基于古今医案数据分析的湿痹病证治规律研究*

王 冬，姜德友，于婷婷，周雪明，王海艳

(1.黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036;2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

基于古今医案数据分析的湿痹病证治规律研究*

王 冬1，姜德友2△，于婷婷2，周雪明2，王海艳1

(1.黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036;2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

通过对古今湿痹病医案文献的搜集与整理并以其为研究对象，运用频数、因子、聚类分析等现代统计学与计算机技术相结合的研究方法，对湿痹病医案数据进行深入研究，探寻湿痹病的发病规律、辨证规律、治疗规律等，阐明湿痹病发病的病理基础、症状群与证候类型等湿痹病辨治的关键问题，并对湿痹病治疗的核心药物、常用方剂，治则治法及临证思路等加以评述和探析，提出了“湿痹病当以温药和之”的核心治疗法则;并指出枝节藤、虫蛇类、风药等在湿痹病治疗中的重要性，为湿痹病的诊疗提供理论和临床依据，同时也为中医医案的研究提供思路与方法学上的借鉴。

湿痹病;医案;证治规律研究;统计学

湿痹又名着痹，是由人体正气不足、感染湿邪，或夹风、夹寒、夹热、侵袭肌肤、筋骨、关节，导致气血痹阻而引起的以肢体关节酸痛、重着、肿胀、屈伸不利为主要特征的一种病症［1］。从目前研究的结果看，它大体与西医学的风湿类疾病相类同。这类疾病的病因病机比较复杂，临床常呈多学科、边缘性表现，因此给诊断和治疗带来了一定困难。古代医家对湿痹病的诊治积累了大量的经验，很多理法方药仍在临床上被广泛应用。本研究旨在通过文献研究与现代统计学分析相结合的方法，探求湿痹病的证治规律，以期能够为临床治疗湿痹病提供更多借鉴和辨证的新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以黑龙江中医药大学图书馆典藏的中医学经典医籍为主，包括综合性医著、方书、专书、类书、医论、医案、医话，现代医案选择著名风湿病专家医案及部分核心期刊发表的关于湿痹病医案的文献报道。共精选古今著名中医家符合研究要求的湿痹病医案800例。

1.2 研究方法

以古今湿痹病医案为研究对象进行整理、研究，对符合入选标准的800例湿痹病作一探析，并运用现代计算机技术与统计学相结合的方法，通过建立湿痹病数据库，应用SAS System for windows V9.1统计软件对数据库数据分别进行频数分析、因子分析、聚类分析等数理分析方法研究，归纳、总结出古今医家对湿痹病的用药特点与证治规律的总体认识。

2 研究结果

2.1 证候频数分析结果

通过证候频数分析得出，湿痹诸般证候之中，尤以风湿阻络证(20.0%)，风寒湿凝滞筋骨证(18.1%)，寒湿痹阻证(17.9%)，湿热痹阻证(17.8%)最为常见。另外湿痹患者又常伴有气血阴阳亏虚，以血虚证(14.6%)最为常见，其次是气虚证(13.5%)。

2.2 症状频数分析结果

通过对古今医案中的症状频数分析，得出45个高频次症状，关节疼痛、肿胀、屈伸不利、关节变形在湿痹病中最为常见，其中，尤以关节疼痛(91.1%)最为常见，其次是关节肿胀(70.1%)，再次为关节变形(50.3%)、关节屈伸不利(44.5%)。而湿痹病常见的伴随症状是体倦乏力(9.0%)，其次是逢阴雨天，或遇冷加重(8.3%)，麻木不仁(8.1%)，再次为局部色红(7.4%)，发热(7.0%)，便秘(6.9%)。晨僵(6.3%)口干(6.3%)等症状也颇为常见。

