外伤性脾破裂并出血性休克的诊治与临床研究

金 威易成建李元军

（1 辽宁省辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000；2 中铁十九局集团中心医院外科，辽宁 辽阳 111000）



外伤性脾破裂并出血性休克的诊治与临床研究

金 威1易成建2李元军2

（1 辽宁省辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000；2 中铁十九局集团中心医院外科，辽宁 辽阳 111000）

【摘要】目的 探讨外伤性脾破裂并出血性休克的诊治与临床意义。方法 回顾性分析528外伤性脾破裂并出血的临床资料。结果 本组528例，364例急诊行手术治疗，164例行非手术对症治疗，所有病例全部治愈。结论 创伤性脾破裂并出血性休克，视病情采取急诊手术和非手术对症治疗，能提高抢救成功率，降低并发症和病死率。

【关键词】外伤性脾破裂；出血性休克；急诊手术；非手术；疗效分析

闭合性腹部外伤脾破裂出血，常合并腹腔内脏器及其他部位的多发伤，创伤性、出血性休克。由于致伤原因复杂，病情严重给临床诊治带来许多困难，如果急诊措施不当，就不能取得预期的效果［1-2］。本院自2010年1月至2014年12月共收治腹部以脾损伤为主的患者528例，其中364例行手术治疗，164例行非手术对症治疗，本组病例均治愈出院。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例528例，男384例，女144例，年龄4～40岁占90%，受伤至入院时间最短3 h，最长96 h。脉搏100～120次/分，血压12～13/6 kPa，522例（99%）首次腹腔穿刺出血性液体，324例B超检查报告脾损伤，腹腔内积液，204例因病情危重，未做B超检查。创伤原因：车祸占60%，工伤占25%，其他占15%。

1.2 方法：384例合并其他部位多发伤：四肢伤218例，面部伤72例，胸部伤56例，颅脑伤18例。腹部有腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，输液输血难以纠正的出血性休克。急诊行剖腹探查。术中腹腔内出血1500～3000 mL，平均2000 mL左右。腹腔内其他脏器还有不同程度的挫伤或裂伤。依次为：①胃肠116例；②大网膜64例；③胰腺36例；④肝肾脏各24例；⑤膀脱破裂4例。328例行脾切除术，24例脾修补求，12例脾下段切除术。

2 结 果

本组病例全部治愈：364例急诊行手术治疗，2例并发胰瘘、早期使用腹腔灌洗，负压吸引等对症治疗，晚期腹部行放射治疗痊愈。164例行非手术对症治疗。2例伤后40 d仍有左隔下，脾脏积液，穿刺引流治愈，疗效满意。

3 讨 论

3.1 依据创伤史，受伤原因，部位、神智、表情、呼吸、血压、脉搏等生命体征、判明伤情的危重程度、迅速作出诊断和选择急救措施。对于出现休克的患者，不宜做过多的特殊检查。应迅速建立多条输液通道，保持呼吸道通畅给氧，在抗休克的同时做好急诊手术准备［3］。

3.2 腹部创伤合并其他部位多发伤出血性休克，腹部有腹胀、腹痛、肌紧张、腹膜刺激体征。输血、输液不能维持生命体征的稳定，应在积极抗体休克的同时行有效的手术方法彻底止血，对有腹腔内多个脏器损伤的患者，为了缩短手术时间应选择简便、止血可靠的术式，发现有胰体、尾部断离、脾门血管损伤、脾脏3度损伤时不宜做脾部伤切除术，以免术后出血，胰瘘等合并症的发生［4］。

3.3 364例手术患者中，有2例未发现胰腺损伤，术后合并胰瘘，所以术中仔细探查；彻底止血对术后并发症的防治至关重要。然而术中血性的渗出液一时很难清除干净，无疑会影响腹腔脏器损伤，彻底止血与否的检查、进而造成术中的漏诊、误治。笔者在主要损伤脏器手术毕后，使用1.5%～2%双氧水和出生理盐水交替冲洗腹腔，将腹腔内的陈旧性的残留液体迅速清除干净。然后依手术创面，腹腔脏器的解剖顺序逐一进行探查，在探查中很易发现异常渗出液的来源和活动性出血点的位置。所以双氧水、生理盐水冲洗腹腔的应用对防止遗漏胰腺、十二指肠、肠系膜缘、胃后壁、腹膜后大血管等很难发现的损伤，以及预防术后肠瘘、胰瘘、十二指肠瘘、出血等合并症的发生均具有重要意义。这一方法本院在剖腹探查中已使用20余年，未发现负反应，值得推广使用［5-6］。

