肝脏活检的研究进展

何学学　屈　昊　孙　昱　季尚玮

(吉林大学中日联谊医院消化内科，吉林　长春　130033)

肝脏活检的研究进展

何学学屈昊1孙昱2季尚玮2

(吉林大学中日联谊医院消化内科，吉林长春130033)

〔关键词〕经皮肝穿刺活检；经颈静脉肝穿刺活检；经腹腔镜下肝穿刺活检

肝脏活检已成为临床肝脏病学领域最常用的检查技术，是临床急、慢性肝病患者鉴别诊断及选择治疗方案的重要工具。肝脏活检不仅有助于各种肝病的诊断与鉴别诊断，还可用于肝脏疾病临床疗效的评价。《Guideline on the use of liver biopsy in clinical practice》指南首次全面阐述了肝脏活检的方法、适应证、禁忌证及并发症。近年来，随着临床诊断技术的不断进展，肝脏活检的研究亦取得了惊人的进展。

1肝脏活检的方法

目前临床最常用的肝脏活检方法包括经皮肝穿刺活检(PLB)、经颈静脉肝穿刺活检(TJLB)和腹腔镜下肝脏活检3种。临床通常使用的穿刺活检针可分为外径≥1.0 mm(14～19 G)的粗针和外径<1.0 mm(≥20 G)的细针。其中，抽吸针和切割针是最常用的两种穿刺针。

1.1PLBPLB是目前最普遍、最快速的肝活检技术，已成为常规检查方法。操作是在利多卡因局麻下进行，要求患者在呼气末短暂屏住呼吸，之后迅速进针。肝穿后需要对患者观察一段时间，因为并发症最易出现在穿刺后的最初几小时内〔1〕。

在肝脏穿刺前行超声检查有助于发现肝脏肿瘤(良性或恶性)、囊肿、腹水、肝内胆管扩张或肝脏解剖学变异等〔2〕。超声引导能够帮助操作者避免刺入邻近的重要器官〔3〕。一项对165例患者进行的前瞻性研究发现〔1〕，有21例患者(12.7%)由于应用了超声检查而改变了预先穿刺位点。对于肥胖的肝硬化患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，超声的应用显得更为重要。

PLB主要有抽吸技术(Menghini)和切割技术(Tru-cut)两种。与Menghini相比，由于在穿刺针上有一个大约20～25 mm的凹槽，因此Tru-cut能够得到更大、更少碎片的标本。有研究认为由于切割针在肝内停留时间较长，诱导并发症的风险性也增加〔2〕。

从诊断水平讲，长度≥15 mm的PLB标本对于慢性肝脏疾病的准确诊断是必要的，原则上应分析6～8个完整汇管区(CPT)以助于提高诊断的准确性〔4〕。由于受取材标本大小以及CPT数量的限制，有限的标本很难确切地反映整个肝脏的病理损伤情况。而且，随着对慢性病毒性肝炎纤维化程度等评价指标需求增加以及对炎症分期和纤维化分级精确性的提高，对肝脏组织标本的需求亦越来越多。但是为了达到金标准，临床上就要进行多次穿刺取材，这样就增加了并发症的风险〔2〕。

虽然PLB是一项较安全的操作，但还是约有6%的患者会出现不同程度的并发症，甚至约有0.04%～0.11%的患者会危及生命〔5〕。最常见的并发症有疼痛、出血(腹腔出血、肝内或被膜下血肿和胆道出血)、感染、气胸和误穿其他腹膜内器官。并发症的发生率取决于穿刺技术和病人两方面因素。技术因素主要包括：(1)操作人员的经验(如每年穿刺活检超过100例的医疗机构并发症发生明显减少)；(2)肝脏活检是否在超声引导下进行；(3)穿刺针的类型(细针穿刺的并发症较少)；(4)进针的次数〔1〕。而病人因素主要包括：(1)肝病的性质(如肝硬化和肿瘤的存在可增加并发症的发生)；(2)凝血功能障碍超过安全上限，即PLT<60 000/mm3和INR>1.6〔1〕。此外，慢性肾衰竭患者(血清肌酐>1.5 mg/dl)也是高危人群，通常在肝穿前15～30 min需要注射垂体加压素〔1〕。对于凝血功能障碍的患者可采用充填式PLB(Plugged PLB)，即通过鞘内注射形成穿刺道的栓塞。Plugged PLB 比TJLB更简便、快捷〔1〕。

1.2TJLBTJLB的主要优点是无需经肝纤维囊进行穿刺，因此很少发生出血现象〔6〕。此外，TJLB还可与肝静脉造影、肝静脉压力梯度测量(HVPG)等同时进行，更有助于对肝病进行整体评价〔7〕。HVPG 相对于组织学能更好地对抗病毒治疗疗效进行评价，因此对抗病毒治疗患者TJLB可作为首选〔8〕。

TJLB的操作时间平均约为40.6 min(15.5～48 min)〔6〕。TJLB经平均2.5次穿刺获得的肝脏标本的平均长度和CPT数量分别为(12.8±4.5)mm和(6.8±2.3)〔9〕；TJLB经3次穿刺能获得与PLB同样的肝脏标本而未发生严重并发症〔10〕；TJLB经4次穿刺比3次穿刺获得的标本的标本长度更长、CPT数量更多，而并发症并无增加〔11〕。因此，用于肝炎的病理组织学分期和分级的肝脏标本至少需要TJLB穿刺4次。与Menghini技术相比，Tru-cut技术则能提供更好的用于病理组织学诊断的标本〔9〕。

