肾移植术后尿路梗阻的腔内治疗

钟文，赖贺，赵志健，陈文忠，曾国华

（1.广州医科大学附属第一医院 泌尿外科，广东 广州 510120；2.广州医科大学临床医学南山班，广东 广州 510182）

肾移植术后尿路梗阻的腔内治疗

钟文1，赖贺2，赵志健1，陈文忠1，曾国华1

（1.广州医科大学附属第一医院 泌尿外科，广东 广州 510120；2.广州医科大学临床医学南山班，广东 广州 510182）

目的 探讨肾移植术后尿路梗阻的腔内治疗，并介绍一种选择性开展的“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”。方法 43例肾移植术后患者因尿路梗阻（输尿管狭窄合并肾积水24例，尿路结石合并或不合并输尿管狭窄19例）接受腔内治疗。先尝试逆行途径，失败则行“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”，必要时建立18Fr通道顺行或结合逆行镜下手术。结果 43例患者中有9例（20.9%）患者顺利直接通过逆行输尿管镜手术，28例（65.1%）患者建立18Fr经皮肾通道顺行处理，6例（14.0%）患者采用“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”处理。手术时间（72.0±16.0）（45～95）min。术后结石清除率89.5%（17/19）；32例存在输尿管狭窄：6例（6/32，18.8%）一次扩张置管2个月后顺利拔除内支架，18例（56.3%）行狭窄扩张并留置内支架2或3次后积水稳定，5例（15.6%）需要长期反复留置内支架引流，3例（9.4%）留置肾造瘘管引流。结论 腔内微创治疗成为肾移植术后尿路梗阻的有效治疗方法。“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”为逆行操作提供了有力的保障，避免了顺行经皮肾带来的出血等风险，尤其是结合输尿管软镜，使得移植肾尿路结石能够在尽量小的创伤下得到有效的处理。

尿路梗阻；肾移植；腔内治疗

肾移植术后合并尿路结石或输尿管狭窄常引起尿路梗阻，需要外科干预。患者接受肾移植术后长期口服激素以及抗排斥药物，开放手术具有一定的风险，而且开放手术创伤大、可重复性差，这些患者一般选择腔内方法治疗。由于肾移植术后独特的解剖变化常导致逆行输尿管镜手术失败，而经皮肾顺行手术又具有出血等风险，如何安全有效地解除肾移植术后尿路梗阻具有一定的挑战性［1］。2011年1月-2015年8月本研究采用腔内技术治疗43例肾移植术后尿路梗阻患者，并在实践中探索出了一种新颖的手术方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者。其中，男33例，女10例，年龄11～81岁，平均（43.3±8.5）岁。患者接受肾移植至因尿路梗阻入院的间隔时间为2个月～7年，平均15个月。移植肾位于左侧髂窝4例，右侧髂窝39例。所有患者经移植肾彩超、CT检查确诊，输尿管狭窄合并肾积水24例，尿路结石合并或不合并输尿管狭窄19例，其中结石位于移植肾8例，结石位于输尿管8例，肾及输尿管结石并存3例，结石最大直径0.6～3.8 cm，平均（1.6±0.5）cm。43例患者中20例合并肾功能不全，本组患者血肌酐50.9～716.5 μmol/L，平均（201.3±153.3）μmol/L。

1.2 治疗方法

患者取截石位，上半身平卧位，8/9.8Fr输尿管镜入膀胱常规镜检，寻找到输尿管开口。逆行置入导丝，在导丝引导下插入5Fr输尿管导管进行逆行造影，明确结石部位、尿路形态以及是否合并输尿管狭窄等。成功置入导丝后，在导丝引导下输尿管镜入镜完成碎石，对合并输尿管狭窄者采用长条筋膜扩张器或球囊进行扩张，随后留置输尿管内支架。