2.3 高频次症状的聚类分析和因子分析结果

在以上方法得出的高频次症状基础上进行聚类分析，形成比较有意义的聚类组合计16组，并将高频次症状进行因子分析:F1:关节灼痛、舌红、苔黄腻、脉濡数，为一派湿热阻络见症，提示了湿热痹阻的病机变化。F2:关节冷痛、舌淡、苔薄白、脉弦紧，为一派寒盛见症，提示了寒湿痹阻的病机变化。F3:关节红肿、疼痛、变形、晨僵、脉细，为一派痰瘀互结兼有热象见症，提示了痰瘀互结的病机变化。F4:关节局部色红、肿胀、关节屈伸不利，腿、膝疼痛，舌暗，发热，以瘀热痹阻的见症为主，提示了瘀热痹阻的病机变化。F5:恶寒、发热、身疼痛，为外感寒湿见症，提示了寒湿阻络的病机变化。F6:关节冷痛、屈伸不利、麻木不仁，项背强痛，筋脉挛急，逢阴雨天加重，脉濡弱，由气血不足与风湿凝滞筋骨的见症为主，提示了气血不足，风湿侵及筋骨的病机变化。F7:寐差、纳差、自汗，为气血两虚的见症，提示了气血两虚的病机变化。F8:关节酸痛、体倦乏力、苔白，为湿邪阻滞的见症为主，提示湿邪阻滞的病机变化。F9:便秘、口干、脉濡，为一派湿热内蕴的见症，提示湿热痹阻的病机变化。F10:关节冷痛、苔腻、脉滑为寒湿阻络的见症，提示寒湿阻络的病机变化。F11:手、臂、肩疼痛、脉沉，为寒湿痹阻经络的见症，提示寒湿阻络的病机变化。F12:纳差，脉细、弱，为脾阳气亏虚见症，提示气阳两虚的病机变化。F13:关节游走疼痛，阴雨天加重为风湿阻络的见症，提示风湿阻络的病机变化。F14:身体沉重、项背强痛、脉弦，为寒湿阻络的见症，提示寒湿阻络的病机变化。F15:筋脉挛急、关节剧痛、腰痛，为寒湿痹阻见症，提示寒湿阻络的病机变化。F16:肢体痿弱不举，为气血两虚的见症，提示气血两虚的病机变化。

2.4 药物频数分析结果

由分析得出结果:芳香化湿类药应用698次，温里药149次，祛风通络药309次，祛风除湿散寒药352次，祛风湿清热药514次，活血化瘀药和化痰通络药也占有很大比重，分别为849次和355次。扶正药物在湿痹病治疗过程中也发挥了巨大的作用，尤以补气药585次，补血药628次为最多。药性选用上，热性药的使用次数是1407次，而寒性药仅为554次，温性药物的应用达到59%，而且在药物的性味方面也集中在辛甘之品，辛味药物最为常用(28%);其次为甘味(28%)。另一方面，本次对单个药物的统计分析结果显示，古今医家在治疗湿痹时，多存在一定的共性，如枝藤节类药物中，其中桂枝应用313次之多、桑枝134次、鸡血藤58次、海风藤53次、忍冬藤50次、丝瓜络38次、络石藤29次、钩藤25次、松节25次、油松节21次、青风藤17次;虫蛇类药物在本病治疗过程中也属高频次药物，如地龙使用86次、全蝎48次、穿山甲37次、土鳖虫29次、蜈蚣、21次、乌梢蛇21次、僵蚕20次，露蜂房15次;祛风除湿类药物在湿痹病治疗中也非常常见，如防风应用184次、独活174次、川芎157次、羌活151次、麻黄91次、细辛78次、白芷23次、柴胡20次、葛根20次、荆芥14次。

2.5 高频次药物的聚类分析和因子分析结果

通过对历代方药协方进行差矩阵方法分析，在此基础上得出54味高频剂量药物并进行聚类分析，形成了比较有意义的聚类组方16组;并将高频次药物进行因子分析:

F1:秦艽、桑枝、乳香、海风藤、木香，提示风湿阻络，气滞血瘀的病机。F2:滑石、生石膏、杏仁，提示湿热阻络的病机。F3:熟地黄、川芎、白芍、当归，提示血虚兼瘀的病机。F4:地龙、红花、桃仁，提示瘀血阻滞经络的病机。F5:大枣、生姜，提示营卫不和的病机。F6:乳香、没药，提示瘀血结聚，阻滞经络的病机。F7:忍冬藤、丹皮、知母、生地黄，提示湿热阻滞经络，热入血分，耗伤阴血的病机。F8:人参、肉桂、茯苓、生白术，提示气阳两虚，湿邪阻络的病机。F9:牛膝、木瓜，提示肝肾亏虚，风湿阻络的病机。F10:麻黄、桂枝、川乌，提示寒湿客于肌表，经脉痹阻的病机。F11:苍术、黄柏，提示湿热侵淫经络的病机。F12:半夏、陈皮，以提示痰湿阻滞经络的病机。F13:细辛、桑寄生、独活，提示风寒湿侵及经络，肝肾亏虚的病机。F14:萆薢、蚕砂，提示风湿侵及经络的病机。F15:全蝎、穿山甲、地龙，提示瘀血痹阻的病机。F16:威灵仙、鸡血藤、丹参，提示风湿兼有瘀血的病机。

