可卡因与急性心肌梗死

付灵华　洪　葵　苏　海

(南昌大学第二附属医院心血管内科，江西　南昌　330006)



可卡因与急性心肌梗死

付灵华洪葵苏海

(南昌大学第二附属医院心血管内科，江西南昌330006)

〔关键词〕可卡因;急性心肌梗死;肌钙蛋白;β受体抑制剂

可卡因是全球广泛使用的毒品，大约有1 320～1 980万使用者〔1〕。可卡因可引起急性心肌梗死、心肌病、心律失常、高血压、主动脉夹层、猝死、急性肺水肿等〔2〕，更有高达83%的无临床症状可卡因使用者存在心肌水肿和心肌纤维化等“安静的”心肌损伤〔3〕。目前认为它是最常引起心血管疾病的毒品〔4〕。在可卡因相关性心肌梗死的诊断和治疗中，存在一些特殊的问题。因此，了解可卡因相关性心肌梗死的特点，可以减少误诊和提高治疗的效果。本文对可卡因心血管毒性作用、可卡因相关心肌梗死的发生机制、诊断及治疗进行论述。

1可卡因的心血管毒性作用

可卡因的心血管毒性主要源于交感神经系统的高度激活。可卡因能直接刺激中枢释放去甲肾上腺素，升高血压、加快心率〔5〕；同时抑制突触前受体对去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺(5-HT)的重摄取，增强突触后受体的作用，导致血压增高；对于血压升高来说，中枢交感神经系统的激活更为重要，而其外周的去甲肾上腺素的重摄取作用较小〔6〕。除中枢和外周交感神经系统过度兴奋外，可卡因还能激动冠状动脉α受体、增加内皮素-1的产生和减少NO的产生而引起冠脉痉挛〔7〕。另外，可卡因能抑制钠离子通道和钾离子通道，这一作用与心律失常有明显的关联〔5〕。

2可卡因相关性心肌梗死发生机制

1982年首次报道可卡因致心肌梗死的病例。初次和长期可卡因使用都可导致心肌梗死〔2〕。多种因素参与心肌梗死的产生。由于可卡因引起血压升高、心率加快。Gurudevan等〔7〕发现吸入可卡因2 mg/kg，45 min后平均动脉压升高(14±2)mmHg，心率升高(8±3)次/min，增加了心肌的耗氧量。与此同时，由于冠状动脉α受体兴奋，终端微动脉痉挛，心肌灌注量可减少30%〔7〕，使得心肌的血液供需平衡障碍。

可卡因还能促进冠脉血栓形成。可卡因及其代谢产物促进内皮细胞分泌血管性血友病因子〔8〕，从而促进血小板活化和血小板聚集，启动血栓形成。可卡因也可以导致血小板Ⅲ因子、β-血小板球蛋白过度表达〔9〕，刺激血小板α颗粒释放，从而活化血小板〔10〕。可卡因还可通过减少蛋白质C、抗凝血酶Ⅲ的浓度促进血栓形成〔11〕。Lucena等〔5〕通过可卡因相关猝死者尸检，发现14.3%死者存在冠状动脉血栓。

可卡因加速动脉粥样硬化。即使在缺乏传统动脉粥样硬化危险因子的可卡因使用者，常可以发现冠状动脉粥样硬化。Ebersberger等〔12〕检测78位使用可卡因并伴有胸痛(非急性冠脉综合征)病人冠状动脉CT血管造影(CTA)发现，冠脉粥样硬化斑块的发生率明显〔(0.44±0.88)vs(0.29±0.83)〕高于非可卡因使用者。其基础原因与可卡因导致的内皮功能损害有关。已经证实，可卡因可以导致基质细胞趋化因子(SDF)-1、单核细胞趋化因子(MCP)-1、可溶性黏附因子(sICAM) 和内皮素-1增加〔13〕，还可以导致血小板源性生长因子(PDGF)增加〔14〕，加速动脉粥样硬化。许多可卡因使用者往往同时吸烟和饮酒。吸烟可激动α受体，引起冠脉痉挛；同时又增加心肌耗氧量，加剧心脏氧气供需矛盾〔5〕。使用可卡因的同时，饮酒可导致一种有活性的代谢产物-可卡乙碱产生，由于可卡乙碱在血液中存在的时间更长，进一步放大了可卡因毒性作用〔15〕。

