临床药师在口腔颌面外科开展药学服务的工作实践

钱　霞，李彤彤，郑利光

(1.北京大学口腔医院药剂科，北京　100081； 2.北京大学口腔医院复苏室，北京100081)



临床药师在口腔颌面外科开展药学服务的工作实践

钱霞1*，李彤彤2#，郑利光1

(1.北京大学口腔医院药剂科，北京100081； 2.北京大学口腔医院复苏室，北京100081)

目的：总结临床药师在口腔颌面外科开展药学服务的经验，为临床药师开展药学服务的实践模式提供参考。 方法：通过对口腔颌面外科具体工作内容进行总结，进一步规范药学实践操作规程。结果：临床药师深入临床工作日益完善，逐步得到患者与医务人员的认同，在药物选用、实验室检查结果解读、不良反应识别与处理、用药宣传及咨询等方面发挥作用。结论：临床药师通过指导临床合理用药工作，及时干预不合理用药现象，给医务人员和患者提供多种形式的药学服务，促进了临床合理用药。

口腔颌面外科； 临床药师； 临床药学实践

口腔颌面外科主要治疗颌面部疾病，如颌面部肿物、外伤所致面部骨折需修复、先天性颌面部畸形修复、炎症所致囊肿切除刮治等。由于所涉及的药物品种繁多，故需要临床药师不断增强自身业务水平，积极开展药学服务。

1　临床药师在口腔颌面外科的工作内容

1.1参与医师交接班及日常查房工作

临床药师参与颌面外科医师每日交接班，通过医师、护士的汇报，对住院患者、危重患者及特殊类型患者的病情进行初步了解；参与医师日常查房工作，在了解患者病情的同时，协助医师制定用药治疗方案，指导合理用药，并根据具体情况适时提出用药建议，使药物治疗方案趋于完善，同时解答医师提出的用药问题。查房过程中，将部分用药复杂的患者、危重患者以及特殊患者列为重点关注对象，并对其实施药学监护，具体内容如药物选择种类、药物剂量、用法与用量、治疗疗程、可能发生的不良反应、治疗建议等多方面。

1.2开展药学查房

北京大学口腔医院(以下简称“我院”)有5个住院病区，150余张床位，在药房查房之前，临床药师整理出各个病区患者的全身情况表，记录其基本信息，如姓名、年龄、床号、入院诊断、全身基础疾病，以便在药学查房时更有目的性。药学查房的主要内容包括：了解患者既往病史、药物使用情况、给药方式、服用药物后疾病控制情况等。如患者有高血压病病史，进则一步询问其高血压病病程、是否服药控制、服用何种药物、药物的用法与用量、血压控制水平等，对患者血压进行全面评估；询问有无手术史、手术为全身麻醉还是局部麻醉，从而评估患者此次入院的麻醉风险；询问其是否对药物或胶带过敏，如有过敏史，对何种药物过敏、皮试阳性还是出现了过敏反应、过敏反应的临床表现、服药多久出现、有无进行相应处理等，以便根据以上情况选择合适的药物；了解患者的疾病发展、治疗效果，为进一步选择药物提供相关信息，判断是否需要改变药物种类，调整给药剂量；翻阅住院患者病历，了解患者用药情况及实验室指标；如使用药物疗效不理想，可与医师讨论下一步治疗方案，优化药物治疗。同时，对患者进行常规用药教育，告知其血压、血糖等指标异常对手术的影响。

2　向医师、护士、患者提供药学服务

2.1面向护士提供药学服务

主要是向护士提供药学信息、咨询等药学服务，并对药品的存放、静滴速度、配伍禁忌进行监督，促进临床合理用药。如我院5病区收治的14岁唇腭裂患者，因进食变质食物导致腹泻，病区护士向药师咨询是否可使用左氧氟沙星注射液进行治疗。临床药师分析患者病情后，认为左氧氟沙星属氟喹喏酮类抗菌药物，该药可通过抑制敏感细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制，导致细菌死亡。其抗菌作用强，生物利用度高，但对婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确定。幼龄动物实验结果发现，左氧氟沙星可导致关节病变，影响骨骼发育，因此不适合用于身体骨骼正在发育中的18岁以下人群[1-2]，故该患者不应使用左氧氟沙星治疗腹泻。临床药师建议使用地衣芽孢杆菌活菌胶囊，1次0.25 g，1日3次，首剂加倍[3-4]；双八面体蒙脱石散，1次3 g，1日3次，用50 ml温水中冲服，或应用盐酸小檗碱片(依据年龄和体质量决定剂量)治疗。又如我院2病区患者，入院前有10余年嗜酒史，全身麻醉下行口腔肿物切除术加皮瓣移植术，术后医师考虑到患者可能发生酒精戒断综合征，故给予患者地西泮注射液10 mg，肌内注射，每6 h给药1次，治疗2 d后，改为每8 h给药1次，肌内注射，治疗2 d后，患者于第5日改为每12 h给药1次，此时患者出现大小便失禁、站立不稳、共济失调性步态等情况，护理人员咨询临床药师为何原因所致，药师分析患者病情及用药后回复：地西泮注射液为长效苯二氮卓类药物，为中枢神经系统抑制药，可抑制中枢神经系统不同部位，根据其使用剂量的不同会出现不同的治疗作用，剂量由小到大，治疗反应分别为镇静、催眠、遗忘、抗惊厥以及骨骼肌松弛作用。在用于酒精戒断时，给予此患者1次10 mg，每6 h给药1次，1日剂量为40 mg，为地西泮说明书的用量极限；地西泮半衰期为20～70 h，半衰期较长，在长时间大剂量使用该药时，患者可出现共济失调、震颤、骨骼肌松弛现象。故该患者出现的以上症状为地西泮治疗剂量下的不良反应，临床药师建议停药，给予氟马西尼中和患者体内累积的地西泮。

