI上表现为脑室周围高信号灶〔8〕。Ikram 等〔9〕认为脑内小动脉易于受到轻度升高的血压影响，由于脑白质血供的解剖学特点，高血压会导致脑白质病变。

大量研究〔10～12〕证实脑白质病变与许多脑血管病危险因素相关，但与高血压的关系是主要的，同时研究也证实血压控制好的高血压患者发展为脑白质病变的风险降低〔13〕。Verhaaren等〔14〕对665例无痴呆人群进行长期研究，经线性回归分析结果显示收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均与WML病变进展明显相关，在调整基线水平的脑白质病变体积后，只有SBP与脑白质病变进展成独立相关性，结果还显示抗高血压治疗虽未控制到理想的血压，但比未抗高血压治疗的脑白质病变进展程度小。Godin等〔15〕对1 319例年龄≥65岁老年人群经过4年的观察，结果同样显示抗高血压治疗可以减轻WML进展，研究结果还显示SBP与DBP越高，脑白质病变进展越明显，DBP是脑白质病变进展的预测因子，在开始研究时DBP水平越高，脑白质病变进展越明显。de Leeuw等〔16〕研究确认WML及病变程度不仅与SBP相关，与DBP升高也相关。但部分研究〔17,18〕认为脑白质病变与SBP升高相关,有脑白质病变患者组与无脑白质病变的患者组DBP无明显差异，脑白质病变程度主要与SBP水平及SBP负荷呈正相关，与DBP关系不大。

2WML与动态血压的关系

流行病学已经证实高血压与脑血管病的发病率和致死率有密切关系，然而正常情况下血压在24 h内并非恒定不变，而是在适当范围内存在自发性波动，以保持器官足够的血流量。血压波动常常与血压升高伴存,血压骤升或骤降既可导致血压升高又可作为高血压的后果,容易损伤脑血管的自调功能。随着动态血压监测技术的发展，对血压波动的研究逐步深入，可有效反映血压波动和活动状态下的情况，Mancia等〔19〕已经报道24 h动态血压(白天、夜间、24 h平均血压水平)对靶器官损害比偶测血压更严重。

Goldstein等〔20〕研究144例既往无高血压病史的老年患者(55～79岁)，发现由MRI所监测的脑白质疏松程度越重，SBP(24 h,日间,夜间)水平越高,且日间SBP的波动范围越大。Tohgi等〔21〕研究Binswanger患者的平均SBP水平和SBP的变化量均高于正常对照组，提示SBP的波动可导致穿支动脉远端的脑白质发生缺血改变。Puisieux等〔18〕回顾性分析79例老年患者血压动态变化与颅脑CT所监测的WML之间的关系，发现SBP的波动可能是导致老年发生WML独立危险因素，WML程度不仅与SBP水平相关，与SBP波动和SBP最大变化量也呈正相关，而且SBP水平与SBP的波动又相互关联。Godin等〔15〕研究证实WML的存在与平均SBP和SBP波动相关联。Gómez-Angelats 等〔22〕研究中年高血压患者血压波动与WML的相关性，结果显示虽然不独立于血压的升高，但是长期的SBP变化与WML相关。Sander等〔23〕对227例55岁以上的健康人进行研究，结果显示有WML的患者与无WML的患者相比，脑白质病变组患者年龄偏大，多有高血压病史，白天平均SBP水平升高，SBP的变化大。Avet等〔24〕研究830例健康的老年人群，线性回归分析显示脑白质病变分值与24 h SBP、DBP，白天的SBP、DBP及夜间SBP相关，与诊室SBP、DBP及夜间DBP无明显相关性，且发现导致脑白质病变的临界血压是24 h平均SBP>123 mmHg。相反，Shimada等〔25〕研究发现血压变化与WML无关，可能与研究选择的患者例数较少，且偏于中年有关。

