微创保胆取石（息肉）术中胆囊内出血的处理技巧

廖霄斌，王国良，赵方，杨世雄

［1.浙江医院 普外科，浙江 杭州 310003；2.浙江医院安吉分院（安吉县人民医院），浙江 湖州 313300］

微创保胆取石（息肉）术中胆囊内出血的处理技巧

廖霄斌1，王国良1，赵方2，杨世雄2

［1.浙江医院 普外科，浙江 杭州 310003；2.浙江医院安吉分院（安吉县人民医院），浙江 湖州 313300］

目的 探讨腹腔镜保胆取石（息肉）术中胆囊内出血的止血技术。方法 回顾分析笔者实施腹腔镜保胆取石（息肉）术512例中，出现术中胆囊内出血31例，使用压迫止血、副肾冷盐水灌洗、高频电电凝止血和囊壁可吸收线缝合等综合措施情况，分析处理的安全性及有效性。结果 31例患者中：全部得到满意止血，无1例中转切除胆囊，无1例胆囊穿孔或术后胆漏，压迫灌洗法满意率不高，控制性电凝止血满意率28/29（96.6%），不能满意止血的1例，胆囊外“8字”缝合一针成功止血。结论 控制性电凝止血法安全高效，应为首选止血方法，但压迫灌洗法是基础，胆囊壁缝合法是其补充。

内镜微创保胆取石；治疗/出血；高频电刀

新式内镜保胆取石（息肉）术，由于既去除了病变和癌变高危因素，又保留了有功能的胆囊，优势明显，受到越来越多医患的欢迎［1］。但在术中胆囊内出血处理中，由于各医院、术者学术背景、技术水平及器械的差异，技术多不规范统一，往往暴露不佳，经验不成熟，成为操作难点之一［2］。

1 一般资料

1.1 一般资料

本组中出血患者共31例，完成于2009年8月-2016年2月。其中，男11例，女20例，年龄8～72岁，平均40.1岁；出血原因：主要为切除阔基底胆囊息肉后出血，共21例（占67.7%），其次为取出嵌顿结石时胆囊颈部出血6例，其他如急性炎症或手术器械损伤导致等4例。出血部位以壶腹部、体部为主。出血方式皆为渗血，出血量都不大（100 ml以内）。胆囊壁厚约2～8 mm，处理出血耗时1～20 min，平均3.5 min。本组皆满意止血，无1例胆囊穿孔或术后胆漏。

1.2 处理方法

本组皆为经典三孔全腹腔镜保胆取石（息肉）术，术中操作力图精准轻巧。对于胆囊黏膜的轻微渗血，局限的以钳夹棉球压迫，较弥漫的先用副肾冷盐水灌洗胆囊腔，效果不满意或不放心时，清楚暴露后，一律控制性电凝止血法：使用美国威利公司的Force FX Electrosurgical Generator（高频电刀），选择单极电凝模块的FULGURATE档（电灼式电凝），调能量25 W，选择电钩背部（别的轻薄的器械也可）轻触组织放电，控制持续电灼时间不能超过0.2 s，不满意可“鸡啄米式”反复，同一部位电凝总时间勿超过1.0 s，看到局部胆囊黏膜轻微汇聚皱缩，出血基本停止即可。放电时不可接触其余金属器械、钛夹。如果仍不能达到满意止血效果，可再加用胆囊外局部缝合法。本组中仅1例，息肉位于胆囊前壁颈体交界处，切除息肉后，创面下小血管出血，经7次电灼后局部组织下仍稍有渗血，则在胆囊外对应位置5-0薇乔线“8字”缝合一针，成功止血。

2 结果

本组皆满意止血，缝合胆囊前再次检查无反复，无1例由于过度烧灼胆囊导致的穿孔或术后胆漏。皆术后1～3天病愈出院，术后7～14天门诊复查彩超，其中3例胆囊内可见“丝絮状”团块，口服牛磺酸熊去氧胆酸胶囊1或2周后再次复查消失。随访时间均超过1年，未见1例胆石残留和复发（包括新发）。

3 讨论

相对于切胆，保胆理念是更加微创、更加精准和更加先进的现代外科理念，现已被越来越多的医患接受并实践，其中全腹腔镜三孔法保胆取石术作为保胆的经典术式，虽然有很多细节的不完善、不标准，也在争议和探索中逐步提高推广［3-4］。

现代医学对胆囊结石的发生与复发的机制，一般认为是多因素导致，具体分子机制仍不清楚。其中胆囊内固体物质的成核效应是机制之一［5］，所以保胆术中即便少量出血形成的凝血丝（当然量多的可结块充满胆囊，堵塞胆囊管），可能导致术后结石复发，不能达到良好的手术效果。而术中胆囊内出血的问题，在开腹手术中是个简单的事，但在全腹腔镜操作下，由于操作角度受到限制，暴露困难，尤其在基层医院，经验不足，很多术者惧怕胆囊穿孔，不敢电凝止血，或者盲目烧灼导致胆囊穿孔，成为术中难点之一。笔者体会，渗血明显的，使用局部压迫并冷副肾盐水灌洗法多不能达到满意止血的结果，使用控制性电凝止血法效果最佳，29例中28例都满意止血，满意率28/29（96.6%）。但前者是后者的基础，能有效控制出血，帮助暴露，提供操作机会。仍然不能止血的，可用胆囊外“8字”缝合法，但此法易致胆囊内壁不平整，具有诱发结石之虞，不宜常规使用。

