清代罗汝兰三焦辨治鼠疫

2016-01-31曾兰

中国中医基础医学杂志 2016年1期

关键词：中焦化瘀鼠疫

曾兰

(湖北中医药大学，武汉 430061)

清代罗汝兰三焦辨治鼠疫

曾兰

(湖北中医药大学，武汉 430061)

清·罗汝兰《鼠疫汇编》是现存最早系统论述鼠疫之专著，从病因、病机、预防、治疗、验案等方面系统地论述了鼠疫证治。罗汝兰吸纳诸位医家精妙，结合自己治疗鼠疫经验，提出本病病机为热毒血瘀，以解毒化瘀为基本原则，标本兼顾，拟加减解毒活血方为主方。并借鉴吴鞠通三焦辨证，依据鼠疫病程阶段不同从三焦分型论治，上焦证为解毒化瘀重用“清”法;中焦证为解毒化瘀见“症”用下;下焦证为解毒化瘀兼用滋阴。三焦分证，煎法有别，并收录多种预防鼠疫方法。

鼠疫;三焦辨证;解毒活血

鼠疫属于中医温疫病范畴，在全世界曾发生三次大规模流行，19世纪90年代到20世纪30年代是鼠疫的第三次世界性大流行，蔓延至世界60多个国家和地区［1］，包括清·罗汝兰(字芝园)所在的我国广州省。罗汝兰借鉴多位医家心得，并结合自己治疗鼠疫经验写成《鼠疫汇编》，成为中医治疗鼠疫史上现存最早的理法方药完备的鼠疫专著。

罗汝兰受王清任《医林改错》启发，将王清任治疫毒吐泻转筋症之解毒活血汤，加减运用于鼠疫，收效甚佳。以加减解毒活血汤为基本方，借鉴吴鞠通三焦辨证，将鼠疫分上、中、下三焦进行辨治，现就其用三焦辨治鼠疫有关学术思想浅析如下。

1 参照吴氏，三焦分证

罗汝兰借鉴吴鞠通三焦辨证，将鼠疫分上、中、下三焦进行辨治。上焦证“脉不缓不紧，不浮不沉而动数，尺肤热，头痛身痛，微恶风寒，热渴自汗，日午后热甚，间有不恶风寒，不汗不渴者，舌苔白。”中焦证“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚。”下焦证“热邪久羁，或下或未下，或夜热早凉，或热退无汗，或身热面赤，口舌燥，甚则舌謇囊缩，痉厥，神昏，循衣摸床，舌缩耳聋，齿黑唇裂。脉见结代，或二至，或无。［2］”

将《鼠疫汇编》前后互参，可知罗氏三焦分证的思想:一是上焦证主要为鼠疫的初期，疫毒可从外循皮毛或口鼻侵入人体，首先犯肺，疫毒壅盛于肺，卫气同病。但鼠疫早期也可出现重症、危症、至危症，病位可波及心包络，病情可进展至营血分。热闭心包出现神昏谵语，或热扰神明而见癫狂，或热入营分、舌绛而干反不渴，或热入血分，血从上逆，见衄、咯等症，或热入营血见斑出疹;二是邪重、误治、失治等因素可致病情传入中焦，热陷阳明，经腑受邪，可见“六症”(舌黑起刺、腹胀腹痛、大便结而谵语、热结旁流、体厥、脉厥);三是疫毒传入下焦，肝肾阴伤，肾阴虚耗，水不涵木，虚风内动，则见舌謇囊缩、循衣摸床、舌缩耳聋、齿黑唇裂等阴虚动风之证;四是病邪可直中三焦，初起时大热大渴，随即见痛胀结流、舌色金黄、痰涎壅甚等三焦俱急之证。

2 历验良方，疗效可靠

当时古方消毒饮等清热解毒药效多不佳，罗汝兰受王清任《医林改错》解毒活血汤启发，认识到本病病机“热毒熏蒸，鼠先受之，人随感之，由毛孔气管入达于血管，所以血壅不行也”［2］，以热毒为本，瘀血为标，须清热解毒，活血化瘀，标本同治。在解毒活血汤基础上，化裁为本病的历验良方，即加减解毒活血汤:连翘三钱，柴胡二钱，葛根二钱，生地五钱，当归，钱半，赤芍三钱，桃仁八钱，红花五钱，川朴一钱，甘草二钱［2］。方中以桃仁、红花为君药，辅以当归活血化瘀、祛瘀通壅;以连翘、赤芍为臣药，兼用生地清热解毒;川朴、甘草为佐使之药，疏通气血，调和诸药;再用柴胡、葛根解肌退热，共奏清热解毒、活血化瘀之功，退热除邪，邪去病愈。“惟其对症用药，故能投无不效。他乡用之，十愈八九，惟我陀村，著效极多”［2］。

