肺栓塞患者预后评估研究进展

郭春月，尹素凤，胡 泊，刘晓宇



·新进展·

肺栓塞患者预后评估研究进展

郭春月，尹素凤，胡 泊，刘晓宇

063000河北省唐山市，华北理工大学公共卫生学院，河北省煤炭行业职业健康与安全重点实验室(郭春月，尹素凤，胡泊)；华北理工大学附属开滦总医院呼吸内科(刘晓宇)

【摘要】肺栓塞临床表现多样且无特异性，轻者可无症状，重者可出现休克甚至死亡，预后差异较大。该文简述了基础情况与伴随疾病、影像学异常表现、实验室检查及生化标志物、多指标联合检测对肺栓塞预后的评估价值，提示寻找肺栓塞预后相关的有效生物标志物是指导肺栓塞患者个体化治疗、提高肺栓塞患者生存率的关键。

【关键词】肺栓塞；预后；综述

郭春月，尹素凤，胡泊，等.肺栓塞患者预后评估研究进展[J].中国全科医学，2016，19(20)：2375-2379.[www.chinagp.net]

GUO C Y,YIN Su-feng,HU Bo,et al.Research progress of prognosis evaluation of patients with pulmonary embolism[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2375-2379.

肺栓塞(pulmonary embolism)是以各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。近年来国内部分医院的统计资料显示，肺栓塞患病率、疾病构成比均有显著增长[1]。高达15%的肺栓塞患者在患病后1个月内死亡，而30%幸存的患者在未来的10年内复发[2]。肺栓塞的非完全缓解能够继发慢性血栓栓塞性肺动脉高压，其发生率在肺栓塞发病2年后预计可达到0.1%～4.0%[3]。

目前，肺栓塞的预后主要基于患者入院时血流动力学状态、影像学资料(如CT、心脏彩超、CT血管造影)以及患者的基础情况(年龄、心率、肿瘤病史、心肺疾病病史等)[4]。由于其临床表现多样，轻者可无症状，重者可出现休克甚至死亡，且无特异性，预后差异较大，因此本文对肺栓塞患者预后评估的研究进展综述如下。

1基础情况与伴随疾病对肺栓塞预后的评估

急性右心室功能不全是肺栓塞预后的主要决定因素[5]。因此，急性右心衰竭的临床症状与体征，如持续性动脉低血压、心源性休克提示早期死亡的风险较高。晕厥、心动过速、伴随疾病等均与肺栓塞患者不良预后有关。在国际合作肺栓塞注册表(ICOPER)中，年龄>70岁、收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸>20次/min、肿瘤、慢性心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病均被认为是判断肺栓塞预后的决定因素[6]。在RIETE研究中，神经系统疾病引起的制动、年龄>75岁、肿瘤与急性静脉血栓栓塞症前3个月死亡风险升高有关[7]。既往深静脉血栓形成(DVT)病史已成为肺栓塞前3个月死亡的独立预测因素[8]。

有多个基于客观临床指标的预测评分可有效评估肺栓塞患者的预后，其中肺栓塞严重指数(PESI)的预测价值已被充分证实[9-12]。在研究30 d病死率评估中，PESI[13]比旧版Geneva预后评分[14]效果更好。PESI的有效性在于识别30 d病死率较低的患者(PESIⅠ和Ⅱ)。一项随机对照研究将低PESI作为肺栓塞家庭治疗的纳入标准[15]。

PESI原始版包括11项不同权重的变量，由于其复杂性，简化版sPESI已产生并经过验证[16-17]。在评估肺栓塞患者30 d病死率方面，sPESI比休克指数(心率与收缩压比值)效果更好[18]。sPESI为0分在识别低危患者方面，与旧版欧洲心脏病学会(ESC)指南中提出的影像学检查、实验室指标有同样的准确性[19]。联合sPESI与肌钙蛋白(cTn)水平检测可以提供更好的预后评估[20]，特别是对于低危患者[21]。

