国外养老机构服务质量评价体系研究进展及启示

2016-01-31郭红艳,王黎,彭嘉琳等

中国老年学杂志 2016年5期

郭红艳1王黎彭嘉琳谢红

(北京大学护理学院，北京100191)

〔关键词〕老年机构；服务质量；评价体系

截至2010年，我国老年人口已达1.78亿，占到人口总数的13.26%〔1,2〕。老龄化带来的老年人失能问题〔3〕及人口结构变化〔1〕造成的空巢家庭使得社会养老负担更加沉重。作为社会养老服务体系的重要支撑，机构养老以其专业化服务发挥越来越重要的作用。因此，在政策引导和市场需求的双重动力下，养老机构的数量和规模不断扩大〔4,5〕。但由于我国养老体系建设处于起步阶段，养老机构长期发展中仍存在着服务质量评价体系不完善、服务流程不规范等诸多问题〔3，6，7〕，而养老机构服务质量将对老年人生活起到最直接影响。相比而言，美国、日本、英国、澳大利亚等国家无论在养老机构服务质量立法或标准、质量评价等方面的发展建设都较为健全，因此，本文旨在对国外养老机构服务质量评价体系进行回顾和综述。

1美国

美国在1935年开始实行的养老保险制度在养老服务上颇具成效，同时美国有着最为成熟的养老机构服务质量评价体系。过去的十几年间，美国不断开发养老机构质量评价指标，用以改进照护质量和机构间质量。这些指标已广泛用于养老机构管理和质量改进。

1.1相关立法1935年美国通过《社会保障法》，标志着政府开始正式介入养老机构管理〔8~10〕。自1987年总括预算一致法案(OBRA)通过后，规定各州境内凡属于联邦医疗保险计划(Medicare)及医疗补助计划(Medicaid)覆盖的养老机构均需使用标准化的综合评估工具(RAI)对居民进行评估。

1.2养老机构管理

1.2.1补偿管理美国养老机构主要由Medicare 和 Medicaid进行补偿和管理〔11〕，尤其是对于医疗照护行为较重的护理之家类的机构，并对其进行服务质量、资质认证、等级评定、人员配置等多方面监管。而其他受到Medicare资助的养老机构，则主要由Medicare认证与管理。

1.2.2质量管理1987年医疗护理机构评审联合委员会(JCAHO)制定了各类机构服务品质评价方案。同年OBRA颁布，详细且严格规范了各类机构对居民评估的基本内容，并对服务标准的操作细则、相关设施操作手册等进行修订。在卫生财务管理部门与美国医学会等多部门协作努力下，通过评价组织与法令规范的联合作用，美国养老机构质量管理与评价体系日趋完善。

1.3服务质量评价体系美国通过RAI建立全国性的基本资料库(MDS)，通过评估与资料收集，进一步延伸MDS发展了24项质量指标(Quality Indicators)作为质量评价、检查的依据。不同版本MDS中指标的变化反映老年人健康状况与需求及持续质量改进的进程。1991年版MDS〔12〕共计175项指标，涵盖意外事件、行为及情绪状态、认知功能、排泄、感染控制、生活质量等12个维度。此版指标体系范围全面，但指标数量过多，实操性欠佳。MDS 2.0版〔10〕的指标数量减少至24个，仍涵盖上述12个维度。之后MDS数据被纳入资源利用分组(RUGs)，并通过护理之家比较(Nursing Home Compare)向民众公开各机构质量信息，使得质量评价更受重视。MDS 3.0版〔13〕增加了关于精神状态、情绪、疼痛、生活质量方面的访谈内容，更为注重老年人对服务的体验。

根据Donabedian〔14〕所提出的结构-过程-结果质量评价“三维理论”，MDS的24项质量指标全部为过程或结果性指标。过程性指标包括留置尿管、管饲饮食、使用抗焦虑/安眠药等7项；结果性指标则包括新发骨折、跌倒、激跃行为、认知功能损害、两便失禁、尿路感染、体重下降、脱水、日常生活活动能力(ADL)下降、关节活动度(ROM)下降、1~4级压力性溃疡等17项。结果性指标是反映目标达成情况，同时评价整个护理计划的效益及个体功能因护理计划质量改善情况的最直观体现，表明美国在养老机构服务质量评价过程中护理结果的重视程度很高。

2日本

日本养老服务意识及老龄化进程与我国类似。其养老机构依托全民性长期护理保险(LTCI)迅速发展，完善的质量评价体系对于养老机构服务效率与质量起巨大推动作用。

2.1相关立法日本依据《社会福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等相关法律法规〔15,16〕进行养老机构的基础设施设备配置和机构经营管理。政府依法对养老机构进行监管，并且从立法层面界定行业准入标准，并规范其管理及运营，也为养老机构的质量评价及质量改进建立了平台。

2.2养老机构管理日本厚生劳动省〔16〕对养老机构法人的申请、变更、业务活动等进行管理，并依据《指定介护老人福祉设施人员、设备及运营标准》、《指定介护疗养型医疗机构人员、设备以及运营标准》、《介护老人保健机构人员、设施与设备以及运营标准》等相关标准发布设施设备、人员服务、管理运营等的实施和标准细则。