以上研究结果表明，无论是通过CT还是MRI进行研究，有无高血压病史，SBP的波动与WML病变及程度相关，但是这种相关多数是建立在SBP升高的基础上，多认为SBP越高，SBP波动则越大，那么就很难确定是否SBP波动直接导致WML病变;对于中年人群血压波动与WML相关缺乏统一认识。在DBP的动态变化与WML的相关性研究方面，多数研究〔23，26〕认为DBP的变化与WML无明显相关性。

3WML与血压昼夜节律的关系

生理状态下人体血压存在着昼夜节律性改变，多呈双峰-谷的杓型节律，这种正常的血压昼夜节律对适应机体活动，保护心脑血管活动和功能是有益的，夜间睡眠血压是休息状态下靶器官灌注需要最低时的血压，血压值较白天下降10%～20%称为杓型血压，如夜间血压较白天血压下降幅度<10%称为非杓型血压，如下降幅度>20%称为超杓型血压，如夜间血压较白天血压升高称为反杓型血压。

Palatini等〔27〕认为24 h血压昼夜节律变化和高血压引起的心脑血管等靶器官损坏有密切关系，故目前研究除探讨脑白质病变与各血压动态参数的关系，与血压昼夜节律的相关性研究也逐渐增多，黄勇华等〔28〕研究87例急性腔隙性脑梗死患者的资料结果显示脑白质疏松患者昼夜节律消失可在脑白质疏松的发生和发展中起重要作用。Sander等〔23〕研究结果显示血压昼夜节律变化与脑白质病变程度独立相关，结果还提示高血压患者及非高血压患者夜间SBP升高的比降低的发生WML的概率升高，进一步强调夜间血压升高是WML病变的重要因素，特别是SBP昼夜节律改变类型与WML相关，与DBP昼夜节律变化无明显相关性。Shimada等〔25〕通过24 h动态血压检测研究发现WML的程度与非杓型SBP相关;任箐等〔29〕对143例老年高血压合并脑白质疏松的患者的研究显示，动态血压昼夜节律的改变对WML严重程度有一定影响，其中超杓型最明显，反杓型及非杓型次之，原因可能与低灌注有关;也有研究〔30〕发现老年中非杓型与超杓型血压节律者无症状脑血管病发病率高。相反Gómez-Angelats 等〔22〕在研究43例中年高血压的患者中发现合并WML的与无WML的患者之间在血压夜间节律变化方面无明显区别，两组患者在非杓型与超杓型均无统计学差异，分析原因考虑与研究为少量样本的中年患者，这些中年患者的靶器官损伤比较轻有关。血压昼夜节律变化还会出现晨峰现象，往往是夜间血压下降，而清晨觉醒起床后血压急骤上升，晨峰血压往往是由交感神经调节导致，研究〔31，32〕已经证实夜间昼夜节律变化及晨峰现象与心血管病相关。Kario等〔33〕研究结果显示血压的晨峰现象与无症状性腔隙性梗死的发生密切相关，晨峰现象可影响血小板聚集等从而导致脑血管事件发生，晨峰血压及夜间血压可能是脑血管病变潜在的危险因素〔34〕。Nagai等〔35〕研究显示WML与血栓前状态相关，那么晨峰血压是否因影响血栓前状态导致WML，尚缺乏研究。虽然研究证实了血压昼夜节律变化与脑白质病变一定的相关性，但是目前与脑白质病变相关的血压昼夜变化类型尚无统一定论，可能是由于各研究所选择的病例数多少、评定方法、所选病例的年龄、高血压患病率、服用降压药情况等不同有关，而且目前缺乏血压昼夜节律与脑白质病变程度及发生机制的探讨。综上，目前对于血压与脑白质相关性的研究多集中在脑白质病变与高血压病史及水平相关性的研究上，多数研究认为SBP与WML的发生及严重程度及进展程度相关，与DBP的关系结果尚不一致，研究也逐渐证实了血压波动与WML的相关性，有利于更详尽明确导致WML病变的高血压指标，便于针对性的早期控制WML的进展。但是目前关于高血压与WML的研究仍存在许多问题，包括:①目前关于脑白质病变与血压波动、变异及血压昼夜节律的相关性研究相对较少，且结果不统一甚至矛盾;②关于血压波动与WML相关性的研究中，SBP波动往往与血压水平升高呈正相关且伴随，SBP水平与SBP波动均与WML的发生及进展相关，很难确定单纯血压波动与WML独立相关性;③目前国内外诊断血压波动异常的标准及血压波动参数尚未达成共识，且动态血压监测技术本身存在不足，血压检测时往往会改变活动量及日常生活及袖带充气等会影响睡眠而使测量结果有所偏差，影响到研究的准确性;④研究的人群、既往史、服药情况及年龄不同，得到的结果不同。需要进一步探讨导致结果不同的原因，以期通过规范化研究以了解血压波动及昼夜节律变化对WML的影响，制定合理的降压方案，提高高血压治疗效果，以减少高血压脑损害，预防脑白质病变的发生及进展。