与PLB相比，TJLB能够提供更加适合的用于分期和分级的最佳质量的标本；同时，TJLB还允许多次穿刺以获得足够的标本，而并发症并不会增加〔12〕。因此，TJLB是一种可以选择且安全性较强的用于评价肝脏病理组织学的适宜方法。 TJLB的另一个优势是可同时进行测量肝静脉压力梯度测定，不仅有助于提示预后，还能间接作为评价纤维化的指标，对评价肝硬化患者病情具有重要意义〔13〕。

TJLB的总的并发症发生率为7.1%。其中，轻微并发症约为6.5%，包括腹痛、室上性心律失常、颈部并发症等，超声引导可明显减少并发症的发生率；严重并发症发生率约为0.6%，包括肝脏血肿、腹腔内出血等，其中腹腔内出血是最常见的并发症(0.2%)，常由肝纤维囊穿孔引起，尤其易发生在肝脏相对较小的患者〔6〕。TJLB的死亡率约为0.09%，主要由腹腔内出血(0.2%)和室性心律失常(0.02%)引起〔6〕。但腹腔内出血在操作过程中即可被发现，并可通过于出血部位注射明胶或者套扎进行治疗〔9〕。儿童并发症的发生率明显高于成人〔13〕。

1.3经腹腔镜肝穿刺活检经腹腔镜诊断性肝穿刺活检是一项安全、有效的诊断技术，患者需在局麻、镇静下进行，与其他方法相比，此法可直接观察到肝脏表面形态，获得更多的肝组织(楔形活检)〔7〕。然而，楔形活检对于弥漫性肝脏疾病的患者而言，可能会高估纤维化的程度(分期)，因为楔形活检获得的组织过大，改变了对包膜下组织的观察〔14〕。因此，为了更准确地进行分期，在经腹腔镜进行肝脏活检时应取更深层的组织标本。对于伴有凝血功能障碍和局部肝脏损害者，建议经腹腔镜进行肝脏活检；另外，经腹腔镜肝脏活检也可用于肿瘤的分期和对腹膜疾病的诊断〔2〕。开腹检查和腹腔镜检查具有同样的优点，但是开腹手术的侵入性更大，且并发症发生率较高。因此，只有当在常规手术过程中意外发现肝脏有局部或弥漫性损害时才在外科开腹直视下进行活检〔15〕。

1.4其他近来有研究者通过临床研究提出经内镜超声引导的细针穿刺活检和内镜下肝穿刺活检也可用于肝转移癌和巨块性占位的诊断及分期，其选择性强，且较安全；而且有助于预先经其他检查尚未发现的肝脏恶性肿瘤的诊断〔16〕。

2展望

肝脏活检虽然是多种肝脏疾病诊断及疗效评价的“金标准”，但是肝脏活检存在一定的局限性，因为肝脏活检标本约相当于整个肝脏组织的1/50 000〔17〕，同时肝穿刺活检是侵入性操作，需留院观察数小时，虽然与穿刺有关的并发症和死亡率并不高，但毕竟存在一定的风险，因此，不适合反复应用评价肝病的进展情况。另外，为了获得最佳的标本(长度20～25 mm，CPT数量11个)，有时需要反复进行，增加了并发症发生的风险〔18〕，而且肝脏活检标本的取材、病理组织学图像以及观察者间的差异均可影响肝脏活检病理结果的分析。

由于上述诸多因素，Bedossa等〔19〕提出“Liver biopsy：The best，not the gold standard”(肝活检：最好的标准，但不是金标准)。研究者们正在寻求无创技术诊断肝纤维化，已有多项研究对非侵入性标志物(NIM)进行了评价。目前主要有两种类型的非侵入性检查〔20〕。第一类是血清学标志物检查，包括直接和间接两种方法。间接NIM分析比较简单，如纤维化指数(AST、血小板计数、γ-球蛋白等)以及APRI指数(AST/血小板计数)等；还有比较复杂、费用较高的纤维化评分(如α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、γ-球蛋白、载脂蛋白、胆红素等)以及PGAA指数(如α2-巨球蛋白、γ-GT、载脂蛋白A1、凝血酶原时间等)。直接NIM则费用更高，是对血清中的细胞外基质进行测量。第二类非侵入性检查与影像学技术有关，目前最热门的属超声瞬时弹性扫描(UTE)，其测量的体积约占肝脏体积的1/500，是肝活检的100倍，大大减少了取材误差。近年来评价肝脏纤维化程度的非侵入性检查方法包括血清标志物和瞬时肝脏弹性测定〔21〕，与肝脏活检具有重要的互补作用，但不能相互替代。

此外，还可通过应用激光扫描共聚焦显微镜进行荧光定量图像分析以了解肝病患者肝组织纤维化程度。首先把经肝穿刺活检得到的肝组织进行免疫荧光组织化学染色，肝组织I、Ⅲ型胶原分别与荧光素标记抗体结合。不同的荧光素被共聚焦显微镜中激光管激发后，应用计算机分析荧光强度和荧光面积的变化，便能准确地量化肝组织纤维化的程度。

3参考文献

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〔2016-03-15修回〕

(编辑曲莉)

通讯作者：季尚玮(1973-)，女，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事慢性肝病的诊断及介入治疗研究。

〔中图分类号〕R57

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2555-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.115

1吉林大学白求恩医学部七年制2011级

2吉林大学中日联谊医院介入科

第一作者：何学学(1989-)，女，硕士，主要从事消化内科疾病研究。