脑卒中合并多脏器功能不全综合征的防治与临床研究

2016-01-31淼荣阳阎美衡赵大明荣根满辽宁省辽阳市中心医院神经内科辽宁辽阳000辽宁省辽阳市中心医院放射科辽宁辽阳000中铁十九局集团中心医院神经内科辽宁辽阳000

中国医药指南 2016年20期

王淼荣阳阎美衡赵大明荣根满（辽宁省辽阳市中心医院神经内科，辽宁辽阳 000；辽宁省辽阳市中心医院放射科，辽宁辽阳 000；中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 000）

王淼1荣阳2阎美衡3赵大明3荣根满3
（1 辽宁省辽阳市中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院放射科，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000）

目的探讨重型脑卒中患者合并多脏器功能不全综合征（MODS）的发病机制与综合防治方法。方法回顾性分析272例重型脑卒中合并MODS患者的临床资料。结果本组632例重型脑卒中患者在治疗过程中合并MODS272例，发生率为43.04%，死亡172例，病死率63.24%。结论重型脑卒中患者并发MODS的早期防治是避免多脏器功能受损的重要环节，综合救治是降低病死率的关键手段，从而提高救治成功率。

脑卒中；多脏器功能不全综合征；危险因素

重型脑卒中［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］往往比较容易影响到其他脏器的正常生理功能，从而出现多个脏器的并发症，我科于2012年1月至2015年6月收治的632例重度脑卒中并发MODS272例患者的临床资料，着重探讨其主要临床特点和救治的相关对策。

1　临床资料

选择2012年1月至2015年6月本院神经内科收治重型脑卒中患者632例，所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑血管病诊断标准［1-5］，并经头颅CT、MRI证实，患者入院时GCS评分均≤8分。男性352例、女性280例，年龄42～83岁，平均为（62 ±6.6）岁，既往史：高血压488例、糖尿病184例、慢性支气管炎152例，消化性溃疡64例，患者入院当天急查血糖、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、电解质、粪便或呕吐物浅白，肝功能、血气分析，凝血系统指标（血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等）及心电图。入院时体检均无明显心、肾、肺、肝、胃肠及凝血系统功能障碍。272例并发MODS均符合1995年全国危重病急救医学学术会议讨论通过的MODS病情分期诊断及严重评分标准确诊［6-9］，发生率为（43.04%），脑干出血48例（死亡40例）、脑干梗死40例（死亡32例）、丘脑梗死40例（死亡28例）、丘脑出血36例（死亡28例）、大脑半球梗死28例（死亡12例）、大脑半球出血48例（死亡28例）、小脑梗死20例（死亡4例）、小脑出血12例（死亡4例）。发生功能障碍的器官（不包括原发病中枢神经功能障碍），272例计864个器官，依次为肺脏220例次，肾脏184例次，胃肠168例次，心脏152例次，代谢功能障碍肠104次，肝脏12例次，血液（弥散性血管内凝血）24例次，脏器衰竭的数目：2个56例（死亡16例），3个52例（死亡36例），4个48例（死亡44例），5个52例（死亡52例），6个24例（死亡24例），MODS的发生与年龄的关系：40～49岁16例，50～59岁32例，60～69岁108例，70～79岁72例，80～85岁44例。

2　结果

632例重型脑卒中患者在治疗过程中合并MODS 272例（发生率为43.04%）其中死亡172例（病死率63.24%），重型脑卒中有高血压、糖尿病、高龄、肺部疾病是发生MODS的危险因素，脑干与下丘脑的损害是MODS发生的始动因素。

3　讨论

重型脑卒中由于中枢神经系统遭受严重打击，当累及脑干和下丘脑时，可导致植物神经中枢功能障碍，使交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺得以大量释放，从而作用于不同靶器官引起脏器功能损害。因此作者认为，中枢神经功能障碍，特别是损伤影响到脑干和下丘脑后，是重度脑卒中后并发MODS的始动因素。本组资料表明脑干及丘脑病变发生MODS率高及病死率高。

