多种方法治疗老年指屈肌腱狭窄性腱鞘炎效果对比

2016-02-01王天航赫英龙李保龙李晓涛

中国老年学杂志 2016年9期

关键词：患指腱鞘炎腱鞘

王天航　赫英龙　李保龙　武　超　李晓涛

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江　佳木斯　154002)

多种方法治疗老年指屈肌腱狭窄性腱鞘炎效果对比

王天航赫英龙李保龙武超李晓涛

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154002)

〔摘要〕目的探讨手术治疗、小针刀治疗、局部封闭治疗及外用药物治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎老年患者的临床疗效。方法老年指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者 (100指)随机分四组，每组25指。分别用四种治疗方法予以治疗，治疗后对患者预后进行评估，评价四组疗效及预后的关系。结果局部封闭和外用药物治疗无明显差异，小针刀治疗优于前两种方法，而手术治疗在四种方法中效果最佳。结论手术治疗对治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎最有效，且优于其他三种方法。

〔关键词〕腱鞘炎；指屈肌腱

狭窄性腱鞘炎主要是狭窄的腱鞘与肌腱的长期机械性摩擦，而发生的慢性无菌性炎症。临床表现为局部剧烈疼痛，弹响征和绞锁征及相应关节活动功能受限等〔1〕。本病多好发于长时间、速度快并且过度用力使用手指的中老年妇女，其起病过程较为缓慢，患病早期临床表现为晨起时患指发僵、轻度疼痛，缓慢活动后即消失。伴随着病程的迁延，患指多会出现弹响征并伴有明显疼痛，活动后不缓解，少数症状严重的患者，表现为患指呈屈曲位、不敢活动，掌横纹处有约黄豆粒大小的硬性结节。本文总结对比手术、小针刀、局部封闭和外用药物治疗老年性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的效果。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年9月我院骨外科门诊及住院部指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者82例，100患指，年龄60～80岁，男29例，女53例，均无糖尿病史、结核病史及类风湿关节炎等病史，并且经过X线检查，不存在骨实质性病变。

1.2病情分度参考中华人民共和国中医药管理局颁发的疾病诊断标准〔2〕。根据患者症状分为轻、中、重三度，Ⅰ度为轻度，患指发僵、疼痛、活动后即消失，在掌骨头部位存在轻度压痛，关节主动屈伸活动正常；Ⅱ度为中度，患指疼痛较为明显，屈伸活动时有轻度弹响征，活动后减弱或消失；Ⅲ度为重度，患指剧烈疼痛，屈伸活动时常发生弹响征及绞锁征，可触及约黄豆大小硬性结节，患指屈伸功能受限。

1.3治疗分组随机分为四组，每组25指，分为手术、小针刀、局部封闭和外用药物组。按病情分类后，各组组中Ⅰ～Ⅲ型分别占 36%、40%、24%；20%、48%、32%；32%、44%、24%；28%、40%、32%。各组均衡性一致(χ2=2.034，P>0.05)。①手术治疗。患肢置于手术台上，术前明确压痛、结节部位，记号笔标记。术前常规碘伏大范围消毒3次，铺无菌手术单，戴无菌手套，抽取适量1%盐酸利多卡因(哈药集团三精制药)进行局部浸润麻醉，待麻醉效果满意后，在掌横纹处做一长约1 cm的切口，逐层分离组织，小心暴露腱鞘，将无菌外科剪刀合拢前端伸入切口处，于腱鞘近侧端纵行切开腱鞘，嘱患者活动患指，无弹响及绞锁后，缝合切口，无菌敷料包扎，术后嘱患者多活动患指，避免术区肌腱粘连。②小针刀治疗。术前明确压痛、结节部位，记号笔标记。术前常规碘伏消毒3次，铺无菌手术单，戴无菌手套，抽取适量1%盐酸利多卡因(哈药集团三精制药)进行局部浸润麻醉，待麻醉效果满意后，小针刀自患处垂直刺入皮肤，仔细沿腱鞘纵行切开，有坚韧感，针刀上提。嘱患者活动患指，无弹响及绞锁后。拔出针刀，压迫性止血，无菌敷料包扎，术后嘱患者多活动，避免肌腱粘连。③局部封闭治疗。采用醋酸曲安奈德注射液(上海朝晖药业)0.5 ml(20 mg)，加入1%盐酸利多卡因注射液(哈药集团三精制药)2 ml(40 mg)混合液局部封闭处理。明确患处位置，常规碘伏消毒，自压疼处30°～45°进针，针尖刺入增生的腱鞘后有明显的坚韧感，继续进针，有明显突破感提示已进入腱鞘内，缓慢推注药液。④外用药物治疗。治疗前明确疼痛部位，根据部位、大小，采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂(扶他林，北京诺华制药有限公司)2～3 g，涂于患处并轻轻揉擦，3次/d，1个疗程/d(对于双氯芬酸，乙酰水杨酸及其他非甾体类抗炎药物过敏者慎用)。