逆行输尿管镜术失败者，在B超引导下经皮肾穿刺，经针鞘有尿液流出或抽吸出尿液则表示穿刺进入集合系统，注入稀释的造影剂充盈肾收集系统，X线透视明确穿刺部位，必要时再次穿刺进入合适的目标肾盏。经针鞘插入斑马导丝至输尿管或盘曲在肾盂肾盏内，紧贴针鞘皮肤切开6 mm左右切口，退出针鞘，使用筋膜扩张器顺导丝逐步扩张通道至18Fr，引入peel-away鞘建立经皮肾通道。8/9.8Fr输尿管硬镜入镜，气压弹道碎石器碎石，碎石屑使用异物钳取出或脉冲水流冲洗出。对于硬镜无法到达而难以处理的输尿管结石，使用输尿管软镜进入并采用钬激光碎石。输尿管狭窄者，导丝引导下使用筋膜扩张器或气囊扩张狭窄段，留置6Fr内支架。

早期顺行经皮肾手术时，本研究均扩张通道至18Fr并留置peel-away鞘建立经皮肾通道。在后来一次手术中，导丝偶然经穿刺针鞘进入输尿管并插入到达膀胱，随后利用此导丝逆行完成手术。在实践中，本研究创造性的完善了这一新颖的手术路径：顺行经皮肾穿刺，经针鞘插入导丝进入输尿管并到达膀胱，随后经尿道拉出导丝以贯穿全尿路，但不扩张经皮肾通道，随后逆行经尿道手术。存在输尿管狭窄者，在导丝引导下逆行使用扩张器或者气囊扩张狭窄段；合并尿路结石者，逆行插入输尿管通道鞘，使用输尿管软镜钬激光碎石。这一新奇的手术路径命名为“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据统计学分析处理，血红蛋白、血肌酐等计量资料术前术后比较采用配对t检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功接受腔内治疗，43例患者中有9例（20.9%）患者顺利直接通过逆行输尿管镜手术，28例（65.1%）患者建立18Fr经皮肾通道顺行处理，6例（14.0%）患者采用“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”处理。手术时间（72.0±16.0）（45～95）min；患者住院时间4～8 d，平均（6.3±1.5）d。术后次日复查血常规提示血红蛋白由术前（111.2±22.2）g/L下降至（107.7±24.3）g/L，差异无统计学意义（t =0.68，P =0.498）；而术后次日血肌酐则由术前的（201.3±153.3）μmol/L下降至（195.4±134.8）μmol/L，差异无统计学意义（t =0.42，P =0.677）。3例（7.0%）患者术后出现38.5℃以上发热，经加强抗感染支持对症治疗，患者体温恢复至正常。1例患者术后血红蛋白由90 g/L下降至68 g/L需要输血。无其他严重并发症发生。

19例尿路结石患者在碎石的过程中发现8例合并输尿管狭窄，其中输尿管上段扭曲狭窄1例，输尿管膀胱吻合口狭窄7例，在完成碎石后一并行狭窄段的扩张；术后尿路造影及CT复查提示结石清除率89.5%（17/19），2例下盏残留0.5～0.6 cm结石予以保守观察。另有24例输尿管狭窄患者，本组43例患者中共32例存在输尿管狭窄：6例（6/32，18.8%）在扩张置管2个月后拔除内支架；18例（56.3%）首次拔除内支架后积水增加，再次行狭窄扩张并留置内支架2或3次后积水稳定；5例（15.6%）需要长期反复留置内支架引流；3例（9.4%）因输尿管扭曲或闭塞无法通过导丝，留置肾造瘘管引流，其中2例转外院开放手术。