2.3服务质量评价体系日本养老机构质量评价采取自评〔17〕、老年人评价〔18〕、第三方评价〔19〕相结合的方式。根据机构设置及服务特点，不同类型机构采用的评价体系略有不同。综观评价体系架构，基本包括组织设置、业务管理、服务内容、运营管理等维度，不同维度下设定相应评价指标。评价体系对评价目的、原则、方法、结果等具体说明，为评价信息的公布及养老机构质量改进重点提供依据。

以北海道养老机构服务评价标准〔17〕为例，该评价体系旨在通过机构自评提高服务质量，并对评价结果进行公示为老年人选择养老机构提供参考信息。体系包括基本事务、业务管理与运营、服务体制、服务内容四个维度，下辖72项评价指标。基本事项中通过10项指标对老人权益、法律及伦理相关内容进行评价；业务管理与运营则界定养老机构运营理念方针、人力资源管理等方面的9项指标；服务体制维度包括服务计划制定与实施、员工例会制度、感染控制等9项指标；服务内容是该评价体系的重点，涵盖排泄管理、餐饮、物品保管、生活习惯等详细服务内容的41项指标。该评价体系超过半数的指标为过程性指标，结局性指标较少，表明养老机构在保证完善的运营机制及服务体制的基础上，更重视服务过程，以保证老年人的健康结局与满意程度。

3英国

英国是实行社会化福利养老制度的典型国家之一。20世纪40代中期，英国完成“福利国家”的建设，养老服务福利性很强。

3.1相关立法为促进养老机构服务质量，英国政府先后颁布一系列相关法律法规。1999年《照护标准法2000》〔20〕颁布并作为其他相关法律法规的母法；2001年发布《照护机构准则》〔21〕及国家最低标准〔22〕，又于2008年发布《健康和社会保健法案》。其中，国家最低标准是各类提供住宿的养老机构的核心要求。

3.2养老机构管理英国实行专职部门统一对养老机构管理的方法，如英格兰设有服务质量委员会，苏格兰成立苏格兰社会服务管理委员会，北爱尔兰设立规章和质量促进机构，并依据上述法律法规对养老机构进行管理。

3.3服务质量评价体系英国养老机构服务质量评价依据“国家最低标准-养老机构版”〔23,24〕进行。该评价体系涵盖机构选择、护理需求计划及偏好、生活质量、护理与治疗质量、员工管理、机构运营与管理、关爱投诉与保护、物质环境等8个维度的40项指标〔25〕。其中，机构选择包括信息、需求评估、试住、合同等5项指标；护理需求计划及偏好包括服务计划、记录保存2项指标；生活质量由自主权与选择、社交机会、保密等5项指标构成；护理与治疗质量在体系中占的比重较大，包括个人护理、健康护理、餐饮及用餐时间、给药等7项指标；另一重要维度为员工管理，涵盖员工层级、资质、招聘、培训、监管及志愿者等6项指标；而关爱投诉与保护中包括投诉与保护两项指标；指标比重最大的维度是物质环境，共有住所、公共设施、盥洗设施、改造与设备、个人居住设施(空间需求)、个人居住设施(家具与配件)、照明采暖与供水、卫生与感染控制等8项指标。

综观该评价标准，核心理念为“关注老年人可达到的最佳护理结果〔24〕”，结构、过程层面的评价指标都是达到最佳结局的保证。此评价标准中，结构性和过程性指标所占比重大，结局性指标包括濒死与死亡、给药、投诉、保护、卫生与感染控制等6项，仅占15%。这符合英国的“福利国家”的现实，国家重视养老机构的硬件设置及人员配备，并通过保证结构和过程中服务质量达到最佳服务质量结局。

4澳大利亚

澳大利亚作为世界上实行社会福利制度较早的国家之一，其社会福利的完整性、公平性和优越性在各个国家中名列前茅。澳大利亚政府主要政策导向是向全体澳大利亚提供公平、高质的照料服务，政府非常关注养老机构服务质量。

4.1相关立法澳大利亚1997年颁布《老年护理法案》〔26〕。在机构养老护理制度的方针中提出居民分类标准、老年护理标准和评审方案及费用测定等内容。该法案是澳大利亚福利制度的有力支撑，政府公费为养老服务的主要资金来源，并通过立法保障养老福利制度顺利实施和运行〔27〕。

4.2养老机构管理为控制养老机构服务质量，澳大利亚设立严格的行业准入门槛，采取严格的准入制度，老年护理标准认证机构负责对养老机构进行认证〔28〕，并由第三方评价机构对其进行评估，通过评估可继续执业1~3年。

