磁共振双功能对比剂钆塞酸二钠鉴别诊断老年患者肝内小结节样病灶良恶性的影像学价值

莫明华　池　琦　李红伟

(抚顺矿务局总医院医学影像科，辽宁　抚顺　113000)



磁共振双功能对比剂钆塞酸二钠鉴别诊断老年患者肝内小结节样病灶良恶性的影像学价值

莫明华池琦李红伟

(抚顺矿务局总医院医学影像科，辽宁抚顺113000)

〔摘要〕目的探讨利用磁共振对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)分析鉴别老年患者肝内小结节病灶的良恶性。方法选取经病理证实的72例肝内恶性病灶，28例良性的病例，随机分组，通过常规对比剂，而后加扫肝细胞特异期，得到两组数据，分析其检出率、敏感度、特异度。结果B组(即加扫肝细胞特异期)对比A组(无肝细胞特异期)在鉴别肝脏内小结节样病灶的良恶性病灶更具有优势。结论Gd-EOB-DTPA可以提高诊断老年患者肝内小结节病灶良恶性的准确率。

〔关键词〕磁共振对比剂钆塞酸二钠；Gd-EOB-DTPA，普美显；肝内结节性病灶良恶性

双功能磁共振对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是近年来研制的一种新型肝细胞特异性对比剂，并逐渐应用于定性诊断老年患者肝脏小结节样病变领域〔1，2〕。一般来说临床上对肝内小结节的良恶性病变诊断较为困难，普通磁共振增强检查由于存在局限性，并不能完全进行确诊。而Gd-EOB-DTPA可以鉴别出病变的良恶性，提高了老年患者肝内小结节病变确诊率(检出率、敏感度方面)。

1材料与方法

1.1研究对象选取抚顺矿务局总医院及吉林大学白求恩第二医院100例患者，其中男69例，女31例，年龄62～86岁。经病理证实肝内病灶为恶性小结节72例，良性小结节28例。随机分成A组(无肝细胞特异期)，B组(有肝细胞特异期)。

1.2检查设备参数及扫描方法采用西门子3.0T磁共振机，8通道体部相控阵线圈。 扫描范围从膈顶至肝下缘。造影剂为Gd-EOB-DTPA，剂量0.1 mol/kg。采用高压注射器经肘静脉团注，注射速率2 ml/s，扫描视野为280×380 mm，层厚5 mm，带宽250 Hz/Px，反转角度12°，扫描序列包括T1WI 同相位(矩阵320×250，TR 220 ms，TE 3.6 ms)、T1WI( 矩阵：256×256，TR 200 ms，TE 2.2 ms)、T2WI (矩阵256×256，TR 1 600 ms，TE 90 ms)。增强序列采用3D 扰相容积序列(VIBE) 的T1 加权抑脂像，延迟10 min 扫肝细胞特异期，序列参数( 矩阵 256×192，TR 3.5 ms，TE 1.1 ms，层厚1.5 mm，层间距1 mm)。包括动脉早期、动脉晚期、静脉期、平衡期、肝胆期，扫描时间分别为注射对比剂开始后15 s、30 s、65 s、2 min、10 min，呼气末屏气，呼气末心影上移，避免干扰肝脏产生伪影及呼气时心律减慢。

2结果

本次试验先进行常规增强检查，同向位病灶呈低信号，T1WI增强动脉早期病灶不均匀强化，动脉晚期强化范围扩大，静脉期富血供病灶显示为低信号，延迟期肝脏组织信号增高普美显聚集。10 min后进行肝细胞特异期检查，富血供病灶的细胞由于缺少相应的转运多肽，所以在普遍肝细胞强化的基础上，仍为低信号。B组对比A组在鉴别肝脏内的良恶性病灶更具有优势(医生1检测：检出率94.10% vs 71.15%，敏感度88.11% vs 43.12%，特异度94.12 vs 100%；医生2检测：检出率93.32% vs 72.26%，敏感度90.03% vs 50.02%,敏感度94.12% vs 100%)，即可以明显提高病灶的确诊率。B组内与病理结果存在一些误差，即在肝细胞特异期有部分病例病灶强化或呈混杂信号，这可能与病灶内含有少量正常细胞有关。

3讨论

Gd-EOB-DTPA是在普通钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)的化学式基础上，添加了一个化学基团乙氧基苯甲基(EOB)。由于EOB的脂溶性作用，细胞外间隙的对比剂由细胞膜上的ATP依赖性有机阴离子转运多肽1B3特异性的转运到细胞内，再由胆小管表面的多耐药蛋白载体排泄至胆道。此类对比剂会被正常肝脏细胞吸收，从而引起T1信号增高，从而增加了正常肝脏组织与病变组织的对比度。而异常肝细胞由于缺少特异性转运多肽1B3，所以不会吸收对比剂，信号不发生变化。除此之外Gd-EOB-DTPA还能间接反映肝脏功能情况，因为胆红素代谢也要通过多耐药蛋白载体，与Gd-EOB-DTPA发生竞争抑制，当肝脏功能受损后，胆管显影延迟或不显影〔3～5〕。因此Gd-EOB-DTPA被称之为双功能对比剂，即能反映血流动力学改变，也能反映细胞组织学成分。

