胡荫奇寒热并举与通补并用治疗痹病

董宏生，董占斌

(1．首都医科大学北京中医医院风湿免疫科，北京 100010;2．首都医科大学，北京 100029)

胡荫奇寒热并举与通补并用治疗痹病

董宏生1，董占斌2

(1．首都医科大学北京中医医院风湿免疫科，北京 100010;2．首都医科大学，北京 100029)

从汉代开始很多大家采用寒热药配伍治疗痹病，国家级名老中医胡荫奇主任医师在临床上常常采用温热配寒凉、寒凉配温热的中草药治疗痹病，通过之间的合理搭配治疗疾病;或者补通并用，“阳气并则阴凝散”，“正气存内、邪不可干”;健脾益气，“脾旺能治湿，气足无顽麻”，“脾旺四季安”，运用滋补肝肾、活血通络药物之间配伍治疗痹病，取得了良好的效果，同时根据痹病病种及不同的病期“随症治之”。

寒热并举;通补并用;痹病

《伤寒论》所创制的桂枝芍药知母汤、柴胡桂枝干姜汤等方剂中就记载了寒热药配伍治疗痹病，历代很多医家在此基础上不断继承和发扬。国家级名老中医胡荫奇主任医师在临床上采用寒热并举和通补并用的方法治疗痹病，取得良好疗效，现报告如下。

1 治则治法

1.1 温热配寒凉

应用辛苦温的中药通过祛风散寒除湿治疗风寒湿痹症是临床的常用方法。温热配寒凉其使用机理，一是风湿热痹虽有热邪在内，但却不同于单纯热证，为热邪与风湿夹杂，湿是清热祛风的关键，湿祛则热无所依，风无所附;二是配伍温热药物还能防止寒凉凝结伤络。如《金匮要略》白虎桂枝汤中配桂枝、《丹溪心法》二妙丸里配苍术等，胜湿则热无所依，风无所附。

1.2 寒凉配温热

《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”风湿病经脉痹阻是本病的常见病机，日久易郁而化热。同时在治疗期间使用辛苦温散类药物也容易促使病症化热，形成寒热错杂之病机。对于风湿热痹加用寒凉药所起的作用，一是未热防热，已热清热;二是治其偏性，在辛温苦燥的祛风除湿药中，佐以寒凉滋润之中药，可防燥热伤阴，如知母、生地等药，尤其是对于肝肾不足、阴虚火旺之证可一举两得。

1.3 补通并举

中医有内外因，风寒湿热毒为外因。正气不足是风湿病发生发展的内因，气血阴阳失调为发病之本，故治疗风湿病应在补气养血、补益肝肾的基础上，给予“宣痹通络”之剂。《济生方·痹》云:“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”痹症的治疗，治寒宜结合温阳补火，所谓“阳气并则阴凝散”，治湿宜结合健脾益气，所谓“脾旺能治湿，气足无顽麻”，久痹正虚者扶助正气、补肝肾、益气血是常用之法。

1.3.1 健脾益气、活血通络 痹症常常累及关节肌肉，而脾为气血生化之源，脾主肌肉，故脾胃虚弱、气血生化不足、风寒湿邪侵袭而发生本病，日久气血不足，经脉痹阻，故健脾益气、活血通络常配合使用。健脾益气可使“脾旺四季安”、“正气存内、邪不可干”，同时活血通络可祛瘀生新。健脾益气常用黄芪、党参、白术、茯苓等，活血通络常用当归、全虫、蜈蚣、穿山甲、丹参等。

1.3.2 滋补肝肾、活血通络 肝藏血，主疏泄，在体为筋;肾主骨生髓、在体为骨。若先天不足或劳役过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固，可致外邪乘袭发展成痹病。痹病日久迁延不愈累及肝肾，出现肝肾不足、经脉痹阻之象。故滋补肝肾与通经活络常配合使用，使肝肾强、筋骨养、邪去人安。

肾脏分阴阳，对于肝肾阴虚、经脉痹阻者宜给予滋补肝肾、活血通络之药，如生地、白芍、知母、山萸肉、当归、地龙、鸡血藤等。对于肝肾阳虚、脉络瘀阻者宜给予温补肝肾、活血通络之剂，常用淫羊藿、仙茅、生杜仲、骨碎补、川断、全蝎、蜂房、蜈蚣等药。

根据痹病病种及不同的病期需要“随症治之”。对于强直性脊柱炎，患者大多为年轻男性，病机为肾虚督瘀，在早期应着重滋补肝肾，加用活血通督之剂，以阻止病变恶化。在治疗类风湿关节炎时，早期一般以活血通络为主，給邪气以出路。中晚期以补益肝肾为主，因“病久必虚”。

2 典型病案

李某，男，18岁，未婚，2005年1月15日初诊。主诉反复腰骶部疼痛3年加重1个月就诊。3年前无明显诱因出现腰骶部僵硬疼痛未诊疗，此后劳累后加重、休息后可以缓解，近1个月无明显诱因症状加重，休息不能缓解。症见腰骶部痛甚，活动受限，常常自觉发热，双下肢酸重，晨起腰背僵硬，活动后好转，口渴不欲饮，大便正常，小便黄，舌红苔黄腻，脉细滑。检查示 CRP 32.3 mg/L，ESR 30 mm/h，HLA-B27(+)，RF(－)。CT提示双侧骶髂关节下硬化，边缘毛糙、破化，骶髂关节炎(Ⅲ级)，中医诊断痹症(证属肝肾不足、湿热痹阻证)，西医诊断强直性脊柱炎，治以清热利湿、活血通督、滋补肝肾。处方:青蒿15 g，鳖甲30 g，知母10 g，苍术、黄柏、半枝莲、苦参各10 g，赤芍15 g，穿山龙30 g，白芥子5 g，蜈蚣3条，生地20 g，14剂水煎服，每日1剂，口服2次。二诊:服药后腰骶部僵硬感有所减轻，活动后周身乏力，舌红苔黄微腻，脉滑细。前方加生薏苡仁30 g，为煎服14剂。三诊:腰骶部疼痛僵硬感明显减轻，晨僵缓解，夜间翻身已较自如，仍时有手足心热，舌质较红，苔黄，脉滑细数。处方:生地、杜仲各15 g，葛根、赤芍、白芍各15 g，生黄芪15 g，白芥子5 g，元胡15 g，鸡血藤30 g，鹿仙草15 g，半枝莲10 g，蜈蚣3条，威灵仙20 g，知母10 g，14剂水煎服。四诊:腰骶部疼痛、僵硬感基本消失，无晨僵、口干等，劳累后感腰骶部不适，乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。检查示炎性指标正常，上方制成丸药服用3个月病情平稳。

强直性脊柱炎病机为肾虚督瘀，但急性期“急则治其标”，治宜清热利湿、凉血活血、通络止痛，常用苍术、黄柏、金银藤、白花蛇舌草清热解毒利湿，全虫、蜈蚣、姜黄、丹参活血通络止痛。同时本病患者多数病程日久，肝肾不足，气血阴阳失调，缓解期宜“缓则治其本”，给予补益肝肾之药，如山茱萸、杜仲、补骨脂、淫羊藿等;同时日久必瘀宜给予活血通络之剂，如当归、三七、赤芍、桃仁等物，同时加用血肉有情之品，如蜈蚣、水蛭、穿山甲等药物。

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1006-3250(2016) 09-1259-01

2016-03-19

董宏生(1973-)，男，副主任医师，医学博士，从事中西医结合风湿免疫系统疾病的临床与研究。