3.1肺功能障碍：主要表现为肺部感染和神经源性肺水肿。肺部感染是重度脑卒中后最为常见的并发症，一方面由于脑卒中后呼吸困难、吞咽功能障碍易发生吸入性肺炎及肺表面活性物质下降引起的肺不张［10-12］。此类感染多为医院获得性感染，致病菌常为耐药物、多样性，因而难以控制。随着感染的进一步发展可导致急性肺损伤，最终发展成为急性呼吸窘迫综合征（MODS），反过来可加重脑组织及其他脏器的缺血、缺氧。而神经源性肺水肿的发生主要与交感神经的兴奋及儿茶酚胺的释放引起肺循环增加、肺动脉压升高、肺血管通透性长高有关，往往起病快，进展迅速，如不及时有效治疗，患者很快死亡。肺部感染的控制是重度脑卒中后并发MODS治疗的重点内容。关键在预防：及时吸出气管内的呕吐物与分泌物；定时翻身拍背尤为重要；充分的痰液引流，必要时纤维支气管镜吸痰和药物局部灌洗往往是一有效的办法；早期气管切开与放宽机械通气的指征，从而及时缓解缺氧症状，特别是对神经源性肺水肿和MODS应及早予以呼吸机辅助通气，呼气末正压通气（PEEP）对维以纠正的低氧血症可发挥重要作用。抗生素的合理应用非常重要，开始可根据本科院内感染的常见菌种选择药物（本组肺部感染菌种多为G-杆菌），最终需反复进行细菌培养来调整抗生素种类并采用序贯性抗生素治疗。此外，由于患者可能长期昏迷，气管切开时间也较长，应注意多重感染的发生，当使用大剂量抗生素时更应注意霉菌感染。而医务人员的不当操作可能是ICU中交叉感染的重要因素。

3.2急性胃黏膜病变：发生于重型脑卒中后的急性胃黏膜病变主要病理学表现为急性胃黏膜糜烂、浅表溃疡及出血。目前认为，它的发生是由于丘脑下部或低脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失衡，至胃黏膜屏障破坏的结果。当患者既往已有胃溃疡或胃炎时，其发生率与出血程度将大大提高。预防和控制应激性溃疡：抑酸药物应与胃黏膜保护剂联合应用，早期保留胃管胃肠减压（或）鼻饲全流质及早期应用，保护胃黏膜药物、制酸剂。避免使用大剂量糖皮质激素，必须使用时应尽量采用短程疗法。

3.3肝功能异常：主要表现为丙氨酸转氨酶与血清总胆红素的升高，均发生在早期，并大多在4周后恢复至正常。在本组中未出现因合并单一肝功能损害而导致死亡者。

3.4心功能不全：由于重型脑卒中后交感神经兴奋及体温调节中枢的损伤，引发心肌缺血和心动过速，特别是患者既往有心脏病史时，其死于心血管系统并发症的危险性显著提高。应注意补液量及补液速度预防心衰发生。

3.5肾功能不全：重型脑卒中后肾功能不全的发生多与脱水药物甘露醇的使用有关，泌尿道感染也是导致肾功能不全的一个重要因素。多为长期高血压或糖尿病患者存在隐性肾功能不全，为防止出现肾功能不全，应避免长期使用大剂量甘露醇，应结合速尿、甘油果糖分阶段间断应用，密切监测肾功能改变，如出现血尿或肾功能障碍应及时停用甘露醇。

3.6代谢功能障碍与电解质失衡：重型脑卒中后下丘脑-垂体-靶腺轴的损害并抑制胰岛素的释放，产生应激性高血糖反应，影响患者的预后。葡萄糖可自由通过血-脑脊液屏障，增加脑组织渗透压，加剧脑水肿。而大量脱水药物的使用、伤后中枢性高热引起的体液蒸发及下丘脑损伤后的抗利尿激素不适当分泌综合征可导致水、电解质的失衡。代谢支持包括维持水、电解质平衡，纠正贫血等。总之，重型脑卒中后并发MODS的治疗应该强调对多脏器功能障碍的早期检查、识别、诊断和治疗，强调早期防治，避免应用对脏器有损害的药物，避免多器官功能障碍的连锁发生，从而提高重型脑卒中后并发多脏器功能不全的救治成功率。

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