4参考文献

1Merino JG,Hachinski V.Leukoaraiosis:reifying rarefaction 〔J〕.Arch Neurol,2000;57(7):925-6.

2Thomas P,Hazif-Thomas C,Saccardy F,etal.Loss of motivation and frontal dysfunction.Role of the white matter change〔J〕.Encephale,2004;30(1):52-9.

3Au R,Massaro JM,Wolf PA,etal.Association of white matter hyperintensity volume with decreased cognitive functioning:the Framingham heart study〔J〕.Arch Neurol,2006;63(2):246-50.

4Schmidt R,Petrovic K,Ropele S,etal.Progression of leukoaraiosis and cognition〔J〕.Stroke,2007;38(9):2619-25.

5Guo X,Pantoni L,Simoni M,etal.Blood pressure components and changes in relation to white matter lesions:a 32-year prospective population study〔J〕.Hypertension,2009;54(1):57-62.

6Lee SC，Park SJ，Ki HK，etal． Prevalence and risk factors of silent cerebral infarction in apparently normal adults 〔J〕.Hypertension,2000;36(1)：73-7．

7Sirre C,Coca A.White matter lesions and cognitive impairement as silent cerebral disease in hypertension 〔J〕.Sci World J,2007;21(6):494-501.

8Wardlaw JM,Sandercock PA,Dennis MS,etal.Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke,leukoaraiosis,and dementia〔J〕?Stroke,2003;34(3):806-11.

9Ikram MA,Vernooij MW,Hofman A,etal.Kidney function is related to cerebral small vessel disease〔J〕.Stroke,2008;39(1):55-61.

10Van Dijk EJ,Prins ND,Vrooman HA,etal.Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive consequences:Rotterdam scan study〔J〕.Stroke,2008;39(10):2712-9.

11Pantoni L.Pathophysiology of age-related cerebral white matter changes〔J〕.Cerebrovasc Dis,2002;13(Suppl 2):7-10.

12Schmidt R,Ropele S,Enzinger C,etal.White matter lesion progression,brain atrophy,and cognitive decline:the Austrian stroke prevention study〔J〕.Ann Neurol,2005;58(4):610-6.

13Van Dijk EJ,Breteler MM,Schmidt R,etal.The association between blood pressure,hypertension,and cerebral white matter lesions:cardiovascular determinants of dementia study〔J〕.Hypertension,2004;44(15):625-30.

14Verhaaren BF,Vernooij MW,de Boer R,etal.High blood pressure and cerebral white matter lesion progression in the general population〔J〕.Hypertension,2013;61(6):1354-9.

15Godin O,Tzourio C,Maillard P,etal.Antihypertensive treatment and change in blood pressure are associated with the progression of white matter lesion volumes:the three-city(3C)-Dijon magnetic resonance imaging study〔J〕.Circulation,2011;123(3):266-73.