2.2面向医师提供药学服务

临床药师分析围术期用药，审核医师医嘱中用药医嘱：在用药品种方面、给药剂量、疗程方面提供药学技术支持；在特殊抗菌药物、抗凝药、糖皮质激素、抗肿瘤药治疗方面，给予病区医师指南性文件，并进行宣教。

不合理用药每日都会发生，需要临床药师进行相应的干预。如左奥硝唑注射液与奥美拉唑配伍问题：口腔颌面外科手术患者，术后均常规进行抗感染治疗，并调节胃肠道功能。其中，抗厌氧菌感染多选择左奥硝唑注射液，而调节胃肠道功能、抑制胃酸分泌保护胃黏膜，则多数使用奥美拉唑钠注射液。但两者之间存在物理性配伍禁忌[5-6]，使用同一种溶剂溶解会产生沉淀絮状物。因此，两者不能直接混合，如需联合使用，可按顺序分别进行静脉注射。注射时应使用不同的静脉输液管，或用另一种已获批准的稀释液充分冲洗静脉输液管。此外，还应尽可能延长两者的给药间隔。又如，既往有脑梗死或心肌梗死病史、房颤患者需日常应用抗凝药，如阿司匹林、氯吡格雷等，以预防血栓再次形成。此类患者入院进行大范围头颈部手术期间，是否该停用抗凝药物，停用几日，都需要给予患者个体化治疗建议；需根据患者的实验室指标，如血常规、凝血功能等评估在不停用抗凝药物情况下，患者围手术期手术部位出血、渗血的风险级别；综合详细评估后，再考虑是否停用抗凝药，是否进行低分子肝素等短效抗凝药的替代治疗。

抗肿瘤药与抗菌药物的使用量和销售金额在我院排名均居前列。抗肿瘤药物中，注射用盐酸博来霉素，注射用盐酸平阳霉素应用较多，主要用于脉管畸形及口腔恶性肿瘤的治疗[7-8]，对舌背、舌腹、唇、颊、口底、腭等部位病变的疗效较好[9-14]。使用过程中，临床医师多次向药师提及药物用量问题，临床药师参考药品说明书进行相关效价的转换，结合不同患者肿瘤大小、病情进展情况、以及身高、体质量、体表面积等指标，配合医师制订个体化药物治疗方案[15-16]。在遵守卫计委及药学相关规章制度的前提下，临床药师根据口手术情况选择相应的抗菌药物。口腔颌面外科手术多涉及口腔内部，手术切口多为Ⅱ类，抗菌药物的抗菌谱应覆盖手术部位所有可能的病原菌，及手术过程中正常口咽部的细菌可能迁延至其他部位等因素，故可使用头霉素类抗菌药物如头孢西丁钠注射液；建议医师开具头霉素类抗菌药物，或1、2代头孢菌素联合甲硝唑或联合左奥硝唑氯化钠注射液进行预防性治疗，注意给药剂量、给药频次、注意事项，同时及时提醒医师注意医嘱停嘱时间，避免长时间预防性应用抗菌药物。

2.3面向患者提供药学服务

高血压病患者进行颌面外科手术前后，可能需要对降压药物进行调整。药师进行药学查房时需重点关注患者降压药使用情况，若患者术前单一使用卡托普利降压效果良好，但长时间使用导致刺激性干咳频繁发生，且排除了其他原因导致的刺激性干咳，则建议更换降压药，以缬沙坦替换卡托普利，同时关注患者换用降压药后降压效果及有无其他不良反应，以避免咳嗽引起颅内压增高，创口张力增加，影响手术创口的愈合。药师在药学查房时，告知患者手术当日清晨6：00起床，小口水送服药物，以保证手术当日血压的稳定。头颈部手术后，患者头部制动。对糖尿病患者，手术当日无需服用降糖药，手术期间医师会根据患者的血糖情况给予短效胰岛素，并对患者进行胰岛素使用的宣教，告知患者手术期间应用胰岛素可更好、更迅速地控制血糖，减少患者顾虑；告知患者术后四肢及躯干部位可以轻微活动，增加患者在病床上的舒适度；询问患者有无痰液，能否咳出，鼓励患者自行咳痰，告知患者家属拍背的方法，帮助患者咳痰，尽量避免医院获得性肺炎和坠积性肺炎的发生；教育患者家属对患者进行术后背部按摩，防止褥疮的发生。