3 讨论

输尿管狭窄和尿路结石是肾移植术后临床上较为常见的并发症。既往研究认为，输尿管膀胱吻合口狭窄是移植肾积水的主要原因。但本组合并输尿管狭窄的32例患者中，只有24（75.0%）例经术中逆行或顺行造影以及输尿管镜检确诊输尿管膀胱吻合口狭窄，而剩下的8例患者中，有3例逆行造影发现输尿管上段扭曲成角，考虑移植的输尿管过长导致输尿管迂曲引起输尿管引流不畅，另5例则在输尿管镜下发现输尿管内黏膜缺血呈现纤维化，造影剂流出不畅，考虑由于移植时输尿管外膜剥离过多导致术后输尿管血运差，输尿管黏膜缺血并纤维化，引起术后输尿管引流不畅。因此，笔者认为除了一般认为的输尿管膀胱吻合口狭窄外，输尿管再植术后血运差致输尿管黏膜缺血引起管腔狭窄、输尿管再植过于迂曲成角，也是肾移植术后输尿管梗阻的原因［1］。

移植肾输尿管再植后开口常常位于膀胱顶部，由于输尿管走行与尿道入镜方向成角，导致逆行输尿管入镜失败，甚至置入导丝都比较困难。由于移植肾输尿管较短，即使导丝能够置入，逆行途径进行输尿管狭窄扩张或其他操作时，导丝容易滑脱，导致逆行手术失败。本组43例患者中，仅有9例能够顺利直接逆行处理，而对于逆行手术失败的患者，顺行经皮肾途径提供了另外一条可行的方法［2］。由于逆行置入输尿管导管失败，无法提供穿刺术中逆行造影指导，B超引导下经皮肾穿刺是X线透视的有力补充。在B超引导下经皮肾穿刺成功后，对输尿管狭窄的诊断以及扩张处理，再次采用X线透视，毕竟后者在尿路梗阻的手术处理上相较B超更直观，也更具指导价值：X线透视下通过造影可以观察尿路狭窄的部位以及程度、导丝是否通过狭窄部位进入正常输尿管内；在行狭窄段气囊扩张时，X线透视可观察狭窄段气囊“蜂腰征”的存在以及打开情况，术中确认留置内支架的位置［3］。

在实践中，偶然发现的“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”，提供了贯穿移植肾尿路的导丝作为引导，可逆行扩张输尿管狭窄段，也可留置输尿管软镜鞘进一步行软镜碎石等，为经尿道逆行操作提供了有力的保障。同时由于术中只是单纯的经皮肾穿刺，而不进行经皮肾通道的扩张，避免扩张经皮肾通道对肾实质的损伤，无出血等严重并发症发生。本组中，6例患者采用这一技术，术后患者无严重出血，术后次日即可出院。但这一技术也存在一定的局限性，经皮肾穿刺后，并非所有的患者能够将导丝经穿刺针鞘插入输尿管并到达膀胱，这需要一定的技巧：首先，选择中盏或上盏穿刺，偏向于肾盂输尿管连接部并指向输尿管上段，这样导丝更易进入输尿管；其次，选择了一种特别的导丝，头端柔软且带有亲水涂层，能够灵活通过扭曲狭窄的输尿管，而导丝后端为较硬的钢丝，能够推动前段柔软光滑的导丝向特定的方向进发；再者，X线透视是“顺行经皮肾穿刺全尿路导丝引导技术”的必要保障，实时监测导丝的方向及部位，指导操作。“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”为逆行操作提供了有力的保障，避免了顺行经皮肾带来的出血等风险，而且逆行操作时球囊导管更容易接近吻合口的狭窄部，成功率高［4］。尤其是结合输尿管软镜，使得移植肾尿路结石能够在尽量小的创伤下得到有效的处理，笔者认为这一技术值得推广应用。

