老年多节段脊髓型颈椎病并发育性椎管狭窄后路手术

刘金望　蒋　涛　林炎水

(成都医学院第一附属医院，四川　成都　610500)



老年多节段脊髓型颈椎病并发育性椎管狭窄后路手术

刘金望蒋涛林炎水

(成都医学院第一附属医院，四川成都610500)

〔摘要〕目的探讨多节段脊髓型颈椎病(MCSM)并发育性颈椎管狭窄患者行后路双开门椎管扩大成型+块状珊瑚羟基磷灰石术治疗的疗效。方法回顾性研究采用颈椎后路双开门椎管扩大成型+块状珊瑚羟基磷灰石术治疗的MCSM并发育性颈椎管狭窄病患者34例，手术前后及随访时应用JOA评分和Nurick分级评价神经功能。按JOA评分标准计算优良率、术前及术后复查颈椎CT比较测量术前、术后颈椎椎管矢状径情况。结果术后随访8～16个月，平均12个月，结果显示术后颈椎椎管矢状径较术前明显扩大(P<0.01)；JOA评分术后较术前明显提高(P<0.01)。结论MCSM并发育性颈椎管狭窄患者行后路双开门椎管扩大成型+块状珊瑚羟基磷灰石术减压效果好，术后神经功能改善明显。

〔关键词〕多节段脊髓型颈椎病；发育性颈椎管狭窄；后路椎管扩大成型术；块状珊瑚羟基磷灰石

多节段脊髓型颈椎病(MCSM)或合并有脊髓压迫的混合型颈椎病，需早期诊断及手术治疗已达成共识〔1〕，但目前对于MCSM并发育性椎管狭窄患者的术式选择仍存在争议。部分学者主张可行单纯后路单开门椎管扩大成形术或双开门椎管扩大成形术，亦有学者主张行颈椎前路(ACDF/ACCF)或行颈椎前后路联合手术，现仍无定论〔2〕。本文回顾性研究我院行颈椎后路双开门椎板扩大成形+块状珊瑚羟基磷灰石术治疗的MCSM并发育性颈椎管狭窄病例，对比其术前、术后变化情况。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2014年1月我院骨科收治的MCSM并发育性颈椎管狭窄病例34例并获得随访，男22例、女12例，年龄58～70〔平均(63±4.6)〕岁。病程15 d～21年，平均763 d。随访时间8～16个月，平均12个月，临床症状多表现为双手麻木、握力下降，双下肢无力，行走时有踏棉感及胸部有束带感等。

1.2纳入标准(1)58～71岁，男女性别不限，无明确手术禁忌证。(2)颈椎正侧位、颈椎过伸、过曲位X线片上，颈椎的生理曲度存在或接近正常，无明显颈椎失稳表现，Pavlov比值<0.75。颈椎磁共振成像(MRI)或颈椎CT上显示MCSM。

1.3手术方法颈椎后路双开门椎管扩大成型+块状珊瑚羟基磷灰石术全麻生效后患者取俯卧位，头颈部稍屈曲，调整好头架高度，完全显露枕颈部，常规消毒后铺无菌巾单，沿颈后正中做一长约16 cm切口，逐层切开皮肤及皮下深层组织，充分电凝止血，骨膜下剥离开椎旁肌肉，用自动拉钩拉开椎旁软组织，充分显露颈3～7棘突、椎板及外侧关节突，咬骨钳咬除部分棘突、棘上韧带及棘间韧带，保留棘突基底部并于基底部横行钻孔。沿颈3至颈7两侧关节突关节内侧缘部分用磨钻磨除椎板外侧骨皮质，显露松质骨，再使用磨钻从棘突基底部正中纵行劈开棘突及棘突下黄韧带，显露硬膜囊，神经剥离器向两侧小心、缓慢撬拨开颈椎椎板，扩大颈椎椎管，神经剥离子充分剥离硬膜，见硬膜囊波动良好，将带双10号丝线的块状珊瑚羟基磷灰石底部用磨钻打磨成凹型(此举可扩大椎管的容积)，将块状珊瑚羟基磷灰石分别植入颈3至颈7棘突基底部之间，双10号丝线交叉牢固捆绑固定块状珊瑚羟基磷灰石。生理盐水冲洗切口后止血，留置硅胶引流管两根(两侧各一根)，逐层缝合创口，消毒后包扎创口，术毕。

1.4术后处理术后视切口引流量情况于24～48 h内拔出引流管，常规使用抗生素3～5 d，适量应用激素(地塞米松磷酸钠注射液)、甘露醇脱水肿、营养神经药物等，切口常规换药，术后10～14 d切口拆线。术后卧床3 w后戴颈托下地，术后1 w内至16个月定期随访颈椎X线片、颈椎CT或颈椎MRI等。

1.5术后随访和疗效评价均采用JOA评分分别在术前和术后随访时对患者的神经功能及恢复情况进行评分并计算改善率，所有随访患者复查颈椎CT，测量颈椎椎管术前、术后矢状径大小并记录数据。

1.6统计学方法采用SPSS 17软件进行t检验。

2结果

本组34例患者平均随访12个月，术后1个月、10个月JOA评分〔(12.6±2.8)分，(13.6±4.3)分〕较术前〔(8.0±1.4)分〕明显提示，(P<0.01)；术后椎管矢状径〔(13.12±1.42)mm〕较术前〔(8.61±0.34)min〕明显扩大(P<0.01)。术后按JOA评分计算改善率结果：优20例、良8例、无效5例、差1例。术后2例出现轴性症状，1例出现脑脊液滤，1例出现颈5神经根牵拉症状，经相应处理后均恢复。

