神经导航辅助下经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤22例临床分析

叶经纬，张立，钱晓波，刘惠祥

（江苏省张家港市第一人民医院 神经外科，江苏 张家港 215600）

神经导航辅助下经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤22例临床分析

叶经纬，张立，钱晓波，刘惠祥

（江苏省张家港市第一人民医院 神经外科，江苏 张家港 215600）

目的探讨神经导航辅助下经鼻蝶入路微创内镜切除垂体腺瘤临床应用价值。方法 回顾性分析该院2013年1月-2015年1月收治垂体腺瘤患者共22例，均在神经导航辅助下经鼻蝶入路行微创内镜切除，术中对肿瘤组织及周围重要解剖结构进行准确定位，确定病灶切除程度。结果 所有病例均成功完成手术，其中肿瘤全切除19例，次全切除3例；术后出现一过性尿崩症7例，2例发生短暂性脑脊液漏，无颅内感染及死亡病例。结论 神经导航辅助下经鼻蝶入路微创内镜切除垂体腺瘤可准确定位肿瘤组织，实时观察病灶大小及周围重要解剖结构；通过神经导航与微创内镜联合运用可在最大范围内对肿瘤进行安全切除，明显减少术中创伤和术后并发症。

神经导航；内镜；垂体腺瘤；切除；并发症

在垂体瘤的治疗中，经鼻蝶入路切除垂体腺瘤由于损伤小，副作用少，已被临床广泛使用。但由于鼻腔狭窄、蝶窦内结构较复杂、部分蝶窦气化不良，经鼻蝶显微镜下手术切除垂体腺瘤术中容易发生迷路、定位错误，使手术难度及并发症增加[1-2]，不易全切，复发率高。通过联合使用神经内镜和神经导航经鼻蝶入路切除垂体腺瘤可以弥补上述不足，能正确定位，避免损伤周围重要组织，在最大限度切除肿瘤的同时，能最大程度减少手术创伤。2013年1月-2015年1月我院经神经导航辅助神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤22例。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选自2013年1月-2015年1月我院经神经导航辅助神经内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤22例。其中，男12例，女10例，年龄32～56岁，平均（36.8±5.2）岁。病史1个月～4年，平均1.9年。患者表现泌乳、月经紊乱9例，头痛7例，视力视野改变8例，肢端肥大2例。垂体腺瘤同时伴有糖尿病3例，伴高血压4例。泌乳素超正常值12例，其中8例大于200μg/ml，生长激素超过正常值2例。

1.2影像学检查

所有22例患者术前均行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）薄层平扫加增强检查。15例肿瘤位于鞍内，7例往鞍上生长，其中2例肿瘤侵蚀双侧海绵窦并包绕颈内动脉，4例鞍底骨折变薄或破坏，肿瘤侵犯蝶窦。肿瘤直径10.0～55.0 mm。3例蝶窦气化不全。

1.3神经导航及内镜设备

中国上海复旦生产的FdiM excelim-04手术导航系统，德国Karl storzs生产的22201.020-110型神经内镜。

1.4手术方法

术前1天常规术前准备，同时给予导航数据采集、计划制作。行头颅MRI扫描成像参数：层厚1.0～2.0 mm，矩阵为256×256，且为连续、无重叠区域扫描。数据扫描后发送至复旦数字医学FdiM excelim-04手术导航系统。手术当天给予术前导航注册，患者麻醉成功后取仰卧位，DORO头架固定头部，将术前制定好的导航计划数据传入FdiM excelim-04手术导航系统中进行注册。按照术前规划逐一注册标记，与系统建立导航联系，注册误差控制在1.0～2.0 mm，注册完成后用导航探针指向体表的标志（如鼻根、眉弓部等）来验证导航的准确性。注册成功后拆除术野内的未消毒参考架、探针及头面部标志贴。鼻腔及术野常规消毒后更换已消毒的参考架及探针。在中鼻甲处切开鼻腔黏膜，神经导航辅助内镜下确定蝶窦前壁及开口，咬除蝶窦前壁，剥离蝶窦黏膜，显露鞍底，神经导航辅助内镜下定位鞍底、斜坡、双侧海绵窦和颈内动脉海绵窦段。用磨钻磨开鞍底，骨窗根据肿瘤大小在安全前提下尽可能大，以利于肿瘤的全切。显露鞍底硬膜，常规鞍内穿刺，确定无新鲜血液、脑脊液后，硬脑膜“+”切开．神经内镜下显露肿瘤组织可分块或沿假包膜外整块切除，切除肿瘤时应充分了解它与周围重要结构的关系。同时注意保护正常垂体及鞍上蛛网膜。肿瘤切除后以生物蛋白胶及明胶海绵重建鞍底，如术中发生脑脊液漏，则加用自体脂肪修补。膨胀海绵条填塞鼻腔，术后24～72 h拔除。