1.4疗效评定均通过门诊随访及电话追踪获得，随访6～12(平均8)个月，治愈标准：患指无疼痛，关节屈伸功能正常，无弹响征及绞锁征，且能够维持6个月以上；好转标准：患指疼痛症状明显减轻，关节做屈伸时伴有轻度疼痛，偶有轻度弹响，无绞锁征出现；无效标准：所有症状和体征无改善。其中治愈及好转均视为有效。

1.5统计学处理采用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2结果

手术组有效23指，有效率92%，小针刀组有效16指，有效率64%，局部封闭组有效8指，有效率32%，外用药物组有效6指，有效率24%。手术与小针刀组有效率有显著性差异(χ2=4.20，P<0.05)；手术与局部封闭组有显著性差异(χ2=16.64，P<0.05)；手术与外用药物组有显著性差异(χ2=21.02，P<0.05)，由此可见手术治疗效果优于其余三种治疗方法。小针刀与局部封闭组有显著性差异(χ2=5.13，P<0.05)；小针刀与外用药物组有显著性差异(χ2=8.12，P<0.05)，由此可见小针刀治疗虽效果不如手术治疗，但仍优于局部封闭治疗和外用药物治疗。局部封闭和外用药物组无明显差异(χ2=0.40，P>0.05)。

3讨论

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎初始阶段，应优先考虑保守治疗(外用药物治疗)，同时降低日常生活中患指的活动量，即可明显缓解症状。而对于症状明显的Ⅱ、Ⅲ度患者，已经影响到了患者的正常工作生活，而且保守治疗意义大不。故外科医师应建议患者进行开放性治疗(局部封闭治疗、小针刀治疗、手术治疗)，对于多数曾经采用过保守治疗的患者，由于本病症状具有持续性和反复性，因此更倾向于采用一次性根治防止复发的治疗手段。对于能否解除症状并彻底根治是Ⅱ、Ⅲ度患者的首要考虑因素。

手术治疗术中狭窄的腱鞘被完全切开，以彻底解除狭窄避免复发，绞锁和弹响症状在术后基本全部消除。少部分患者的症状减轻而未完全解除，可能是由于环状韧带肿胀较大或者肌腱硬结较大，术后仍有一定接触和摩擦。小针刀治疗作用机制和手术治疗基本相同，但如果未能完全切开松解，仍有少量韧带纤维的联系，则往往造成术后复发。局部封闭治疗作用机制主要是注射糖皮质激素缓解相关炎症反应，使肌腱的充血水肿症状减轻，有效控制渗透到组织间隙的炎症因子，从而改善疼痛症状〔3〕。但是封闭治疗不同于手术和小针刀治疗，并未切开松解腱鞘，解除压迫症状。外用药物双氯芬酸二乙胺的作用机制同其他非甾体类固醇(NSAID)类药物，通过抑制前列腺素的合成来起到抗炎镇痛的作用。但相比前三种治疗方法，起效慢，部分患者症状缓解不明显，且极易复发。

本病初期，由于发生炎症反应，肌腱充血水肿，患者表现为局部疼痛，但少量活动后即可明显减轻。此时应建议患者选择保守治疗，适量的外用药物和相应的理疗可以有效控制病症，且并发症较低。随着病情的发展，患指会出现局部疼痛稍重、轻度弹响征和绞锁征，但适量活动后症状可消失。类固醇能减轻肌腱的充血症状，抑制炎症介质的释放来缓解炎症反应。采用局部封闭治疗并配合控制日常生活患指活动，可有效改善症状。当本病发展到最后阶段，患指表现为剧烈疼痛，弹响征和绞锁征明显，肌腱硬性结节产生，应首选手术治疗或小针刀作为治疗手段。通过切开并松解狭窄的腱鞘，使变性肌腱压迫解除，术后患者弹响和绞锁症状解除，从根本上消除了实质性病变，极大降低复发率。

对于以上四种治疗方案，小针刀治疗与手术治疗相比，小针刀是在盲视操作下进行，术中会造成肌腱、周围神经副损伤，术后易造成肌腱粘连、水肿、复发等症状〔4，5〕；局部封闭治疗和外用药物治疗往往只能暂时缓解疼痛而无法彻底根治，Quinnell〔6〕采用糖皮质激素治疗本病的治愈率仅为38%。

4参考文献

1顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2002:749.

2国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准〔M〕.南京：南京大学出版社,1994:190-2.

3倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术〔M〕.北京：科学技术文献出版社,2003:136.

4陈振兵，洪光祥，王发斌，等.小针刀治疗手指狭窄性腱鞘炎的并发症〔J〕.临床误诊误治，2004;17(7):508

5金明东，张万平，杨升彩，等.狭窄性腱鞘炎手术误伤指神经分析〔J〕.吉林医学，2005;26(8)：865.

6Quinnell RC.Conservative management of trigger finger〔J〕.Practitioner，1980;224(1340):187-90.

〔2014-12-15修回〕

(编辑杜娟)

基金项目：黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12521538)

通讯作者：李晓涛(1974-)，男，博士，副主任医师，主要从事周围神经损伤与修复的研究。