动态扫描能提供肝脏病灶的血流灌注信息，并且帮助检出和定性病灶，在动脉期，大约20%的血流和对比剂通过肝动脉到达肝脏实质 (和病灶)注射后15～25 s，时间依赖于心脏输出量，富血供病灶表现为高信号。在门脉期 (注射后60 s)，大约80%的血流通过门静脉供应肝脏。门脉期峰值大约在注射后60秒，依赖于心脏输出量。富血供病灶显示为低信号(Gd-EOB-DTPA已被清除)。在延迟期，细胞外对比剂在肝实质的脉管系统和组织间隙间平衡分布。注射Gd-EOB-DTPA后2～3 min，对比剂分布于脉管系统和肝脏组织间隙内，Gd-EOB-DTPA开始在肝细胞内聚集并导致肝脏实质信号增高，肝细胞特异期对比剂进一步在肝细胞内聚集。增强扫描使用3D 扰相容积序列(VIBE)序列，优势体现在：(1)脂肪抑制更加均匀；(2)接近各向同性的体素大小3.3 D数据可以被分割为连续的更薄的层面，并且可重建其他平面的图像(即多平面重建)。肝特异性期时间窗：10～120 min从注射对比剂后10 min开始检出率明显增高 (在Ⅲ期临床试验中用于病灶检出的时间点是注射后20 min)临床研究表明在注射后20 min进行肝特异性期成像较注射后10 min强化效果仅有微小的提高〔6〕。缩短时间的决定应该基于以往的临床信息。对于肝硬化的患者可能需要在注射对比剂20 min后成像。

美国肝病协会指南未在肝病背景下对<1 cm病灶做出定义，仅认为恶性可能性很小〔7～10〕。因此早期发现病灶、早期治疗就显得尤为重要，本研究表明Gd-EOB-DTPA一次剂量的50%可以被肝细胞摄取，并通过胆道排出，未摄取的经过肾脏排出，其摄取率远高于普通钆对比剂，不仅使对比剂用量大幅降低，而且肾毒性大大减少。普美显团注时间较细胞外对比剂更短，即使用较低的流速，尤其适用于体重较小的患者。

Gd-EOB-DTPA增强检查提高了肝内恶性结节的检出率、敏感度，但更准确和更合理的实验方案还有待进一步完善，本实验病例均行CT增强扫描后怀疑为肝脏恶性结节，所以可能导致准确率偏高；病例数较少，是否能代表大样本研究结果有待探讨。但磁共振双功能对比剂Gd-EOB-DTPA对提高老年患者肝内小结节病变良恶性的确诊率，具有十分重要的意义。

4参考文献

1柯振武，顾明，汪扬，等.普美显(R)对肝脏磁共振成像的优化扫描方案〔J〕.功能与分子医学影像学(电子版)，2014；3(1)：329-32.

2丁莺，曾蒙苏，饶圣祥，等.肝细胞特异性对比剂普美显对结直肠癌肝转移的显示能力研究〔J〕.影像诊断与介入放射学，2014；23(6)：455-60.

3王寅中.钆塞酸二钠的临床应用研究-对肝脏恶性肿瘤诊断价值的Meta分析及对肝细胞期适宜延迟时间的初步探讨〔D〕.兰州：兰州大学，2014.

4Davenport MS，Viglianti BL，Al-Hawary MM，etal.Radiology科学论著摘要.比较钆塞酸二钠与钆贝葡胺静脉注射后的急性短暂性呼吸困难：对动脉期影像质量的影响〔J〕.国际医学放射学杂志，2013；36(2)：170.

5金腊梅.磁共振钆塞酸二钠增强评价肝脏功能的可行性研究及在肝硬化病人胆道成像中的应用价值〔D〕.合肥：安徽医科大学，2014.

6金腊梅，吴建伟，瞿献莉，等.磁共振钆塞酸二钠增强评价肝脏功能可行性研究〔J〕.中国临床医学影像杂志，2013；24(9)：630-4.

7黄利利，李梅，程志斌.普美显在肝脏疾病诊断中的应用现状〔J〕.中国普通外科杂志，2013；22(7)：938-43.

8丁莺，曾蒙苏.普美显在肝硬化结节多步癌变及肝细胞癌早期诊断中的应用〔J〕.临床肝胆病杂志，2013；9(10)：736-9.

9张静，潘晶晶，叶慧义.肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠对肝、脾、肾ADC值的影响〔J〕.中国医学影像学杂志，2014；22(7)：508-10，514.

10陈达.Gd-EOB-DTPA(钆塞酸二钠注射液)对肝脏病变的检出价值：磁共振平扫与Gd-EOB-DTPA增强扫描的对比研究〔D〕.长沙：中南大学，2014.

〔2015-11-03修回〕

(编辑袁左鸣)

第一作者：莫明华(1979-)，男，主要从事磁共振腹部诊断的相关研究。

〔中图分类号〕R445

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2197-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.069

通讯作者：池琦(1983-)，男，主治医师，主要从事磁共振诊断相关研究。