3讨论

脊髓型颈椎病(CSM)手术治疗的目的是解除骨赘、退变的椎间盘组织对脊髓、神经的压迫，恢复颈椎的稳定性。前路手术多可直接切除致压物，充分解除脊髓、神经根的压迫；重建椎间盘的高度及恢复颈椎的曲度〔3〕；其不足之处主要有：(1)手术创伤较大，颈椎固定后颈椎邻近节段间盘退变加速；其原因可能是前路融合术后颈椎运动节段减少，邻近节段活动代偿性增加所致〔4,5〕。(2)颈椎前路融合术后可能出现钛板或钛网的移位、断裂及下沉,从而导致内固定失败，考虑主要是前路手术对颈椎前柱、中柱结构破坏较多,颈椎稳定性降低或植骨不愈合等因素导致〔6〕。对于单个节段或两个节段的脊髓型颈椎病,若致压物在脊髓腹侧，则应首选颈椎前路减压〔7〕，然而对于3个或3个节段以上的MCSM患者是选择前路手术还是后路手术，目前仍存在较大争议〔8〕。

颈椎后路椎管扩大成形术要求患者颈椎具有一定的生理前凸存在，如若有颈椎不稳或颈椎滑脱现象，则需要联合使用钉棒内固定或植骨，来重建颈椎的稳定性。颈椎后路手术常见有颈椎后路单开门椎管扩大成形术、颈椎后路双开门椎管扩大成形。颈椎后路手术的主要优点是其实用范围较广，手术创伤小，操作相对简单，费用相对较低，术后效果肯定，但颈椎后路手术亦有其实用范围和术后相关并发症(如发生轴性症状、颈5神经根麻痹、术后再关门等)〔9〕。

颈椎后路单开门椎管扩大成型术中，开门侧椎管扩大的幅度较大，而门轴侧椎管扩大的幅度相对较小，从而导致椎管结构呈不对称性扩大，这时颈脊髓向后漂移亦呈不均匀性，故使脊髓两侧神经根受到的牵引力不对称，术后可能增加颈椎轴性症状、颈5神经根麻痹的发生率，有报道称颈椎后路单开门椎板成形术后颈5神经根麻痹的发生率约为4.7%，较颈椎后路双开门发生率高〔10〕。但近年来有文献报道在单开门椎管成形术中保留颈椎后方韧带复合体、结合钢板内固定和控制单开门角度在15～30°能降低术后轴性症状、颈5神经根麻痹症状等并发症的发生率〔11,12〕。颈椎后路双开门椎板成形+块状珊瑚羟基磷灰石术的优点如下:(1)颈椎后路双开门椎管扩大成形术是从棘突基底部正中纵行劈开棘突，然后向两侧对称性的扩大狭窄椎管，这时脊髓在“弓弦原理”作用下能够均匀的向后方漂移，在漂移过程中两侧神经根受到的牵引力是对称、均匀的，从而降低了其对于某一侧神经根的牵引力，减少了后路开门手术后颈脊髓移位程度和颈椎轴性症状、颈5神经根麻痹症状等并发症〔13〕。(2)颈椎后路双开门椎管扩大成形术在棘突基底部之间植入块状珊瑚羟基磷灰石(注意将羟基磷灰石块底部用磨钻打磨呈凹形可增加椎管的容积)，此举近似恢复了颈椎管的完整管状结构，既能防止后路单开门术后椎板再关门，又可避免开门侧的颈椎硬膜被术后形成的瘢痕组织再次压迫，进而再出现椎管狭窄〔14〕。此种方法对颈椎的稳定性破坏较小，符合颈椎生理结构要求。(3)块状珊瑚羟基磷灰石材料具有良好的组织相容性和骨传导性，被作为理想的骨移植替代材料；且块状珊瑚羟基磷灰石中心有钻孔可穿入双10号丝线进行捆扎固定于两侧棘突基底部，防止术后羟基磷灰石块松动、脱落，而出现再关门现象，避免了取自体髂骨植骨增加的手术创伤和相关并发症。颈椎后路双开门椎管扩大成形术是颈椎后路手术中的一种，其常见并发症主要有术后出现颈椎轴性症状、颈5神经根麻痹等并发症状。颈椎轴性症状是后路手术的常见并发症；有文献报道其可能与颈椎后纵韧带复合体的破坏、颈椎失稳、术后颈椎总体活动度减少、术后颈椎固定时间过长、颈椎周围软组织受到刺激等因素有关〔15〕。颈5神经根麻痹症状主要表现为：颈椎手术术后在原有神经症状没有加重时所发生的三角肌或肱二头肌瘫痪，伴有或不伴有肩部根性痛、肩部皮肤浅感觉减退的临床表现；颈5神经根麻痹的原因可能与椎管减压后脊髓通过“弓弦原理”向后方漂移时牵拉颈5神经根、脊髓及神经根的缺血再灌注损伤等因素有关〔16〕。

综上所述，颈椎后路双开门椎管扩大成形+块状珊瑚羟基磷灰石手术创伤小、时间短、减压效果好、术后患者神经功能改善明显，是治疗多节段脊髓型颈椎病并发育性椎管狭窄患者的行之有效手术方法，但临床医生仍应充分把握其适应证并结合自身对手术方法的熟练程度综合考虑后进行术式选择。

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〔2015-02-11修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

〔中图分类号〕R681.5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)06-1407-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.059

通讯作者：蒋涛(1968-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事骨关节、脊柱研究。

第一作者：刘金望(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事骨关节、脊柱外科研究。