相较于其他种族，黑人更易发生冠状动脉狭窄，维生素D缺乏可能与之相关〔16〕。

3可卡因相关性心肌梗死的诊断

相对于非可卡因心肌梗死，可卡因相关性心肌梗死的患者相对年轻〔(50±6)vs(65±11岁)〕、男性(79.7% vs 64.8%)、吸烟者(79.3% vs 35%)、黑人(45.3% vs 8.7%)的比例更高〔17〕。对年轻的胸痛患者，在排除创伤可能后，需考虑可卡因致心肌梗死的可能，应直接询问可卡因使用与否；如不能获得明确回答，可通过尿液检查可卡因及其代谢产物。

由于年轻人心电图早期复极化检出率高于中老年人，因此，在诊断ST段抬高的心肌梗死时易产生误判，在可卡因相关性心肌梗死的患者中，心电图诊断的特异性只有89.9%。同时，由于毒品的肌肉注射导致肌肉损伤，可以引起肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)升高，这两种心肌损害标志物诊断心肌梗死的特异性也相对降低〔18〕。研究表明，在可卡因相关性心肌梗死的患者中，肌钙蛋白的特异性未受影响，故应更多地依据肌钙蛋白。

大约0.7%～6%的可卡因相关性胸痛患者最终诊断为心肌梗死。对ST段抬高而肌钙蛋白阴性的胸痛患者，应观察12～24 h〔11，19〕，并在观察期间第3、6、9小时重复检查肌钙蛋白。因为可卡因相关胸痛的并发症也多发生在到达急诊室的12 h内〔20，21〕。

4可卡因相关性心肌梗死的药物治疗

药物治疗与一般的心肌梗死治疗相似，阿司匹林、钙离子通道拮抗剂和硝酸甘油均被推荐使用〔11〕。但是，可卡因相关性心肌梗死的治疗有一些特殊点。

4.1β受体阻滞剂的争议由于阻断β受体可导致α受体占优势，从而加重冠脉痉挛和血压升高，因此2008年美国心脏协会(AHA)的科学声明〔18〕、2014年美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA均不推荐使用β受体阻滞剂〔11〕。

但Hoskins等〔22〕对90例可卡因相关性急性冠脉综合征患者，分别给予拉贝洛尔和地尔硫卓治疗，结果表明两者均可显著降低血压和心率，但是拉贝洛尔降低炎症因子(包括CD40配体、IL-6、胆碱)作用更强。Rangel等〔23〕分析331例可卡因尿检阳性的胸痛患者的治疗结果，发现服用β受体阻滞剂与否与心血管事件发生率无明显关联，但是服用者的远期预后更好。并且在Fanari等〔24〕的376例可卡因相关性胸痛患者研究中，也取得相似的结果。

4.2苯二氮卓对于合并高血压或者心动过速的可卡因相关急性心肌梗死患者，单独使用苯二氮卓或者联合使用硝酸甘油是合理的〔11〕。苯二氮卓可以缓解焦虑，降低血压和心率，改善可卡因相关性心肌梗死的血流动力学，缓解胸痛症状，在可卡因相关性心肌梗死患者，尤其是合并焦虑的患者，应当使用苯二氮卓。但在另一项实验中，使用硝酸甘油后，再使用苯二氮卓并无进一步获益〔18〕。

4.3酚妥拉明酚妥拉明可以对抗可卡因对α受体的激动作用，降低血压、缓解和消除冠脉痉挛〔18〕。在合并高血压的可卡因相关心肌梗死患者，酚妥拉明是理想的治疗药物。

4.4右美托咪定右美托咪定是一种比可乐定更强效的中枢α2受体激动剂，而可卡因的升压作用主要刺激中枢交感神经活动，因此，右美托咪定具有良好降压效果。在临床药理的研究中证实静脉注射0.4 μg/kg，可降低可卡因诱导的急性高血压，但当用量增大(1 μg/kg)会产生升高血压效果〔25〕，应当予以注意。