罗汝兰以其验方治疗鼠疫时强调，初起时仍用原方，切勿减少药味、减轻便等分;随证化裁，重症、危症时照方照法，加重急追;本方疗效与服药急缓、用法正确与否、药量轻重直接相关。

3 三焦分治，兼有侧重

罗汝兰治疗鼠疫参考吴鞠通三焦辨证理论，以加减解毒活血汤为基本方分阶段治疗，病机不同，治法各有侧重，随证变化。

3.1 上焦证:解毒化瘀，重用“清”法

鼠疫毒邪从皮毛、口鼻入侵，肺先受之，出现热、渴、痰、疔疮等症状。随证加用银花、竹叶、石膏、知母、贝母、紫花地丁等清热解毒之品。初起之时，也可见危症和至危症，“危症本方翘、芍、地、草各加一钱，至危症四味各加二钱，并加重白虎、竹叶、银花各三钱，羚羊角、犀角、西藏红花各钱半”［2］。病位可累及同为上焦之心包，而病情进展至营血分，仍注意清热解毒、清营凉血药物的重用。“热毒入包络……元参心、麦冬各三钱，淡竹叶心、羚羊角、犀角各二钱，莲子心五分”，“热毒入营……加清营汤”，“血从上逆……加犀角地黄汤”［2］。可见上焦之证，卫气同病，或气分证或营血分证;病情轻症、重症、危症、至危症时，罗汝兰强调在基础方上重用“清”法，随证加减清热解毒、清营凉血之品，以退热抗毒。

3.2 中焦证:解毒化瘀，见“症”用下

传至中焦，热陷阳明，壅塞胃肠，腑气不降，气机不通，可出现恶热不恶寒、面目俱赤、大便闭、舌苔老黄甚则黑有芒刺等症，此时宜用“下”法，“甚而大热不渴，舌黑起刺，腹胀腹痛，大便结而谵语，热结旁流，体厥，脉厥，六症见一，皆宜下……宜用双剂加大承气汤”。并指出见“六症”之一宜速下、重下，“下后热仍不退、痛胀结流，四症见一，余毒未清，仍宜用下，药用单剂，加大黄五钱、朴硝二钱、川朴钱半接服”，“若大热大渴，兼见痛胀结流四症之一……重加白虎承气同服”［2］。也可依病情酌情选用清热滋阴、清心利尿之品。但中焦证见“六症”或“四症”之一，当急用、重用“下”法以下为度，体现其治疗中焦证强调“下”法且急退热毒。

3.3 下焦证:解毒化瘀，兼用滋阴

中焦病不治即传下焦，热邪久羁而见夜热早凉，或热退无汗，口舌燥甚则舌謇囊缩、痉厥、神昏、循衣摸床、舌缩耳聋、齿黑唇裂等症。罗芝园重视治法兼滋阴，“仍有微热，独见燥结，可加增液汤以润之;若口燥舌干，齿黑唇裂，不甚热渴，脉见虚大加一甲复脉汤。本方生地改用大干生地六钱，甘草改用炙草六钱，赤芍改用白芍六钱，余药照旧，并加麦冬不去心五钱，阿胶、芝麻仁各三钱是也”［2］。下焦证治疗解毒化瘀，标本同治，并用滋阴，以增液汤，一甲复脉汤改原方用生地、白芍、炙甘草，强调滋养肝肾真阴，温病重在滋阴，留得一分阴液便有一分生机。

4 三焦分证，煎法有别

“煎药尤宜得法，一二三日病在上焦，药味取其轻清，煎宜六七沸;四五六日病在中焦，药味取其稍重，煎宜十沸;七日以后，病在下焦，药味取其浓重，煎十余沸”［2］。罗汝兰对该煎煮法的见解与吴鞠通一脉相承，病在上焦药取轻清，宜取其气，方能药致上焦病所;已至中焦则取其稍重之味，煎药较之上焦久;下焦之证取其浓厚，宜更久煎，药力方至病位最深之下焦。另强调应依药物特性调整煎煮方法，如大黄、朴硝不宜久煎;羚羊角、犀角、石膏宜另煎、久煎;西藏红花用开水泡服。

5 重视预防，方法多样

罗汝兰不但治疗鼠疫经验丰富，且在《鼠疫汇编》提出避鼠疫日常生活四字要诀，即居要通风，卧勿黏地，药取清解，食戒热滞。书中还收录多种预防鼠疫的方法，如熏法用硫磺、银朱各等分闭门烧药，可除疫气;如佩戴，将生大黄钱半、甘草五分、皂角一钱、丁香二钱、苍术一钱、檀香二钱、山柰一钱、甘松二钱、细辛一钱、雄黄一钱共研细末装入小袋，佩戴身上;如擦鼻，入病家门前用如意油擦鼻或用雄黄末;如取嚏于逆风处引鼻取嚏，以防疫气入侵;如服药用白菊花、连翘、绿豆、银花、甘草每味三数文、净黄土五钱、白矾少许每日煎汤饮之。