以患者为中心医疗之家与以人为中心健康照顾原则

于凯



全科医学知识窗

以患者为中心医疗之家与以人为中心健康照顾原则

于凯

【摘要】文章介绍以患者为中心医疗之家与以人为中心健康照顾原则。

【关键词】医疗之家；健康照顾；全科医学；中心

医疗卫生的财政花费问题是世界各国的共同难题，随着慢性病发病率的不断提高以及人口老龄化问题的不断严峻，医疗花费日益上涨。以基本卫生保健为主要任务的全科医师、家庭医师和社区医师的出现，很大程度上改善了医疗质量，提高了居民健康水平，缓解了政府财政负担。目前我国对基本卫生服务的需求日益增多，然而我国还没有形成一个公认的、成熟的基本医疗服务模式［1］。

以患者为中心的医疗之家（PCMH）是美国正在实施的一种围绕患者和医疗提供团队建立的新型基本医疗保健模式。在这一模式概念指导下，基本医疗保健的提供者被呼吁要做得更多、更好，并且更合理地管理医疗资源。自实施以来，PCMH已被证明有利于提高医疗质量和医疗系统的成本效益［2］。

1 PCMH的概念

“医疗之家”这一概念源自1967年美国儿科学会（AAP），定义了为患者提供的综合便利、充满家庭般关爱的基本卫生保健服务。2007年，AAP、美国家庭医师学（AAFP）、美国内科医师学会（ACP）、美国骨科学会（AOA）共同制定了PCMH的基本准则。

PCMH是一种改进的综合性基本医疗，核心是一个由患者的家庭医生带领的团队，其中每一个成员均在综合的、持续的和协调的医疗中负有责任。患者与医疗团队保持长期的合作关系，医疗团队注重全人照顾，即不仅对疾病或症状的治疗，也是对个人健康全面的支持和指导，包括预防、心理健康和健康相关行为。

在这个模式中，每个患者和（或）家庭都与其家庭医生保持良好的沟通，而家庭医生则会事先接受关于首次应诊、综合性诊断和持续、全面照顾方面的培训。家庭医师所领导的团队将基本医疗作为卫生保健体系的中心，团队成员包含医师、护士、药剂师、医疗助理、教育家、行为学家、社会工作者、协调性医疗者和其他根据患者需求安排的员工。家庭医生负责首诊、了解患者和（或）家庭的健康照顾需求、长期为患者协调各专科的共同管理计划，并具备能够满足患者和（或）家庭需求的资源与能力。团队成员发挥各自的优势，相互协调配合，为患者提供优质的医疗服务。并且“以患者为中心”是关键和重要理念。

2 PCMH的特点

PCMH的特点如下。①以患者为中心的照顾：这是PCMH的核心内容。医师、患者及PCMH之间建立起互相信任的合作关系，保证医疗决策充分考虑了患者的想法、需求和选择，参与决策和自我医疗的患者可以获得医学教育和支持。②综合服务：一个医疗团队要全面负责患者生理和心理的全方位健康需求，为患者整个生命周期的各个阶段和年龄提供照顾，包括疾病急性期的照顾、慢性病的照顾、心理行为方面的照顾、预防性照顾以及临终关怀。③协调合作：医疗体系内所有元素协调组织医疗的实施，这些元素包括专科医疗、医院、家庭医疗、社区服务和护理支持。④服务可及性：短暂的候诊时间后患者即可获得服务，通过非办公时间的医疗、每天24 h电子邮件往来或电话沟通、医疗信息技术创新等增加患者对PCMH医疗的可及性。⑤致力于医疗质量和安全性：通过使用卫生信息技术和其他工具，临床医师和与员工的服务质量提高，并且保证了患者和家人对于自身健康获得知情同意的决策。

总之，PCMH不是一个地方，而是一种健康和医疗的理念。PCMH不是用来限制患者要去哪里接受医疗服务，而在于打破传统的患者就医阻碍，让患者对基本医疗服务更加信任，提高可及性。

3 PCMH模式的优点与作用

PCMH模式的优点：以患者及其家庭和看护者的需求为基础；鼓励并支持患者提高自我管理和自我保健能力；使患者接收完整和准确的信息，并与患者有效沟通；在制定和实施照顾方案过程中，鼓励患者和（或）家庭积极参与；重视并采纳患者、家庭和看护者的意愿与体验。

PCMH有效降低了医疗费用，其原因在于：它有效增加了患者就医和药物的依从性，从而有效减少昂贵的急诊花费和不必要的住院患者花费，明显缩短住院时间；通过更加充分利用基本医疗保健，增加患者对预防性照顾的依从性；基本医疗保健提供者对患者自我管理的支持行为等机制，有效降低了住院费用或急诊费用［3］。

综上所述，PCMH的实施促进了患者健康结局的同时，也节约了医疗费用。

4 以人为中心健康照顾的原则

4.1 既关注疾病也关注患者 以人为中心的健康照顾绝不仅仅是“头痛医头、脚痛医脚”，只寻找有病的器官，将“疾病”从“患者”中孤立出来单纯分析处理。因为人毕竟不是一架需要修理和更换零件的机器、不是疾病的载体，而是有思维、情感、意志、价值观的，生活在家庭、社区等特定环境中。以人为中心的健康照顾既关注疾病也关注患者，甚至关注患者胜于关注疾病，要以维护服务对象的整体健康为目标。因此，全科医生在医疗实践中，首先要向患者提供人文关怀，要关心、了解、尊重和理解患者，在用科学的方法诊治疾病的同时，还要人性化地去了解患者的心理、健康价值观、患病感受和痛苦体验等，让患者发挥他的主动性，配合医生取得最佳疗效。