4.5他汀Sáez等〔26〕在暴露在可卡因中的脐带血加入10 μmol/L阿托伐他汀，发现阿托伐他汀完全拮抗可卡因引起的MCP-1的释放，明显减弱可卡因的促血小板黏附作用，保护细胞结构和增加NO产物，保护内皮功能。此实验为他汀在可卡因相关心肌梗死中的应用提供了一定的依据。

4.6其他药物近来在大鼠的实验中发现一种细菌产生的可卡因酯酶，可以水解可卡因，从而迅速而特异性地消除过量可卡因引起的高血压等心脏毒性作用，这可能为临床治疗提供了一种有效的可卡因解毒药〔27〕。有实验再次证实了可卡因酯酶消除可卡因心脏毒性的有效性〔28〕。

4.7有关室性心律失常药物相对于非可卡因心肌梗死，可卡因相关性心肌梗死并发室性心动过速更常见(20.8% vs 5.0%)〔2〕。这与可卡因抑制钠离子通道的作用有关。可卡因可以促进室性心动过速、Brugada波的产生〔29，30〕，可卡因还能抑制钾通道，造成QT间期延长，T波幅度的减小和明显的U波〔31，32〕，而QT间期延长又可导致尖端扭转性室性心动过速的发生。一些研究表明，对可卡因使用后立即出现的室性心动过速，碳酸氢钠有肯定的疗效，尤其是在QRS延长时〔33〕。因此，对于QRS延长的可卡因相关心肌梗死患者可以试用碳酸氢钠，尽管其具体机制仍不清楚〔34〕。

尽管理论上利多卡因可能通过抑制钠通道、有促发和加重室性心动过速的可能，但是临床观察中未见加重的报道〔35〕。胺碘酮可通过抑制钾离子通道引起QT间期延长，其安全性和有效性仍值得研究〔34〕。

最近有2例病例报道,可卡因相关心跳骤停患者心肺复苏后，行低体温治疗后患者恢复神经功能完全恢复〔36，37〕。这些报道为提示低体温治疗提供了一定依据，当然其有效性仍有待增强。相较于非可卡因相关心跳骤停，可卡因相关心跳骤停患者生还率更高(22% vs 54%)〔38〕。

5血管再通治疗

由于心电图诊断心肌梗死的特异性不高，单纯依靠心电图表现进行溶栓治疗，可能导致“误”溶栓的风险。

相对于非可卡因心肌梗死者，对可卡因心肌梗死者来说，由于支架血栓(包括金属裸支架、药物涂层支架、肝素涂层支架)的高发生率(7.6% vs 0.6%)〔39〕，推荐在冠状动脉造影确定血栓存在的情况下，行冠状动脉血栓切除术、使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药和单纯球囊成形术〔40〕，在需要行支架术时，更倾向选择金属裸支架。由于可卡因相关性心肌梗死者支架血栓的发生率更高，因此术后要更加重视阿司匹林和氯吡格雷的使用。

6预后

由于可卡因相关性心肌梗死患者相对年轻，总体来说，其预后较中老年心肌梗死患者更好一些。但是有研究显示，相对于非可卡因心肌梗死，可卡因相关性心肌梗死并发心力衰竭时，Killip分级Ⅲ～Ⅳ的比例更高，死亡率也更高(8.3% vs 0.8%)〔2〕。可卡因相关性心肌梗死的住院天数和花费也相对更高〔41〕。

7小结

可卡因是最常引起心血管疾病的毒品。可卡因可以通过多种机制产生急性心肌梗死。在年轻人心肌梗死患者，排除创伤原因后，应当想到可卡因相关心肌梗死的可能。对可卡因心肌梗死的诊断应当更多地依据肌钙蛋白，在治疗时β受体抑制剂的使用应当慎重；在药物治疗无效时，更加倾向经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。

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〔2015-09-15修回〕

(编辑曲莉)

第一作者：付灵华(1991-)，男，硕士，主要从事心律失常临床与基础研究。

〔中图分类号〕R45

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2267-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.105

基金资助：国家十二五科技支撑计划资助(2013BAI05B10)

通讯作者：苏海(1946-)，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事高血压临床与基础研究。