3 讨论

3.1 湿痹病当以温药和之

由前面所做的证候统计分析可知，湿痹病是以风寒湿热之邪阻痹经络同时可伴有气血阴阳亏虚为其主要病机，而在诸病机之中，又以风寒湿三邪的证型为最常见。而其应用的药物通过统计分析后显示，在治疗湿痹病过程中，各代医家围绕湿痹病本质病机湿阻经络，结合相兼病邪应用祛风、散寒、清热药物。同时通过药性的选用方面可以看出，湿痹病的治疗过程中，温热药占据了更重要的位置，其应用达到59%，故笔者认为湿痹当以温药和之。

温药和之首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病痰饮者，当以温药和之”，其意为用温药温化调和之意。湿痹为湿邪为患，湿为六淫邪气之一，其态类气，弥漫无极;其形飘渺，无体无质。当湿邪侵犯人体肌肉、筋骨、关节痹阻经络，即可引发湿痹。湿为阴邪，其性类水，为水之渐，其产生主要是由于水湿气化功能障碍，与肺、脾、肾、三焦、膀胱等功能失调有关。因此，通过温药温化以恢复诸脏的功能，使湿邪得以祛除，是治疗本病最有效办法，故《扁鹊心书》曰:“凡治痹，非温不可。”

至于湿痹属热者，应用温药似乎不合医理，然而笔者在对医案录入过程中发现，临床治疗湿热痹症应用热药并不罕见。“湿自土生，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热。然阴气必得阳气而后升”(《医原·湿气论》)。周有信非常重视对温药之运用，认为痹症无论属寒属热，都应使用乌附等温药，他说:“温热药在痹症各期，各类型中均不可少。这是因为温热药有辛通开闭之功效。这对改善以致消除痹症之经络痹阻、营卫气血凝滞、痰瘀交结的病例状况十分有利”［1］。路志正认为，湿热痹多由暑湿浸淫或素体湿热较甚，或寒湿不解，郁久化热，湿热交蒸，阻于筋脉关节而成，其阳气不能宣通，湿热与阳气相搏痹阻不通。治疗时单纯清热利湿、痹阻不能宣达，需宗“热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通”，借辛温宣散则热邪能透、湿邪蠲除。［2］

由此可见，治疗湿痹时无论寒热当施以温药。然而单纯注重温药的应用也是不对的。湿痹病在经络，又常累及脏腑、伤及气血阴阳。如寒湿痹症，由于病情缠绵、迁延不愈，损及阴血，此时若孟浪施以辛燥，不但于病情无益，甚至可能加重病情，使变证徒生，更有甚者会因此而危及生命。故在施以温药的同时，更应注重“和之”，此和之并非和解之意，而是以温药扶阳气，助水湿蒸化而运行，冀其阴阳平调之意。观张仲景治疗湿病诸方，淡渗、清利之法亦可达到通阳化湿的目的，这也是广义上的“温药和之”的具体体现。

3.2 祛风除湿枝节藤，舒经通络奏奇功

湿痹病是由于正气不足，外感风寒湿热之邪，侵袭经络，痹阻不通所造成的疾病。在治疗时，除了祛风散寒、清热宣湿等法外，应着眼于“痹而不通”，故通经活络法亦不可少。而通过本次对药物的统计结果显示，古今医家在治疗湿痹时应用了大量的枝藤节类药物。如《素问》云:“去八风痹之病…治以草苏草芥之枝。”《丹溪心法》曰:“凡治痛风，宜取薄枝(桂枝)味淡者，独此能横行于臂。［3］”枝藤节类药物有舒经通络之功，临床配合选用可引经达节。为提高疗效，在不同的情况下结合湿痹患者的病因病机特点，应选用不同的藤、枝、节类药，从而达到事半功倍的作用。

