腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的诊治体会

邵敬池

（白城中心医院普外科，吉林 白城 137000）



腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的诊治体会

邵敬池

（白城中心医院普外科，吉林 白城 137000）

【摘要】目的 探讨腹腔镜微创手术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术的诊治体会和应用价值。方法 2012年7月至2014年3月我科收治的39例胃十二指肠溃疡穿孔患者，行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术。结果 全组治愈。37例患者成功完成腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术。2例因胃癌穿孔中转开腹行根治性手术。手术时间40～120 min，平均手术时间65 min，术后住院时间6～10 d，平均住院时间8.6 d，术后患者恢复迅速。结论 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，具有创伤小、恢复快、住院时间短、费用少，手术操作相对简单，术后效果显著，值得在临床工作中应用推广。

【关键词】消化性溃疡；穿孔修补术；腹腔镜

胃十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见的急腹症之一，该病起病急骤，病情进展迅速，若不及时救治严重者可危及生命，实践证明外科手术效果确切。腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，具有患者痛苦小、创伤小、术后恢复快、并发症少、住院时间短、费用少、疗效显著等优点。是值得应用推广的手术方式。我科2012年7月至2014年3月我科收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者33例，诊治体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：胃十二指肠溃疡穿孔患者39例中，男性患者28例，女性11例；24～70岁，平均年龄38.6岁。其中十二指肠球部溃疡穿孔24例，胃穿孔15例中2例胃癌穿孔。患者大多数有典型的消化道溃疡症状，30例患者有突发性上腹部剧烈疼痛，32例患者有板状腹，31例患者立位腹平片膈下有游离气体。发生穿孔距离手术时间最短2 h，最长20 h。患者合并心肺功能不佳者9例，合并高血压者8例，合并糖尿病者6例。患者多数表现为突发性上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，腹肌强直呈板状，全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张阳性，以中上腹为重，肺肝界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。腹平片（立位）可见膈下游离气体。手术指征：①全腹腹膜刺激征伴白细胞计数升高或发热；②既往有胃十二指肠溃疡病史，合并出血；③经积极非手术治疗，症状及体征不缓解。

1.2 手术方法：患者采用全身麻醉，取头高足低位，可根据术中具体情况采用3孔法、4孔法、5孔法，建立气腹后，气腹压力一般设置为11～13 mm Hg，置入腹腔镜，右侧肋缘下锁骨中线处、右侧腹直肌平脐处置入5 mm、10 mm Trocar，根据情况可另于左侧腹直肌外缘脐上处、右下腹麦氏点处行5 mm Trocar，腹腔镜探查腹腔，明确穿孔部位。若为十二指肠球部前壁溃疡穿孔及胃较小、柔软的穿孔，冲洗腹腔后，直接行穿孔修补术。术中疑似为胃癌穿孔，可行术中病理检查，如回报为胃癌。若患者腹腔污染不重、一般状态尚可、非高龄者，可中转开腹行根治性手术。若患者一般状态差、高龄、腹腔污染重者，行穿孔修补术，待患者状态改善后考虑行胃癌根治性手术。腹腔镜下可见胃、十二指肠溃疡水肿，表面覆有脓苔，腹腔、肝缘及盆腔可见绿色、黄绿色脓性渗液，先将腹腔及盆腔脓性渗出吸净，确认穿孔部位后，在保证缝合后不狭窄的前提下，可缝合1～3针。根据穿孔的大小，小的穿孔可选择先打结结扎关闭穿孔在覆盖大网膜；大的穿孔可选择先将大网膜覆于穿孔处，在打结结扎，防止张力过大缝线撕脱。若十二指肠球部穿孔位置靠上，空间小不利于打结收紧缝线，可缝合穿孔后，提起缝线于根部行Hem-o-lok夹关闭穿孔。之后大量温盐水冲洗腹腔至清洁，吸净冲洗液，于右肝下及盆腔各置胶管一枚经戳卡孔引出固定。停气腹。术后给予禁食水、胃肠减压、抑制腺体分泌、抗压、静脉营养、抗溃疡、腹部理疗等治疗，患者肠道功能恢复后，拔除胃管进全流食，逐渐过渡饮食。患者出院后继续口服抗溃疡药物2个月，定期复查胃镜。

2 结 果

37例患者成功完成腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术。2例因胃癌穿孔中转开腹行根治性手术。手术时间40～120 min，平均手术时间65 min，术后住院时间6～10 d，平均住院时间8.6 d，术后2～5 d拔除腹腔引流管，患者早期即可离床活动，无应用止痛剂者。术后1例十二指肠溃疡穿孔修补口漏，给予禁食水、抗压、静脉应用、抑制腺体分泌7 d，患者修补口漏愈合、进食。术后无腹腔感染、无肠粘连梗阻，无死亡病例。

3 讨 论

胃十二指肠溃疡穿孔的发病率仍然较高。消化性溃疡穿孔仍然是普通外科的急腹症之一。过去传统的胃大部切除术、穿孔修补术，疗效确切。现在应用腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术，患者痛苦小、恢复快、创伤小，加之术后应用抗溃疡治疗，患者治愈率很高。术中穿孔较大、质地较硬疑似为胃癌穿孔，可行术中病理检查，如回报为胃癌，腹腔污染不重、一般状态尚可、非高龄者，可中转开腹行根治性手术；患者一般状态差、高龄、腹腔污染重者，行穿孔修补术，待患者状态改善后考虑行胃癌根治性手术。确认穿孔部位后，在保证缝合后不狭窄的前提下，可缝合1～3针。根据穿孔的大小，小的穿孔可选择先打结结扎关闭穿孔在覆盖大网膜；大的穿孔可选择先将大网膜覆于穿孔处，在打结结扎，防止张力过大造成组织切割［1-2］。若十二指肠球部穿孔位置靠上，空间小不利于打结收紧缝线，可缝合穿孔后，提起缝线于根部行Hem-o-lok夹关闭穿孔。若腹腔污染较重，胃十二指肠壁脓苔较多，穿孔较小不易发现，可应用吸引冲洗器轻轻刮吸脓苔，寻找穿孔。

总之，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术，与传统手术相比较，诊断确切，避免盲目探查；治疗效果确切，与开刀手术一样。手术技巧灵活多变，根据具体情况选择。患者创伤小、痛苦轻、住院时间短、费用低、术后并发症少，具有临床应用推广价值。

参考文献

［1］ 詹力，徐小东，高鹏，等.胃良性溃疡穿孔腹腔镜修补术后胃镜随访分析［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）:69.

［2］ 李波，胡三元.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）:203.

中图分类号：R573.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）02-0177-01