腰椎间盘镜手术并发症的分析

张希标

（山东省煤炭临沂温泉疗养院脊柱外科，山东 临沂 276032）



腰椎间盘镜手术并发症的分析

张希标

（山东省煤炭临沂温泉疗养院脊柱外科，山东 临沂 276032）

【摘要】目的 探讨腰椎间盘镜手术中出现的并发症和预防及应对措施。方法 回顾性分析412例患者行腰椎间盘突出手术，术后10例经MED手术患者的并发症发生情况进行分析。结果 对412例患者行腰椎间盘突出手术，术后发生并发症10例，且并发症发生率2.4%。结论 后路腰椎间盘镜手术并发症发生主要原因是操作不熟练，术前查体不严密，术后不能绝对卧床及不合理的功能锻炼；主要预防措施是术前仔细的查体，术中严谨操作，术后合理的功能锻炼。

【关键词】后路腰椎间盘镜；手术并发症；防治措施

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状［1］，其临床主要表现为下腰痛疾患。后路腰椎间盘镜（MED）技术广泛应用腰椎间盘突出症治疗，且临床疗效确定。相比开放手术，MED具有缩短病变距离、损伤组织小等优点。目前研究已表明MED手术操作对神经根机械创伤小［2-3］，其临床治疗效果主要取决医师对病例的选择，手术操作的熟练程度或术后指导等。我院从2011年6月至2013年6月引进MED技术治疗腰椎间盘突出症，现就对我院收治的腰椎间盘突出患者进对其出现术中、术后并发症，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院在2011年6月至2013年6月确诊的412例腰椎间盘突出患者，进行手术治疗。其中男248例，女164例。患者年龄在18～76岁，平均42岁。病史1个月～5年，平均病史约为19个月。患者的412个间隙具体分布为：L4～L5为280例；L5～S1为122例；L3～L4为10例。全部病例为单侧型，单纯腰痛或伴一侧下肢放射痛，伴马尾神经综合征1例，均经过影像学诊断。术前在本院或其他医院系统保守治疗后效果不明显。

1.2 方法：对患者采用连续硬膜外麻醉，当麻醉成功后俯卧于软枕上，腹部悬空，C-臂机透视确认间隙后，在手术间隙的后正中旁1.5 cm，处切口约2 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，剥离椎旁肌，依次按顺序插入扩张器，放工作通道，同时固定好自由臂。放入内镜于通道管内，同时注意调焦。在工作通道内行椎板部分切除，神经通道减压并髓核摘除手术，后退出通道，并进行缝合，同时关闭切口。

2 结 果

2.1 术中出现的并发症：①神经根损伤1例，根袖破裂，为神经根解剖变异，转为开放手术。②硬膜囊破裂3例。1例患者出现马尾神经疝出，改为开放手术修补；另2例为单纯硬墨囊小的破口未做特殊处理。③间隙错误2例。1例为出现移行椎使同侧上下间隙定位错误；另外1例从棘突间隙插入对侧椎板定位错误，经C-臂透术中定位纠正。

2.2 术后并发症：①术后发现有切口感染患者1例，同时伴有糖尿病，术中失血较多，术后1周左右突然腰部疼痛且发热，经检测发现其白细胞升高，血沉值为52 mm/h。对患者进行MRI检查，最终已证实为椎间隙感染，患者使用大剂量的抗生素，同时进行腰围固定1个月后症状缓解，经半年后复查，患者的椎间隙骨性融合。②2例症状未缓解，术后下床后疼痛重，与术前相似，行CT复查，髓核没有取净，手术过程有遗漏1例，再次手术取出而缓解。另1例为神经根管减压不彻底，骨性狭窄，再次手术治愈。③1例术后第10天腰部扭伤，出现腰痛及下肢痛，来院复诊，行CT检查，髓核新的突出，再次住院手术治疗。412例中有350例患者获得随访，若患者术中出现并发症，均由主管医师亲自进行随访，随访时间2～19个月，优326例，良8例，手术优良率为95.4%。根据Macnab疗效评价标准：临床表现为疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动为优；偶有疼痛，能做轻工作为良；有些改善，仍有疼痛，不能工作为可；有神经根受压，需进一步进行治疗为差。