3.4 实质性脏器官损伤，术中置橡胶管引流。空腔脏器损伤，行1期胃或肠的修补术或者肠切除、肠吻合术后，置双套管，术后行腹腔灌洗、负压吸引，这对防治术后腹腔内感染具有积极的意义［7］。

3.5 脾脏是免疫系统的重要器官，本组528例中有164例（31%），B超、CT检查报告脾破裂并出血、腹腔穿刺出不凝血液，经对症非手术治愈。但是本院在对症观察治疗中曾遇到6例，入院时腹部平坦、腹腔穿阴性、生命体征正常。B超、CT报告脾包膜下血肿的患者，对症观察治疗1～3 d后在60 min内突然腹痛、腹胀加剧，血压持续下降，急诊开腹探查时血压降到零。虽然术后痊愈出院，但是对创伤性脾破裂出血的非手术治疗仍然感到非常疾首。因为在对症观察治疗中有病情突然急剧恶化，危及患者生命安全的一面。关于腹部外伤，脾破裂出血非手术治疗的观察指征至今尚未统一的标准，笔者认为有如下条件时可行非手术治疗和观察：①对症抗休克治疗能维持血液动力学稳定。②无腹膜炎体征。③无腹腔内其他重要脏器的损伤。④血常规动态观察，血色素能维持在8 g以上。⑤患者意识清楚能准确表达病情变化。⑥有高质量的B超和CT的监测。⑦具有严密观察和立即改行手术治疗的条件。在对症观察治疗中：①出现腹膜刺激体征、隔下出现游离气体说明有胃肠、胆道、胰腺损伤，②B超、CT复查腹腔内积液增加。6～8 h输血600～800 mL，不能维持血压稳定、呼吸、脉搏加快、血色素动态观察不断下降。提示有大血管损伤继续出血，病情不断恶化，需急诊行手术治疗［8］。

目前，对创伤性脾破裂并出血性休克，急诊手术和非手术对症观察治疗尚无统一的指征。脾脏是重要的免疫器官，非手术治愈无论对患者工作和生活质量的提高，还是对社会都是有益的。但是在非手术对症观察治疗中，存在延迟性脾破裂出血，患者突然病情恶化，错过有利的手术时机，即使急诊手术也难挽救患者的生命。为了提高抢救成功率，降低并发症和病死率。本研究报道提出急救措施、手术原则和非手术对症观察指征。近年来共治愈256例患者的实践表明是可行的，多脏器损伤剖腹探查中应用1.5%～2%双氧水、生理盐水交替冲洗腹腔，能降低误诊、误治和术后并发症尚未见报道。这一方法经临床的应用观察未发现负反应，笔者认为值得在临床上推广应用［9］。

参考文献

［1］ 龙官保，江大龙，马大山.外伤性脾破裂合并出血性休克的临床诊治分析研究［J］.中华外科杂志，2014，52（1）:52-53.

［2］ 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005: 816-822.

［3］ 吴俊贵，江艺园，龙万寿.外伤性脾破裂合并出血性休克的诊治体会［J］.中国实用外科杂志，2014，34（6）:378-379.

［4］ 钱礼.腹部外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:373-379.

［5］ 张林，吴在德.脾破裂的诊断和治疗［J］.德国医学，2014，31（4）:190-191. ［6］ 张祖尚，武正炎.腹部手术并发症及其处理［M］.南京:江苏科学技术出版社，2008:231-239.

［7］ 高根五.腹部损伤的现代处理［M］.北京:科学技术文献出版社，2008:58-63.

［8］ 姜洪池，吴业权，夏德生.脾移植的现状与展望［J］.中国实用外科杂志，2014，24（12）:745-746.

［9］ 魏光学，秦洪锦，关世英.脾破裂延迟出血9例报告［R］.全国创伤学术交流会论文摘要选编，2012:95-96.

中图分类号：R657.3+2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）02-0053-02