利福平致重症多形红斑型药疹1例

2016-01-30关克磊丁艳霞王彦芳

中国感染与化疗杂志 2016年3期

关克磊，丁艳霞，王彦芳

利福平致重症多形红斑型药疹1例

关克磊，丁艳霞，王彦芳

关键词：利福平；重症多形红斑；过敏反应

利福平是一线抗结核药物，属于全杀菌剂，具有强大的抗结核作用，其疗效确切，应用广泛，以异烟肼、利福平为主的短程化疗方案已经成为肺结核患者初治的标准方案［1］。但临床应用中，利福平不良反应也较多，常见的有发热、胃肠道反应、肝功能损伤、肾脏损害、皮肤黏膜损害等。其中，以发热和皮疹最为常见。本文通过分析1例应用利福平后出现重症药疹的个案，复习相关文献并总结利福平所致过敏反应的特点。

1　临床资料

患者，女，43岁。以“间歇发热50 d，皮疹5 d”为主诉于2015年1月入院。50 d前出现间歇发热，伴畏寒、全身酸痛、头晕，伴双手静止性震颤，诊断为“结核性脑膜炎”，应用四联抗结核“异烟肼0.4 g/d静脉滴注、利福平0.6 g/d口服、吡嗪酰胺0.5 g 3次/d口服、乙胺丁醇0.75 g/d口服”治疗，治疗期间未加用其他药物。服药1个月患者后背部出现皮疹，伴瘙痒感、针刺样疼痛，后皮疹逐渐进展至腹部、前胸部、大腿、小腿、足底及面部。当地医院采用生物共振仪检测出其对异烟肼过敏，遂停用异烟肼，皮疹仍进展，转至我院进一步治疗。患者既往有青霉素过敏史。入院时体格检查：体温38.2 ℃，心率100次/min，呼吸22次/min，血压130/90 mmHg，全身泛发粟粒至花生米大小红色丘疹，以躯干部为重，呈对称性、多形性、融合成片，突出于皮面，伴瘙痒，丘疹顶端无水疱、脓疱，尼氏征阴性。眼结膜充血，口唇及口腔黏膜糜烂、破溃，有血痂形成。颈项无强直，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛，双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，右侧巴氏征阳性。实验室检查：白细胞9.1×109/L，嗜酸粒细胞0.55×109/L，嗜酸粒细胞比值0.091，Hb 100 g/L，ALT 591 U/L，AST 500 U/L，总胆红素、间接胆红素正常，粪潜血阳性。胸部X线片未见明显异常。入院后请皮肤科会诊，诊断为重症多形红斑型药疹。入院后停用全部抗结核药。予“甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注、丙种球蛋白20 g/d静脉滴注连用3 d、氯雷他定、钙剂、维生素C”等抗过敏治疗，患者一般情况好转后，制定抗结核方案为“利福霉素0.75 g/d静脉滴注、吡嗪酰胺0.5 g×3 /d口服、乙胺丁醇0.75 g/d 口服。静脉滴注利福霉素时前胸部皮疹增多，遂停用，次日改为利福平口服，口服该药2 h后全身皮疹瘙痒加重，停用利福平。请药剂科协助诊治，经审查其治疗经过后认为利福平引起过敏反应可能性大，建议停用所有利福霉素类药物，加用链霉素抗结核治疗。遂调整抗结核方案为“链霉素0.75 g/d肌内注射、吡嗪酰胺0.5 g×3 /d口服、乙胺丁醇0.75 g/d 口服”，1周后皮疹逐渐消退。完全好转后试用“异烟肼0.4 g/d 静脉滴注”，无异常，1周后出院时改为异烟肼口服，随访未再出现皮疹。

2　讨论

皮疹是抗结核药物常见不良反应之一。利福平所致皮疹在临床上更为常见。李斌等［2］分析了50例抗结核治疗后出现皮疹的病例，其中利福平占30%。顾瑾等［3］研究了102例抗结核药所致皮疹，最常见的过敏药物分别为：利福平40.0 %、异烟肼13.3 %、乙胺丁醇12. 2 %。本例患者加用利福平及利福霉素后皮疹加重，提示其对利福霉素类药物过敏。判定患者对该类药物过敏的依据如下：①应用经典四联抗结核药物后出现皮疹，停用异烟肼后皮疹仍进展，停用全部抗结核药后皮疹未再进展；②转入我院后应用利福霉素静脉滴注，前胸部皮疹增多；③次日口服利福平治疗2 h后全身皮疹瘙痒加重；④在应用异烟肼、乙胺丁醇、链霉素抗结核治疗的过程中均未出现皮疹的加重，最后加用异烟肼，随访也未再出现皮疹。利福平引起的皮疹通常症状轻微，一般在给药后2～3 h出现面、头皮等部位充血、瘙痒，合并或不合并皮疹，可自行消退或在用抗组胺药后消退，多不影响该药继续应用［4］。而利福平致重症药疹较为少见。重症药疹伴有明显全身中毒症状及内脏损害，病死率较高，应引起人们的重视。