4.3服务质量评价体系澳大利亚养老机构服务质量评价采用《老年人护理标准》〔29〕，该标准中包括机构整体管理(管理体系、员工及组织发展)、健康与个人护理、老年人生活方式、物质环境及安全系统4个维度的44项质量评价指标。健康与个人护理是该标准的重点，包括持续改进、临终护理、特殊护理服务需求、给药管理、疼痛管理、皮肤护理、失禁管理、口腔及牙齿护理、感知觉丧失和睡眠等17项指标；而机构整体管理则涵盖持续改进、评价与投诉、组织计划与领导、人力资源管理等9项指标；老年人生活方式维度包括情感支持、独立性、隐私权与尊重权、休闲娱乐活动、选择权与决策权等10项指标；物质环境及安全系统由居住环境、职业健康和安全、感染控制、餐饮清洁服务等8项指标。

《老年人护理标准》中关注老年人健康与护理结果，44项指标中共有临床护理、给药、疼痛、营养与水分、皮肤护理、失禁、行为、感觉丧失、睡眠、尊重权与隐私权等19项结局性指标，与结构及过程性指标数量相当。此分布在一定程度上表明，澳大利亚在政府大力度资金投入保证养老机构硬件设置及严格行业准入的基础上，对于服务质量效果的要求更高。

5中国台湾

台湾地区与大陆养老服务理念及老龄化进程类似。近些年来，在借鉴国外做法的基础上，台湾养老机构服务质量得到长足发展，养老机构服务质量评价体系也逐步建立并完善。

5.1相关立法台湾地区的养老制度依赖于保险制度，如《劳工保险》、《公教人员保险》、《军人保险》等。台湾人口高龄化、少子女化问题促使养老服务成为重要的社会议题，因此一系列相关法律法规先后出台，如《残障福利法》、《老年福利法》、《护理人员法》等。相关部门陆续依法制定或修正长期照护相关的健康照护及机构设置方案。

5.2养老机构管理台湾养老服务行业大概分为2个体系〔30〕，一是内政体系的安养机构、养护机构和长期照料机构，二是卫政体系的护理之家。内政体系的机构由《老年福利法》、《老人福利机构设立标准》等管辖；卫政体系的护理之家则由《护理人员法》、《护理机构设置标准》管辖。内政体系自2011年开始实行老人福利机构评价；卫政体系的护理之家每年接受当地卫生局的督导考核，卫生署与2008年开始执行第一次护理之家评价计划。

5.3服务质量评价体系台湾养老机构最初沿用《台湾医疗质量指标计划》(TQIP)中的非计划性体重减轻、压力性溃疡、跌倒、院内感染、身体约束使用等长期照护指标〔31〕。2004年起，台湾卫生部门开始对养老机构的服务质量进行探索性评价，评价指标体系经过多次修订，于2007年形成统一的《护理之家督导考核指标》〔32〕，该指标体系共涵盖行政管理、老年人安全、服务内容、环境及加减分项目五大维度的47项指标。行政管理下辖工作人员管理、老年人权益、通报管理等方面的9项指标；老年人安全方面包括急救设施、工作人员训练、感染控制、空调设施管理、紧急呼叫设施等方面的14项指标；服务内容从用药管理、饮食照料、社交休闲活动、照护计划书、食品卫生等方面界定了14项指标；而环境维度下包含舒适度、气味等3项指标；加减分项目指出，有加强提供服务质量的计划及提供失智护理等为加分项目，曾有违规事件则为减分项目。

该体系的47项评价指标中，老年人安全和服务内容的相关指标所占比重较大。属于机构性的指标占到60%，过程性指标占32%，而结果性指标仅占8%。出现此分布的大概原因为当时养老机构的发展尚处于起步阶段，与对机构的环境结构及提供服务的能力较为关切和重视，对于结局性指标还没有足够的实践经验和证据，另外，还可能是相关立法多为结构性条目，少有过程和结果指标的相关描述所致。

6启示

本文从相关立法、养老机构管理、服务质量评价体系等方面综述美国、日本、英国、澳大利亚及我国台湾地区养老机构服务质量评价的概况，并在此基础上对我国养老机构服务质量评价提出以下启示。

6.1转变观念，正视养老机构服务质量评价的重要性随着我国老龄化程度加深及失能半失能老年人口数量增加，机构养老会成为更多老年人的首选，而养老机构在社会养老服务体系中的作用也会愈加重要。另一方面，随着各种社会力量尤其是大型资本的逐步进入，养老服务产业发展迅猛，各类养老机构的数量和规模骤增。我国养老机构已不是传统概念中简单设置的福利院、敬老院模式，对养老机构进行服务质量评价，通过质量评价起到规范行业运营发展和促进养老服务质量改进的作用。

6.2借鉴经验与因地制宜并重目前，我国在养老机构质量管理及质量评价方面存在较大空白，借鉴国外先进和成功经验是填补此项空白的捷径，尤其是吸取养老文化及老龄化进程与我国相近的国家和地区的经验教训。但是，由于我国在养老服务立法基础、保险制度和经济发展水平上与这几个国家和地区存在一定差距，可以采取逐步引进的方法，先尝试性地引进部分核心指标控制核心质量，初步建立适用于我国的养老机构服务质量评价指标体系，再做进一步完善和扩充。

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〔2014-06-16修回〕

(编辑王一涵)

〔中图分类号〕R-1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1257-04；