在移植肾输尿管狭窄的腔内处理上，笔者使用筋膜扩张器及气囊进行狭窄段的扩张。30Fr直径的球囊能够提供足够强大的向四周的作用力，将输尿管狭窄部位的瘢痕组织撑开，显露出管周脂肪，随后留置内支架引流；如果输尿管黏膜能爬行覆盖，那么输尿管狭窄问题就得到了解决；而影响预后的主要因素是输尿管狭窄段的长度［5］。本组32例存在输尿管狭窄，只有6例（6/32，18.8%）在扩张置管2个月后拔除内支架；18例（56.3%）首次拔除内支架后积水增加，再次行狭窄扩张并留置内支架2或3次后积水稳定；5例（15.6%）需要长期反复留置内支架引流；3例（9.4%）因输尿管扭曲或闭塞无法通过导丝，留置肾造瘘管引流，其中2例转外院开放手术。因此，腔内治疗为移植肾输尿管狭窄提供了一条可选择的微创方法，避免了开放手术；但腔内治疗存在一定的局限性，无法彻底清除输尿管狭窄段的瘢痕，部分患者需要反复留置内支架引流，必要时选择开放手术重建［6］。

综上所述，随着设备的更新以及手术经验的丰富，腔内微创治疗成为肾移植术后尿路梗阻的有效治疗方法。“顺行经皮肾穿刺全尿路引导技术”为逆行操作提供了有力的保障，避免了顺行经皮肾带来的出血等风险，尤其是结合输尿管软镜，使得移植肾尿路结石能够在尽量小的创伤下得到有效的处理。

［1］ KUMAR S， AMELI-RENANI S， HAKIM A， et al. Ureteral obstruction following renal transplantation： causes， diagnosis and management［J］. Br J Radiol， 2014， 87（1044）： 20140169.

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［3］ KRIEGSHAUSER J S， NAIDU S G， CHANG Y H， et al. The accordion sign in the transplant ureter： ramifi cations during balloon dilation of strictures［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 2015， 38（2）：430-434.

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（曾文军 编辑）

Management of urinary tract obstruction in patients with kidney transplantation

Wen Zhong1， He Lai2， Zhi-jian Zhao1， Wen-zhong Chen1， Guo-hua Zeng1
（1.Department of Urology， the First Affi liated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，Guangdong 510120， China； 2.Nanshan Class of Clinical Division， Guangzhou Medical University，Guangzhou， Guangdong 510182， China）

Objective To investigate the treatment of urinary tract obstruction after kidney transplantation，and to introduce the novel ‘antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique' with guide wire in selected patients. Methods 43 cases of renal transplantation patients due to urinary tract obstruction （ureteral stenosis and hydronephrosis in 24 cases， urinary calculi with or not ureteral stenosis in 19 cases） received endourological treatment. Retrograde pathway was tried firstly， if failed， antegrade pathway was adopted with‘antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'， 18 Fr percutaneous tract was established if necessary， endoscopy was needed in antegrade or combine with retrograde pathway. Results Of the 43 patients， 9（20.9 %） patients were managed directly through the retrograde ureteroscopy， 28 （65.1 %） patients were managed with anterograde percutaneous technique in 18 Fr tract， 6 （14.0 %） patients were treated with ‘antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'. Operation time was （72.0 ± 16.0） （45～ 95） minutes. Postoperative stone clearance rate of 89.5 % （17/19）. Of 32 cases with ureteral stricture， 6 （6/32， 18.8 %） cases were cured after one time of dilation and JJ stent indwelling for 2 months， 18 （56.3%） cases with stable hydronephrosis after 2-3 times of dilation and JJ stent indwelling， 5 cases （15.6 %） needed long-term repeated stent indwelling for drainage， 3 （9.4%）cases required nephrostomy tube drainage. Conclusion Minimally invasive treatment of urinary tract obstructionafter renal transplantation is effective. Antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique provided a powerful guarantee for retrograde operation and avoided the bleeding risk following percutaneous renal surgery，when combined with fl exible ureteroscopy， urinary calculi in patients with kidney transplantation can be effectively managed with little trauma.

urinary tract obstruction； kidney transplantation； endourological treatment

R691.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.010

1007-1989（2016）09-0043-04

2016-03-25

曾国华，E-mail：gzgyzgh@vip.sina.com