3 讨 论

腰椎间盘镜手术是一种开放性的微创手术，其优点为创伤少、切口小，术后康复快。同时也易出现一些困难及危机［4-5］。椎间盘镜的适应证不应超过原有传统手术，操作者应为有相关开放手术经验的脊柱外科医师［6］。掌握好适应证，加强操作过程的规范，术后合理的功能锻炼，会尽最大可能减少并发症的发生。

3.1 并发症原因：①术前适应证选择不当：询问查体及阅片不仔细，1例合并侧隐窝的骨性狭窄，术前未进行充分评估，术后症状不缓解；本例应当行开窗手术，不易行后路镜手术。②间隙错误：因移行椎，有解剖变异，术中置管间隙错误，术前定位不够准确也有一定关系。③术中操作问题：术者操作不熟练，术中出血较多，椎管狭窄，硬模压迫明显，黄韧带与硬膜韧带相连，手术操作粗暴，硬膜撕裂。④1例患者病史长，神经根变性，与黄韧带显像颜色相近，再加上对镜下局部解剖结构不清晰，咬黄韧带时导致神经损伤；⑤椎间盘髓核组织脱出，取出椎间隙内髓核，术中未找到脱出的髓核，未纵向探查，遗留残存髓核组织。

3.2 并发症防治措施：①选择好适应征：临床症状、体征、影像学检查三者相结合，正确诊断，选择合适MED患者，仔细分析X线片，结合CT，确定有无椎管的狭窄，特别是侧隐窝的狭窄。有无明显的髓核脱出移位，后路镜能否取出髓核等。选择开窗还是后路镜。②多进行模拟训练，掌握手眼分离操作的技巧，术前定位准确，仔细阅片，有无移行。③术中仔细操作，充分减压，动作尽可能轻柔，最好在切除黄韧带前仔细减压，包括中央管及侧椎管的骨性狭窄，进入椎管切除黄韧带后再将神经根管充分减压。④进入椎管后检测顺序为：从硬膜囊到神经根，最后到突出髓核组织。最终确认神经根牵开后，才能切除突出髓核组织，先探查并脱出的髓核后再处理间隙的突出。⑤适当的进行神经根牵拉，避免牵拉时间过长或过度，且不能超过中线，为防止硬膜损伤。若出现黄韧带肥厚与硬脊膜粘连时，手术中选择取臀高头低位使脑脊液向上回流，以便椎管内张力减小［7］。⑥确保神经根通畅，神经根牵拉容易，活动度好。⑦注意摘除髓核组织的重量，一般每个椎间隙的夹取物均在3 g以上。当医师在进行摘除残余髓核组织时，应该注意调整通道的角度和深度，这样更易操作，同时减轻患者痛苦等。⑧保持创面及椎间隙事业清晰，需要进行反复冲洗，冲洗清除碎片组织及一些血凝块，这样可以更好的减少椎间隙感染的发生率，有利于患者的椎间隙的恢复。⑨术后患者需要绝对卧床3 d，第2天练习直腿抬高，这样可防止术后神经根粘连，术后3 d下床活动并行腰背肌锻炼，1个月内不得弯腰和久坐。

综上所述，对于椎间盘患者行MED进行治疗，术并发症发生主要原因是操作不熟练，镜下解剖模糊，术前查体不严密，术中操作粗暴，术后不能绝对卧床及不合理的功能锻炼；主要预防措施是尽量熟悉镜下操作，平时多模拟训练，术前仔细的查体，术中严谨操作，术后合理的功能锻炼。

参考文献

［1］ 张树芳，鲁凯伍，江建明.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的并发症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（4）:297-301.

［2］ van den Eerenbeemt KD，Ostelo RW，van Royen BJ，et al.Total disc replacement surgery for symptomatic degenerative lumbar disc disease: a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（8）:1262-1280.

［3］ 陶海南，蒋守念.椎间盘镜在椎体后路手术的临床应用进展［J］.当代医学，2012，18（23）:11-13.

［4］ 欧裕福，李荣祝，韦建勋，等.椎间盘镜术与传统椎板间隙开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（1）:18-20.

［5］ 张少峰.后路椎间盘镜手术并发症的预防和治疗［J］.中国社区医师:医学专业，2011（4）:70-71.

［6］ 郭锦明，刘俊，章东明，等.椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症的远期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（5）:433-434.

［7］ 李钦柱.椎间盘镜与传统手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比［J］.中外医疗，2010，29（36）:23-24.

中图分类号：R687.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0163-02