2　结果

泌乳素型腺瘤经保守治疗无效后行手术治疗，生长激素型腺瘤和8例非功能性垂体腺瘤诊断明确后即行手术治疗。22例手术切除中肿瘤全切除19例，次全切除3例。术后所有肿瘤均送病理，证实均为垂体瘤。其中，泌乳素型腺瘤12例，生长激素型腺瘤2例，非功能性垂体腺瘤8例。术后5例头痛消失，2例明显缓解。所有视力下降及视野缺损患者都有所改善。术后1个月10例泌乳素下降至正常水平以下，另外2例术后继续服用溴隐亭，但用量较术前减少。2例生长激素水平降至正常水平以下。导航误差1.5～3.5 mm，术后出现一过性尿崩症7例，2例发生短暂性脑脊液漏，无迟发鼻出血，无颅内感染，无死亡病例。术后随访半年到3年，均无复发。

3　讨论

垂体瘤是最常见的三大颅内肿瘤之一，垂体腺瘤中泌乳素型腺瘤首选药物治疗，其他型垂体腺瘤首选手术治疗。但部分泌乳素腺瘤患者由于不能耐受多巴胺激动剂副作用，多巴胺激动剂治疗无效者，或使用多巴胺激动剂治疗后出现脑脊液漏者和因为肿瘤卒中引起视力迅速下降或颅神经麻痹等严重神经功能缺陷者，这些泌乳素腺瘤患者还需手术治疗。以往我科垂体瘤患者大多经鼻蝶窦显微镜下切除。最近几年，本组对所有需行经鼻蝶窦显微镜下垂体瘤切除术的患者均改为神经内镜下切除术，感到以往有些经鼻蝶窦显微镜下无法满意切除的腺瘤在神经内镜下能给予满意的切除。本组22例患者均在神经内镜下垂体腺瘤满意切除。

垂体腺瘤手术治疗已从以往的开颅手术发展到如今的经鼻入路微创手术治疗，但由于鼻腔狭窄、蝶窦内结构复杂、部分蝶窦气化不全，经鼻蝶显微镜下手术切除垂体腺瘤术中易发生迷路、定位错误，手术难度有时较大，易发生并发症，肿瘤不易全切，复发率高。随着神经内镜和神经导航的使用，能有效克服上述不足。神经导航系统是一种无框架、智能型的立体定向系统，以在虚拟的数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立的联系。神经导航不仅具有三维空间定位功能，而且能够进行术中实时导航，从而使神经影像直接用于神经外科手术中，给予病变精准定位，有助于优化手术入路，从而提高手术成功率，降低手术并发症[3-4]。本组22例患者都给予手术导航，术中在神经导航下较快地找到蝶窦开口、明确中线、正确定位鞍底及颈内动脉位置，同时初步探明肿瘤大小。神经导航术前数据采集主要通过MRI或高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）。虽然HRCT进行颅底导航手术能更清晰的进行颅底解剖定位，对骨性标志分辨率高，比MRI检查更简单易行，但HRCT对软组织分辨率低，不能很好地分辨肿瘤周围如颈内动脉等重要组织结构。通过MRI进行神经导航定位能最大程度切除肿瘤的同时，能够避免损伤周围重要的组织，尤其是颈内动脉，假如术中损伤颈内动脉将是致命的。

神经内镜下垂体瘤切除术已逐渐成为垂体瘤手术治疗的成熟的可选术式，并被越来越多的临床应用。内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶[5-6]。国外有研究[7-8]发现，在观察鞍区、鞍上和鞍旁结构时，内镜显示的视野为手术显微镜视野的1.5～2.5倍，能更清楚显示其中解剖结构，并可提供周边或角落的清晰视野。它去除了硬质鼻撑手术通道对器械到达目标的限制，提高了肿瘤全切率，减少了并发症。神经内镜的缺陷也是显而易见的，主要为缺少立体感的二维影像及边缘图像的可能变形，使术者操作困难。同时内镜视物焦距短，镜头易受血染或骨屑的覆盖，尤其遇到出血较多情况时视线受到影响。本组采用将细小硅胶管黏在内镜旁的方法，管前端剪成斜面，使水冲向镜头，这样术野清晰，手术顺畅。为了克服内镜二维影像缺乏立体感的缺陷，笔者认为可以通过内镜深浅移动和吸引器宽度的参照估计立体尺寸，建立空间感。内镜下正确的解剖结构定向是避免朝向前颅底开颅的关键。术前对每个手术患者进行影像学详细检查和分析，了解个体化蝶窦形状。后鼻道作为参照导向入路意义较大。对于鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或既往有手术史致术后的黏连、纤维化等变异时，重点应用神经导航给予定位，充分发挥神经导航的作用。