临床药师通过在口腔颌面外科开展药学服务，发现药物的应用问题，并进行及时、有效的指导干预，促进了临床合理用药。同时，药师参与临床指导用药，还需要有一个标准的操作规程，使临床药学工作标准化、程序化，并在临床实践中不断摸索和完善。药师需不断自身丰富专业知识，除进行规范化培训外，还需结合实际工作情况，改善工作、思维方式，增加工作实践，为患者、医师、护士提供临床药学服务，保证临床用药的有效性、安全性。

[1]朱怀军，张海霞，陈越，等.左氧氟沙星注射液不良反应发生风险分析[C]//第十三次全国临床药理学学术大会论文集，2012:455-459.

[2]吴海雯.255例左氧氟沙星不良反应报告分析[J].药物流行病学杂志，2009，18(1)：26-28.

[3]骆稽酉,曲淑敏.益生菌制剂整肠生[J].医学综述，2001，7(4):245-247.

[4]翟奇，李亚一，阳思尧，等.整肠生治疗小儿腹泻125例疗效观察[J].四川医学，2000，21(1):84.

[5]马丹华，朱文婷，徐厚明.奥美拉唑不良反应及其影响因素分析[J].药学与临床研究，2012，20(6):554-556.

[6]杨欣.奥美拉唑与其他药物相互作用及不良反应[J].临床合理用药杂志，2013，6(1):84.

[7]中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部淋巴管畸形治疗指南[J].中国口腔颌面外科杂志，2010，8(5):386-390.

[8]郑家伟，秦中平，张志愿，等.口腔颌面部淋巴管畸形的治疗[J].上海口腔医学，2005,14(6)：553-556.

[9]Farmand M，Kuttenberger JJ. A new therapeutic concept for the treatment of cystic hygroma [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996,81(4):389-395.

[10]黄星星,赵怡芳,张文峰.头颈部淋巴管畸形的治疗进展[J].国外医学：口腔医学分册，2004，31(3):215-217.

[11]Zhong PQ，Zhi FX，Li R，et al. Long-term results of intratumorous Bleomycin-A5 injection for head and neck lymphangioma [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，86(2):139-144.

[12]Herbreteau D，Riche MC，Enjolras O，et al. Percutaneouse-mboliz-ation with Ethibloc of lymphatic cystic malformations witha review of the experience in 70 patients [J].Int Angiol，1993，12(1):34-39.

[13]Breviere GM，Bonnevalle M，Pruvo JP，et al. Use of Ethibloc inthe treatment of cystic and venous angiomas in children. 19 cases[J].Eur J Pediatr Surg，1993，3(3):166-170.

[14]赵怡芳，赵吉宏.淋巴管畸形的硬化治疗[J].口腔颌面外科杂志，2011，21(1)：1-6.

[15]Giguere CM，Bauman NM，Sato Y，et al.Treatment of lymph-angiomas with OK-432 (picibanil) sclerotherapy.A prospective multi-institutional tria[J].Arch Otolarygol Head Neck Surg，2002，128(10):1137-1144.

[16]Okazaki T，Iwatani S，Yanai T，et al.Treatment of lymphangioma in children:our experience of 128 cases[J].J Pediatr Surg，2007，42(2):386-389.

Practice of Pharmaceutical Service in Oral and Maxillofacial Surgery by Clinical Pharmacists

QIAN Xia1, LI Tongtong2, ZHENG Liguang1

(1.Dept.of Pharmacy，Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China; 2.Dept.of Recovery, Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China)

OBJECTIVE：To summarize the experience of developing pharmaceutical service in oral and maxillofacial surgery by clinical pharmacists, so as to provide reference for the practice pattern of developing pharmaceutical service. METHODS: Through summarizing the specific work in oral and maxillofacial surgery, the operating procedure of pharmaceutical service were further regulated. RESULTS: The clinical work of clinical pharmacists had been improved steadily, and had been gradually recognized by the patients and medical personnel. Meanwhile, the clinical pharmacists played important roles in drug selection, interpretation of laboratory test results, recognition and treatment of adverse drug reactions, drug publicity and consultation, etc.. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists significantly promote the rational drug use through guiding the rational drug use in clinic, timely intervening the inappropriate drug use and providing various forms of pharmaceutical service for the medical staff and patients.

Oral and maxillofacial surgery; Clinical pharmacists; Clinical pharmaceutical service

2015-12-27)

主任医师。研究方向：重症医学。E-mail：litongtong67@126.com

R988.2

A

1672-2124(2016)07-1000-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.050

*临床药师，硕士。研究方向：抗感染专业临床药学工作。E-mail：qiwiqian@126.com