2影像学异常表现对肺栓塞预后的评估

2.1超声心动图的异常表现超声心动图评估肺栓塞风险的指标包括右心室扩张、右心室与左心室直径比值增高、右心室游离壁运动功能减退、右房室瓣反流速度增加、右房室瓣环收缩期位移下降或综合以上表现。有研究表明，超声心动图显示的右心室功能不全与血流动力学稳定的患者短期病死率风险增加有关，但是阳性预测值较低[22-23]。此外，超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分流以及右心血栓，这两种情况均与肺栓塞患者病死率增加有关[24-25]。

25%肺栓塞患者的超声心动图发现右心室功能不全征象[26]，被认为是不良预后的独立预测因素[27]，但这种征象具有异质性，且很难被标化[28]。血流动力学稳定、血压正常的肺栓塞患者，超声心动图评估右心室形态和功能对预后分层仍有帮助。

2.2CT中右心室功能障碍表现CT中若发现右心室扩张，提示右心室功能不全。继回顾性研究之后，一项前瞻性多中心研究(n=457)表明，CT 血管造影显示的右心室扩张对肺栓塞有预测价值[29]。研究中44例院内死亡或者加重者，8例CT结果不存在右心室功能不全。右心室功能不全是住院患者不良预后独立的预测因素，包括全人群〔HR=3.5,95%CI(1.6，7.7)，P=0.002〕和血流动力学稳定的患者〔HR=3.8，95%CI(1.3，10.9)，P=0.007〕。

3实验室检查及生化标志物对肺栓塞预后的评估

3.1B型利钠肽(BNP)或N-末端B型利钠肽前体(NT-ProBNP)右心室压力超负荷可致心肌过度牵拉，导致BNP与NT-ProBNP的释放。肺栓塞时血浆BNP水平反映血流动力学不稳定与右心室功能不全的程度[30]。有研究发现，1 132例入院肺栓塞患者中，51%出现BNP或NT-ProBNP水平升高。这些患者早期死亡风险为10%〔95%CI(8%，13%)〕、不良预后的风险为23%〔95%CI(20%，26%)〕[31]。

血压正常的肺栓塞患者，BNP和NT-ProBNP水平升高对早期病死率的阳性预测值较低[32]。一项前瞻性、多中心队列研究(n=688)表明，血清NT-ProBNP水平为600 pg/ml被认为是判断肺栓塞风险增加的最佳界值[33]。然而，低水平BNP和NT-ProBNP可预测患者短期预后良好，阴性预测值较高[22-33,34-35]。血流动力学稳定、NT-ProBNP水平较低的患者，可以早期出院，采取家庭治疗[36]。

3.2cTn肺栓塞患者大多会出现血浆cTn水平升高，且与不良预后相关，死于大面积肺栓塞的患者常出现右心室透壁梗死[37]。有研究(n=1 985)发现，接近50%的肺栓塞患者会出现cTnI或者cTnT水平升高。对于未经选择的患者〔OR=9.44，95%CI(4.14，21.49)〕或者血流动力学稳定的患者〔OR=5.90，95%CI(2.68,12.95)〕，cTnI或cTnT水平升高均与病死率升高有关[38]，然而，也有报道表明，对于血压正常的患者，cTn水平升高的预测价值有限[39]。

cTn水平升高对于肺栓塞患者早期死亡的阳性预测值为12%～44%，然而阴性预测值较高，与检测方法和界值无关[40]。最近有研究采用高灵敏度测定法，提高了cTn水平的预测价值，特别是对于排除短期不良预后的患者[41]。一项前瞻性、多中心的队列研究选取526例血压正常的肺栓塞患者，采用高灵敏度方法测定cTnT水平，若cTnT水平小于14 pg/ml，其对于复杂临床过程的阴性预测值为98%[21]。