3.3 搜风逐痹必虫蛇，血肉有情起沉疴

本次对药物的统计结果显示，古今医家治疗湿痹病时虫蛇类药应用相当频繁，且疗效十分显著，尤其是湿痹病迁延日久而成之顽痹。

顽痹是指慢性风湿关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛及增生性脊柱炎等病程较长、证情顽缠、久治不愈之病例，以其证情顽缠，久治难愈，绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络之品所能奏效［4］，并具有久痛多瘀、久痛入络、久痛多虚及久必及肾的特点。同时患者先有阳气亏虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作。故在治疗时，若选用具有较强的钻透搜剔之功的药物，始能奏效，所以在选用药品时侧重于虫蛇类药。

3.4 味薄升动作使令，理气胜湿惟有风

“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”［5］。风药是指具有疏风发散功能的一类药物，其味多辛，轻清上浮，有向外趋表之性，常具有发、散、升、托、化、达、窜、通等作用。“风药”之名源于金·张元素《医学启源》。张元素首创“药类法象”理论，取法天地五运之象，谓“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各各不同”，而把常用药物归纳为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五类［6］。“风能胜湿”是由“脾胃论”创始人李东垣所提倡，他善将补脾胃药与风药配伍，取“风能胜湿”之意，治疗脾胃虚弱、清阳不升、湿邪不化之脾胃病。在统计湿痹病医案时发现，此理论常应用于湿痹的治疗，且大量应用风药，取“风能胜湿”之意，往往能收到良好的效果。

［1］赵炳先.风湿杂病论［M］.北京:中医古籍出版社，2006: 276.

［2］路志正，焦树德.实用中医风湿病学［M］.北京:人民卫生出版社，1996:228.

［3］胡荫奇，韩永刚.名老中医治疗风湿病经验［M］.北京:军事医学科学出版社，2006:37.

［4］朱良春.中医临床家朱良春［M］.北京:中国中医药出版社，2005: 30.

［5］单书健，陈子华.古今名医临床金鉴痹证(下)［M］.北京:中国中医药出版社，1996:104-106.

［6］王明杰，黄淑芬.风药增效论［J］.新中医，2006，28(1):1.

Syndrome and Treatment Analysis on the Dampness Bi Syndrome Based on Ancient and Modern Medical Records Data

WANG Dong1，JIANG De-you2△，YU Ting-ting2，ZHOU Xue-ming2，WANG Hai-yan1
(1.Heilongjiang Academy Chinese Medical Sciences，Heilongjiang，Harbin 150036，China; 2.Heilongjiang Chinese Medical University，Heilongjiang，Harbin 150040，China)

Based on ancient Bi-syndrome induced by dampness medical case literature collection and collation，and its research object，using research methods frequency，factor，cluster analysis and other modern statistical and computer technology combining the Bi-syndrome induced by dampness medical case the key issues of data-depth study to explore the pathogenesis of the disease law dampness，differentiated laws，such as the treatment of the law to clarify the pathological basis of the Bi-syndrome induced by dampness，the symptom clusters and syndromes treatment of diseases such as dampness，and drug，commonly used prescriptions，treatment，therapies and clinical syndrome of ideas，etc.To be reviewed and proposed"The Bi-syndrome induced by dampness should be treated by warm drugs"core of treatment rule; and pointed out the minor vine，Chongyi class，the importance of wind and dampness and other drugs in the treatment of disease.The Bi-syndrome induced by dampness clinics provide a theoretical and clinical basis，but also for the study of traditional Chinese medical case provides a reference for the ideas and methodology.

Dampness Bi-syndrome;Medical records;study of treatment rules;Statistics

R593.21

A

1006-3250(2016)06-0809-03

2015-11-07

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14);黑龙江省中医药科研项目(ZHY10-Z37);黑龙江省杰出青年科学基金项目(2070222)

王 冬(1983-)，男，黑龙江哈尔滨人，副主任医师，医学博士，从事慢性肾脏病的中医药的临床与研究。

△通讯作者:姜德友(1960-)，男，黑龙江哈尔滨人，教授，医学博士，从事经方治疗疑难杂病、经典理法、中医医案学、中医临床思维、龙江医派的临床与研究，Tel:13030029928，E-mail:ljypyjh@126.com。