自1924年CUSHING将BOVIE设计的高频电刀引入外科手术以来，历经百年还广泛使用（包括脑肿瘤的手术），其大大提高的切凝精确性和安全有效性具有强大的生命力，但鲜有外科医师能够接受规范使用的培训或去深层次探究其相关物理原理和对组织的影响。近期CARVALHO等［6］的研究证实，低能量短时间的切凝是安全可靠的，可以有效避免杂散电流导致的屏外损伤，当功率升至60 W（中高档交界功率）且持续1.0 s时间电切时，才会造成平均3.5 mm的危险扩展。本组中多例为3.0 mm厚的胆囊壁体部的出血，使用以上方法安全可靠，皆满意地成功止血。

Force FX控制电凝止血规范技术的关键是：清楚暴露，精准操作，档位合理，能量、时间控制，“点到为止”。对于胆囊切口附近部位的出血，可以使用弯钳翻开胆囊，达到良好显露，对于胆囊颈部、壶腹部位的出血，显露多较困难，可以在灌注副肾冷盐水控制出血同时，置入胆道镜直视下钩背电凝止血，勿过度撕拉胆囊，忌盲目和过度放电。正常的胆囊壁一般底部最厚，颈部次之，壶腹部再次之，体部最薄，所以壶腹部对热损失耐受性比体部更强。本组出血，多为胆囊息肉样病变切除后胆囊基底创面的出血，虽然采用先凝后切预防出血的切除息肉方法，仍然有较多病例出血，可能与息肉滋养血管位置有关［7］。

综上所述，腹腔镜保胆术中，安全有效处理胆囊内出血，是一系列预防措施与处理技术的组合，应以压迫灌洗法为基础，控制性电凝止血法为主，囊壁缝合法为补充，这与新近公布的《内镜微创保胆手术指南（2015版）》内容是一致的［8］。做到了安全可靠的止血，才能保证手术质量，减少术后结石复发率，促进保胆事业的健康发展。

［1］ FESTI D， GEGGIANI M L， ATTIII A F， et al. Natural history of gallstone disease： Expectant management or active treatment？Results from a population-based cohort study［J］. J Gastroenterol Hepatol， 2010， 25（4）： 719-724.

［2］ 刘京山， 赵期康， 李晶中， 等. 内镜微创保胆手术中几种特殊情况的处理［J］. 中国内镜杂志， 2010， 16（1）： 55-56.

［3］ 张宝善， 刘京山. 内镜微创保胆取石1520例临床分析［J］. 中华普外科手术学杂志： 电子版， 2009， 3（1）： 413.

［4］ 盛国涛， 李双喜， 莫小华. 内镜微创保胆取石的临床研究与进展［J］. 肝胆外科杂志， 2015， 23（6）： 478-480.

［5］ 孙颖， 杨展澜， 申国荣， 等. 胆结石组成和形成机理的研究进展［J］. 中国科学（B辑）， 2001， 31（5）： 385-393.

［6］ CARVALHO G L， PAQUENTIN E M， RAO P. Should highfrequency electrosurgery be discouraged during laparoscopic surgery［J］. Surg Endosc， 2016， 30（2）： 401-403.

［7］ MYERS R P， SHAFFER E A， BECK P L. Gallbladder polyps：epidemiology， natural history and management［J］. Can J Gastroenteol， 2002， 16（3）： 187-194.

［8］ 中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会. 内镜微创保胆手术指南（2015版）［J］. 中国内镜杂志， 2016， 22（2）： 封底.

（曾文军 编辑）

Means of haemostasis in gallbladder preserving cholecystolithotomy

Xiao-bin Liao1， Guo-liang Wang1， Fang Zhao2， Shi-xiong Yang2
（1.Department of General Surgery， Zhejiang Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310003， China； 2.Anji County People's Hospital， Huzhou， Zhejiang 313300， China）

Objective To explore the means of haemostasis in gallbladder preserving cholecystolithotomy. Methods The clinical data of 31 cases were retrospectively analyzed， summarizes the successful experiences. Results There appeared 31 cases the gallbladder internal bleeding in 512 cases gallbladder preserving cholecystolithotomy. In all the cases， 31 operations were stopped bleeding satisfactorily and performed successfully without conversion to conventional laparoscopic surgery， without perforation of gallbladder. pressure and lavage hemostasis had common effect， the control coagulation hemostasis had satisfaction rate 96.6%. Except one patient used gallbladder whole layers suture method. Conclusion The control coagulation hemostasis with the high-frequency electric knife is the optimal way， pressure and lavage hemostasis is basal， and gallbladder whole layers suture method is supplement.

gallbladder preserving cholecystolithotomy； therapy/bleeding； high-frequency electric knife

R657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.025

1007-1989（2016）09-0105-03

2016-04-21