重症多形红斑型药疹又名斯-约综合征（Stevens-Johnson syndrome），是一种较为严重的急性皮肤黏膜炎症，疾病继续进展称为中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis， TEN）。TEN由于发生了棘层皮肤松解，会出现大面积的皮肤剥脱，伴糜烂、渗液，尼氏征阳性［5］。重症多形红斑型药疹的诊断要点为典型的多形红斑样皮损伴全身症状及脏器损伤。该患者的诊断依据有：①有明确的用药史；②经过一定的潜伏期后出现皮疹；③皮损为鲜红色红斑，形态多样，相互融合，泛发全身，伴瘙痒；④起病急骤，全身症状重，合并口唇、口腔黏膜损伤，眼结膜充血，伴发热、肝功能受损、胃肠道黏膜损伤等；⑤尼氏征阴性。

重症多形红斑型药疹的诱发药物以磺胺类、解热镇痛类和抗癫痫类药物最多见，抗结核药少有报道［6］。据文献报道，抗结核药物所致药疹以麻疹样药疹及猩红热样药疹多见。在致敏药物中，利福平占首位，其次为异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺［7］。皮疹多见于胸背部、腹部、四肢，大都在抗结核治疗1个月内发生。高热、肝功能损伤、白细胞下降常伴随皮疹发生。停药后经对症处理，发热大都在1～2 d内缓解，皮疹亦多在1周内逐步消退［8-9］。抗结核药物所致皮疹表现形式多样，有轻有重，中途停药易造成结核不规则治疗，临床医师应根据病情轻重做出不同处理。

利福霉素类抗生素是从地中海链霉菌中获取的一类抗生素。利福平作为合成的半抗原物质，在体内结合蛋白后形成全抗原，刺激机体产生抗体，从而发生过敏反应。利福霉素与利福平化学结构相似，存在交叉过敏。利福平引起的过敏反应有一定的特点：间歇应用利福平较每日用药易发生过敏反应；以往应用过利福平的患者更易出现过敏；对其他药物或食物过敏的患者也容易发生利福平过敏。因此，临床医师或药师在应用利福平抗结核治疗过程中需注意：利福平应当连续用药，避免间断使用；对高敏体质患者应严密观察，谨慎应用。既往有利福平治疗史的患者再次应用时要格外注意。当抗结核过程中出现过敏反应时，应立即停药，待过敏症状消失后逐步低剂量试用各个抗结核药。

重症多形红斑型药疹是利福平较为罕见的不良反应，若处理不当后果严重。临床医师及药师需加强对利福平过敏反应的认识，避免误诊。

参考文献：

［1］周宇麒，黄静，刘慧，等.利福平致药物热3例并文献复习［J］.实用医学杂志，2005，21（21）：2390-2392.

［2］李斌. 50例结核药物性皮炎临床分析［J］.中国实用医药，2011，8（24）：120-121.

［3］顾瑾，唐神结，吴福蓉，等.结核病患者药物性皮疹的特征及临床疗效影响因素分析［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（2）：584-588.

［4］刘红梅，王贞菊.利福平的不良反应［J］.工企医刊，2004，17（2）：104-105.

［5］白慧，佟巍巍，魏春芹.重症急性胰腺炎合并中毒性表皮坏死松解症死亡1例治疗分析［J］.中国医院药学杂志，2015，35（8）：763-764.

［6］杨清泉.大仑丁中毒致重症型多形红斑药疹的护理［J］.现代医药卫生，2011，8：2853-2854.

［7］赵萍.抗痨药物致药疹86例分析［J］.中国误诊学杂，2010，10（16）：3949.

［8］李淑霞，文晓君.抗结核病药致皮疹158 例临床分析［J］.西部医学，2009，21：615-617.

［9］杜德兵，罗世珍.抗结核药物致皮疹临床特点及停药指征的探讨（附228例临床分析）［J］.中华现代内科学杂志，2004，1：367-368.

中图分类号：R378.3