3.3心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)H-FABP是一种心肌损伤早期标志物，对肺栓塞预后有预测价值[42-43]。血压正常的患者，H-FABP≥6 ng/ml，其对于30 d死亡评估的阳性预测值为28%，阴性预测值为99%[44]。有研究采用心动过速、晕厥、床边检测H-FABP阳性进行预后评估，其效果类似于超声心动图显示的右心室功能不全[45-46]。

3.4D-二聚体血浆D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，是反映体内高凝状态和继发纤溶活性的敏感标志物，其水平随年龄增长而自然增加。欧洲有研究建议引入校正年龄后的D-二聚体水平，用于排除各年龄段肺栓塞临床患病概率低度或中度的患者，即对于年龄<50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500 μg/L；对于年龄≥50岁的患者，推荐使用校正年龄的界值：年龄×10 μg/L，这样可以最大限度地排除肺栓塞临床患病概率低度或中度的年龄较大的患者[40]。近期国外有研究表明，D-二聚体水平升高与短期病死率升高有关[47-48]，其水平<1 500 ng/ml时，对于排除3个月全因死亡的阴性预测值为99%[49]，D-二聚体水平>5 000 ng/ml时，全因病死率增加2.9倍[50]。但由于D-二聚体水平特异度较低(40%～43%)[1]，不能得出D-二聚体水平与肺栓塞预后及严重程度的关系[49]。也有研究表明，D-二聚体水平不是肺栓塞预后的良好预测因素[51]。总之，D-二聚体水平是否可用来预测肺栓塞的预后，结论不一。

3.5其他生化标志物血清肌酸酐水平升高、肾小球滤过率下降与肺栓塞30 d全因病死率相关[52]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白与半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平的升高，可以表明急性肾损伤，有一定的预测价值[53]。

4多指标联合检测对肺栓塞预后的评估

诸多研究均提示肺栓塞预后评估的复杂性。除了血流动力学状态，目前尚未发现其他能够准确评估肺栓塞预后及溶栓指征的最佳指标，因此考虑采用多指标联合检测来评估肺栓塞的严重性及预后极为必要。

血流动力学稳定的肺栓塞患者，若临床表现、影像学表现或者实验室检查结果未发现异常，不应进行再灌注治疗。影像学表现、实验室检查和临床表现的一项或多项均曾被多次研究用以提高肺栓塞危险分层的科学性[20,40,46]。这些合并症的临床相关性，对于治疗的影响还有待确定。最近发表的一项纳入1 006例血压正常的肺栓塞患者溶栓治疗的随机临床试验中，以超声心动图或CT血管造影显示的右心室功能不全与心肌cTn阳性作为其纳入标准。随机接受标准化抗凝治疗的患者7 d内死亡或血流动力学失代偿的比例为5.6%[54]。

5肺栓塞预后评估策略

肺栓塞早期预后评估(住院期间或30 d内)应包括肺栓塞相关风险、患者临床状态和伴随疾病。对可疑肺栓塞患者，若血流动力学不稳定，即休克或者低血压，应被认为是高危患者，需紧急确诊，进行再灌注治疗。

休克和低血压是早期不良结局的高危因素。肺栓塞确诊后需进行进一步的危险分层，这可能会影响治疗策略和住院时间。在这些患者中，可以采用经过验证的临床预后评分——PESI或者sPESI来区别中低危患者。PESIⅠ与Ⅱ，或sPESI为0分时，约1/3的肺栓塞低危患者早期预后不良，PESIⅢ～Ⅴ的患者30 d病死率为24.5%[12]，sPESI≥1分的患者的病死率为11%[16]。因此，PESI≥Ⅲ或者sPESI≥1分且血压正常的患者被认为是中危。在这一类别中，根据肺栓塞引起急性压力超负荷，从而导致的右心室功能状态考虑进一步危险分层。右心室功能不全与心脏生化标志物水平升高(特别是cTn阳性)同时存在时为中高危。对中高危患者应密切监测，以早期发现血流动力学失代偿情况，启动再灌注治疗[55]。另一方面，右心室功能正常或者心脏生物标志物水平正常者为中低危。