16de Leeuw FE,de Groot JC,Oudkerk M,etal.Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study〔J〕.Brain,2002;125(Pt 4):765-72.

17Aszalos Z,Barsi P,Vitrai J,etal.Hypertension and clusters of risk factors in different stroke subtypes〔J〕.J Hum Hypertens,2002;16(17):495-500.

18Puisieux F，Monaca P,Deplanque D,etal．Relationship between leuko-araiosis and blood pressure variability in the elderly〔J〕.Eur Neurol,2001;46(3):115-20.

19Mancia G,Parati G.The role of blood pressure variability in end-organ damage〔J〕.J Hypertens Suppl,2003;21(6):S17-23.

20Goldstein IB,Barzokis G,Hence DB,etal.Relations between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people〔J〕.Stroke,1998;29(4):765-72.

21Tohgi H,Chiba K,Kimura M.Twenty-four-hour variations of blood pressure in vascular dementia of the Binswanger type〔J〕.Stroke,1991;22(5):603-8.

22Gómez-Angelats E，de La Sierra A，Sierra C，etal． Blood pressure variability and silent cerebral damage in essential hypertension〔J〕.Am J Hypertens,2004;17(8):696-700.

23Sander D,Winbeck K,Klingelhofer J,etal.Extent of cerebral whitematter lesions is related to changes of circadian blood pressure rhyth-micity〔J〕.Arch Neurol,2000;57(9):1302-7.

24Avet J,Pichot V,Barthélémy JC,etal.Leukoaraiosis and ambulatory blood pressure load in a healthy elderly cohort study:the PROOF study〔J〕.Int J Cardiol,2014;172(1):59-63.

25Shimada K,Kawamoto A,Matsubayashi K,etal.Silent cerebrovascular disease in the elderly.Correlation with ambulatory pressure〔J〕.Hypertension,1990;16(6):692-9.

26Kukla C,Sander D,Schwarze J,etal.Changes of circadian blood pressure patterns are associated with the occurrence of lacunar infarction〔J〕.Arch Neurol,1998;55(5):683-8.

27Palatini P,Dorigatti F,Mugellini A,etal.Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessment of anti hypertensive efficacy in clinical trials：insights from the Val-Syst study〔J〕.Clin Ther,2004;26(9)：1436-45.

28黄勇华，张微微，林琅,等.脑白质疏松患者动态血压的Logistic 回归分析〔J〕.北京医学,2009;31(5)：270-2.

29任菁,高永红,张英.血压昼夜节律对老年脑白质疏松患者的影响〔J〕.中国现代医药杂志,2011;13(6):54-6.

30Kario K,Pickering TG,Matsuo T,etal.Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives〔J〕.Hypertension,2001;38(4):852-7.

31Fagard RH,Celis H,Thijs L,etal.Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension〔J〕.Hypertension,2008;51(1):55-61.

32Li Y,Thijs L,Hansen TW,etal.Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations〔J〕.Hypertension,2010;55(4):1040-8.

33Kario K,Yano Y,Matsuo T,etal.Morning blood pressure surge,morning platelet aggregation,and silent cerebral infarction in older Japanese hypertensive patients〔J〕.Hypertension,2011;29(12):2433-9.

34Yano Y,Kario K.Nocturnal blood pressure,morning blood pressure surge,and cerebrovascular events〔J〕.Curr Hypertens,2012;14(3):219-27.

35Nagai M,Hoshide S,Kario K.Association of prothrombotic status with markers of cerebral small vessel disease in elderly hypertensive patients〔J〕.Am J Hypertens,2012;25(10):1088-94.

〔2015-03-11修回〕

(编辑王一涵)

通讯作者：王泽颖(1963-)，男，主任中医师，主要从事脑血管病研究。

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2557-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.116

第一作者：赵曼丽(1974-)，女，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病研究。