4.2 理解患者的角色和行为 患者角色是指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病状态的、有求医行为和治疗行为的社会角色。患者角色包括以下4个方面：①患者可以免除或减轻其在健康状况下承担的日常责任；②患者对自身陷入疾病状态这一事实是没有责任的；③患者具有使自己尽快恢复健康的义务；④患者应该寻求有效帮助，在治疗过程中积极与医务人员合作。全科医生应理解患者角色的意义并了解患病的合理性。患者的行为包括患病行为、就医和遵医行为等。患者的行为取决于患者对所患疾病的理解，这与其个性特征、生活背景、健康信念模式和生活目的等相关。全科医生应关注患者的行为并适时加以指导和帮助，应以患者的需求为导向，营造安全、温馨的就医环境，尽可能满足患者的期望。

4.3 提供个性化服务 以人为中心的照顾模式体现了个性化整体服务的原则。患者需要个性化的整体服务，全科医生首先应了解的个性化倾向，包括了解患者的背景、了解患者就医的主要原因以及了解患者对医生的期望。全科医生在实践中为患者提供个性化服务包括7个方面：①对患者的生理、心理和社会3个方面的整体性服务，这种服务即“全人照顾”，而并非单纯的对疾病的诊断与治疗；②根据患者的个性特征和背景、健康问题的性质、主要及次要需求等具体情况，给予相应的服务，遵循循证医学原则为患者提供最佳的诊疗方案；③根据患者的个性化特点，给予患者不同的治疗措施，可能“异病同治”，亦可能“同病异治”；④根据不同患者的心理特点及人格特征，注重启发和调动患者的主动性，激起患者同疾病斗争的潜能和勇气，树立康复信念，使其形成良好的患病行为和遵医行为；⑤根据患者的健康问题、其原因和转归等特征，对患者本人及其家人进行相关健康问题的教育；⑥正确处理患者的局部与整体利益、暂时与长远利益、个体与群体利益等之间的关系；⑦全科医生应尽量为患者提供心理上、精神上的抚慰与照料，能够把具有健康问题的个体转变成能够解决自身问题的个体。

4.4 尊重患者的权利 患者接受医疗服务过程中，有提供病情、配合治疗、增进健康、尊重医务人员、遵守医院规章制度、支持医学研究与教学的义务，同时也享有患者应有的、维护健康所需要的一系列权利。现阶段我国患者享有以下基本权利：①患者享有人格和尊严得到尊重的权利；②患者享有必要的医疗和护理权利；③患者享有参与医疗和对疾病认知的权利；④患者享有自主和知情同意的权利；⑤患者享有拒绝治疗和试验的权利；⑥患者享有医疗保密的权利；⑦患者享有监督自己医疗权利实现的权利；⑧患者享有对医疗机构造成影响自身的工作差错、事故有要求赔偿的权利；⑨患者享有一定的社会责任豁免的权利。尊重和保障患者的权利是全科医生应尽的责任和义务。

除此之外，全科医生在医疗实践过程中还应注意做到以下几点。①让患者参与到医疗实践中来。事实上，患者本身就是治疗疾病的重要资源，全科医生应根据患者的背景和理解能力，努力让患者了解并接受病情，与患者共同协商决定临床处理方案，使患者充分了解治疗或处理思路，征求患者同意，使其积极投入到处理和康复过程中。②作出的决策应符合患者的利益。医生在做出疾病的决策时务必将患者的利益放在第一位考虑，而做出最有利于患者的最终决策。

4.5 构建和发展稳定的患者参与式医患关系 建立长期、稳定、连续的合作伙伴式的医患关系是全科医疗服务的核心，是开展预防工作和慢性病管理的工作基础，也是实施以人为中心的健康照顾的先决条件。医疗服务本质上是一种医患互动的过程，医生、患者和医患关系是该过程的3个关键词。医生对于患者而言应该是容易接近、容易沟通和值得信赖的，同时又能够提供满意的服务和具有高超的技术。在积极的医患互动过程中，患者的各种需求得到满足，患者和医生的合作积极有效，患者对自身问题的了解深入，对医嘱的依从性高，患者战胜疾病的信心增强，其内在潜能得到了充分调动。因此全科医生要设法通过不同的机会建立、巩固、发展良好的医患关系，在平等的医患关系中，全科医生要与患者及时互通有关诊治疾病和预防疾病的信息，为患者提供个体化、综合性、持续性、可及性的全科医疗照顾。

4.6 以患者需求为导向，注重患者安全，强调服务的健康结局 全科医疗应以患者的需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元，协调利用多学科团队的各种资源为患者提供连续性整体服务，做到防治结合，体现整体医学的要求。全科医疗最终的目标应落脚于照顾对象的整体健康结局的改善上。全科医生在为患者制定诊疗计划时应将个人的经验与循证医学证据相结合，疗效评价应以患者的最终结局为目的，选择的诊疗方案应更安全、经济、有效，减少临床危险事件的发生，提高生命治疗。

参考文献：

［1］ 张宁，曹怀琨，李士雪．浅析美国医改的效益及借鉴意义［J］．中国卫生政策研究，2010，3（9）：54-57．

［2］ Starfield B， SHI Lei-yu， Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health［J］. The Milbank Quarterly， 2005， 83（3）: 457-502.

［3］ Lam J， Collins RA. Effective primary health care is essential for a high-quality， equitable， and cost-effective health care system［J］. Hong Kong Med J， 2011， 17（3）: 3.

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院全科医学科

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0042-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.017

收稿日期：（2016-04-08）