在垂体瘤手术操作中，内镜显露视野广泛，可显露鞍底周围多个骨性标志，易于辨认鞍底：可清楚辨别双侧视神经管隆起、鞍底和斜坡凹陷等骨性标志，能分辨出海绵窦的一些重要解剖标志，并按血管走行将颈内动脉分为鞍旁段与斜坡旁段。对于蝶窦发育不良者，定位更加困难。而神经导航可以对肿瘤及术区周围重要解剖结构进行三维重建，使手术定位更加精准。术中可以反复应用神经导航定位，使得肿瘤能够安全的切除。但导航使用的是术前的影像数据，手术切除术，因肿瘤变小，鞍隔下降，神经导航的精确度也会下降。过分依赖神经导航可能损伤周围重要的组织。因此，术中导航和神经内镜联合使用术中才能避免损伤，最大程度切除肿瘤，手术创伤减少到最低程度。

[1]徐凤科, 包金锁, 陈伟, 等. 神经内镜下经鼻蝶入路垂瘤切除术[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2011, 16(2): 55.

[2]余云湖, 张大建, 张川, 等. 1319例垂体腺瘤的外科治疗[J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(4): 343-345.

[3]NAKAO N, ITAKURA T. Surgical outcome of the endoscopicendonasal approach for non-functioning giant pituitary adenoma[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2011, 18(1): 71-75.

[4]JAGANNATHAN J, PREVEDELLO D M, AYER V S, et al. Computer-assisted frameless stereotaxy in transsphenoidal surgery at a single institution: review of 176 cases[J]. Neurosurg Focus, 2006, 20(2): E9.

[5]董韬, 魏学忠, 冯思哲, 等. 神经内镜与显微镜经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床效果对比分析[J]. 中国临床神经外科杂志, 2012, 17(11): 682-684.

[6]李锐, 刘江, 张黎, 等. 神经内镜与显微镜经单鼻孔蝶窦手术治疗垂体瘤的比较研究[C]//中华医学会神经外科学学术会议论文汇编. 天津, 2011: 208.

[7]KOUTOUROUSIOU M, GARDNER P A, FERNANDEZMIRANDA J C, et al. Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas:advantages and limitations[J]. J Neurosury, 2013, 118(3): 621-631.

[8]SWEARINGEN B. Update on pituitary surgery[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(4): 1073-1081.

（曾文军编辑）

Clinical analysis of 22 cases with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage

Jing-wei Ye, Li Zhang, Xiao-bo Qian, Hui-xiang Liu
(Department of Neurosurgery, the First People's Hospital, Zhangjiagang, Jiangsu 215600, China)

Objective To explore the clinical value of patients with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage. Methods From January 2013 to January 2015, clinical data of 22 patients with pituitary adenoma was retrospectively analyzed. All patients were treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage, conduct accurate location for the tumor tissue and the surrounding important anatomical structures during operation and determine the degree of lesion resection. Results All patients were successfully completed surgery, 19 cases with total thyroidectomy of the tumor, 3 cases with sub-total thyroidectorny; 1 cases occurred transient diabetes insipidus, 2 cases occurred Transient cerebrospinal fl uid leakage, no cases of intracranial infection and death. Conclusions Given neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage for patients with pituitary adenoma can positioning tumor tissue accurately, around the lesion size and important anatomical structures in a situ observation; Through neural navigation and minimally invasive endoscopic combination can within the scope of the biggest security on tumor resection, and it can reduce intraoperative trauma and postoperative complications signifi cantly.

neural navigation; endoscopy; pituitary adenoma; resection; complication

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.021

1007-1989（2016）11-0092-03

R739.41

B

2016-05-14

刘惠祥，E-mail：lhuixiang123@163.com；Tel：13606221985