有研究表明，PESIⅠ～Ⅱ或者sPESI为0分，并且心肌标志物升高或者出现右心室功能不全征象的患者，应归于中低危[20-21,56]。然而，目前对于低PESI或者sPESI为0分的患者，不必进行常规的影像学检查或者实验室检测，这些患者中，尚未发现治疗后并发症。

6总结

肺栓塞的预后较差，主要受肺栓塞的严重性及基础情况两方面的影响。单纯肺栓塞的严重性对短期预后的影响较大，而伴随疾病对整体风险和远期预后影响更大，故寻找肺栓塞预后相关的有效生物标志物是指导肺栓塞患者的个体化治疗、提高肺栓塞患者生存率的关键。BNP或 NT-ProBNP、cTn 和 H-FABP 是反映单纯肺栓塞严重性及短期预后的较好指标，有取代影像学检查来评价肺栓塞严重性的可能，但其阳性预测值偏低，需要联合检测以提高真阳性率。PESI 或 sPESI 评分在全因风险及长期预后评价方面有较高的价值，可将其融入到肺栓塞的危险分层中。因此，基于上述指标，有待于更大规模的人群队列研究，为建立综合的危险分层和治疗策略提供依据。

作者贡献：郭春月、尹素凤、胡泊进行资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；刘晓宇进行资料收集；尹素凤、胡泊进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

纳入标准：2005—2014年发表的一次文献；肺栓塞患者为首次确诊，并有客观依据；有明确的结局事件。

排除标准：信息少，无法获取所需要数据的文献；重复文献；样本量较小。

检索数据库：中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed。

检索关键词：肺栓塞，预后，Pulmonary Embolism/PE,prognosis,imaging,biomarkers。

检索结果：累计检索1 070篇，984篇通过阅读标题以及摘要被排除，之后全文阅读，最终56篇选入本文综述。

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本文链接：

2014年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南简化了肺栓塞严重指数评分(PESI)，将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI(sPESI)只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭和/或肺部疾病、脉搏≥110次/min、收缩压<100 mm Hg和动脉血氧饱和度<90%这6个项目，每项计1分。sPESI为0分、≥1分提示30 d病死率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。并对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危(二者均阳性)和中低危(两者之一阳性或均阴性)，这利于将其治疗策略进一步细化。

(本文编辑：陈素芳)

Research Progress of Prognosis Evaluation of Patients With Pulmonary Embolism

GUOChun-yue,YINSu-feng,HUBo,etal.

SchoolofPublicHealth,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,HebeiKeyLaboratoryofOccupationalHealthandSafetyforCoalIndustry,Tangshan063000,China

【Abstract】The clinical manifestations of pulmonary embolism show diversity with no specificity,varying from asymptomatic in less severe cases to shock and even death in severe cases,and the prognosis of pulmonary embolism shows great differences.The study briefly describes the impacts of the basic situation and the accompanying disease,abnormal manifestations of imaging,laboratory biochemical indexes and biomarkers,and multi-index union on the prognosis of pulmonary embolism.The analysis shows that finding effective biomarkers related with the prognosis of pulmonary embolism is the key to guide the individualized treatment and to improve the survival rate of patients with pulmonary embolism.

【Key words】Pulmonary embolism；Prognosis；Review

基金项目：华北理工大学培育基金项目(SP201505)

通信作者：尹素凤，063000河北省唐山市，华北理工大学公共卫生学院，河北省煤炭行业职业健康与安全重点实验室；E-mail:susan.me@163.com

【中图分类号】R 563.5

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.003

(收稿日期：2015-12-06；修回日期：2016-04-05)

胡泊，063000河北省唐山市，华北理工大学公共卫生学院，河北省煤炭行业职业健康与安全重点实验室；E-mail:lxy_hb007@126.com