妇科腹腔镜手术联合防粘连措施预防术后腹腔粘连的发展现状*

洪新如综述，刘超斌审校

（1.南京军区福州总医院 妇产科，福建 福州 350025；2.福建省妇幼保健院 妇四科，福建 福州 350001）

综 述

妇科腹腔镜手术联合防粘连措施预防术后腹腔粘连的发展现状*

洪新如1综述，刘超斌2审校

（1.南京军区福州总医院 妇产科，福建 福州 350025；2.福建省妇幼保健院 妇四科，福建 福州 350001）

妇科手术后腹腔粘连发生率高，并可导致慢性盆腔疼痛、肠梗阻和不孕症等严重后果，迄今尚未很好解决。在妇科腹腔镜手术范围小、损伤轻和操作精细等优点的基础上进一步改进手术，辅以术后防粘连措施，可望减少妇科腹腔镜手术后的粘连形成，改善临床结局。近年来该方面研究十分活跃，并取得了一系列新的进展，特别是在各种防粘连材料的研发、应用及其效果评估方面。该文回顾了近年来相关研究的现状和进展。

腹腔镜；妇科手术；腹腔粘连

妇科手术后腹腔粘连是由妇科手术损伤腹膜、脏器导致脏器表面非正常粘合形成的异常纤维连接。腹腔镜手术因其切口小、损伤轻等优点，广泛应用于妇科疾病的手术治疗。自1944年法国医师RAOUL PALMERJIANG将腹腔镜应用于妇科疾病手术治疗以来已历经70余年，迄今术后腹腔粘连问题尚未很好解决。几乎全部妇科腹腔镜手术患者术后均发生不同程度的腹腔粘连［1］，这与腹腔粘连成因复杂，手术创伤、局部烧结、组织缺血、炎症反应及多种活化因子和细胞因子参与等密切相关［2］。如何改进腹腔镜手术以及辅助性防粘连措施，减少术后粘连发生，一直是倍受关注的问题。近年来该方面研究十分活跃并取得了新的进展。本文就妇科腹腔镜手术术后粘连防治现状作一回顾和总结。

1 妇科手术后腹腔粘连及其不良后果

妇科手术后10年内有1/3以上患者因腹腔粘连或相关疾病需再次手术。腹腔粘连可能导致的不良后果主要有：①因腹盆脏器正常解剖位置改变增加再次腹腔镜手术时的难度，有时需中转开腹；术前常需先行粘连松解，术中损伤血管、肠管、膀胱和输尿管等的危险性增加［3］，使住院时间延长、再次入院率升高。再次手术患者术后患病率、死亡率均升高；②粘连波及肠管、输卵管或卵巢时可导致肠梗阻、不孕症等严重后果，仍可受孕者易发生异位妊娠。腹腔粘连是术后近期并发小肠梗阻最常见的原因，术后25年内小肠梗阻发生率高达29%，再次手术极易误伤肠管（开腹术误伤率19%、腹腔镜手术误伤率10%）。不孕症妇女中约40%与腹腔粘连有关、15%由腹腔粘连单一因素造成；③因盆腔充血、盆神经牵拉可导致慢性盆腔痛、痛经和性功能受损等，粘连松解术效果不理想。

2 妇科腹腔镜手术的优点及其改良前景

腹腔镜手术已成为妇科疾病治疗腹腔粘连及其相关疾病治疗的标准术式之一。与传统开腹术比较，腹腔镜手术有明显的优点：①手术波及范围较小，减少了出血、组织凝结和愈合过程中切口的渗出，形成的纤维素凝块较小。由于腹壁切口小，较少发生与其下脏器的粘连；开腹术则因腹壁创面大，常发生与其下方腹膜脏器的粘连；②图像大而清晰，能更好地分辨正常和病变组织；使用小口径器械对紧邻正常部位的细小受损组织进行精确手术，逼近显微外科手术的精细程度；③无需牵引器和填塞肠管，减少了腹腔接触异物的机会。这些优点有助于减少术后粘连的发生，这已为一些临床观察所支持。有报道开腹术治疗输卵管妊娠后，腹腔粘连明显多于腹腔镜手术［优势比（odds ratio，OR^）=4.400，95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）：1.600～12.100］。任新萍等［4］比较妇科腹腔镜手术与开腹术术后粘连发生的情况，结果也显示前者可减少术后粘连发生。

腹腔镜手术与术后粘连的关系目前还缺乏深入的了解，也有一些临床观察未能显示腹腔镜手术优于开腹术［5］。腹腔镜手术由于组织干燥可损伤组织超微结构，使用未加温/加湿的高流速二氧化碳（carbon dioxide，CO2）时损伤更明显。腹腔镜手术治疗粘连并发症的疗效未能肯定。腹腔镜粘连松解术后97%女性患者有新的粘连形成，治疗粘连所致的慢性盆腔痛时疼痛缓解效果也不显著。王素琴等［6］观察输卵管异位妊娠保守手术后不孕妇女的盆腔粘连情况，发现腹腔镜手术、开腹术对继发不孕患者盆腔粘连、生育力和妊娠结局的治疗效果未见明显差异。卵巢粘连与子宫内膜异位症复发有关，腹腔镜手术治疗中-重度子宫内膜异位症后，采用暂时性卵巢悬吊术预防粘连的效果不理想［7］。

改进腹腔镜手术可能减少妇科腹腔镜手术后腹腔粘连的发生。腹腔镜子宫肌瘤切除术中，应用径向膨胀穿刺套管针（radially expanding trocars，RETs）可降低切口瘢痕粘连的发生率［8］。腹腔镜深部子宫内膜异位症手术中，气腹使用86%CO2、10%一氧化二氮、4%氧气的混合气体可减轻腹腔急性炎症反应，辅以腹膜腔降温、湿化，灌洗液肝素化和地塞米松等措施可减轻术后粘连和疼痛［9］。电凝的改进也可减轻损伤部位的粘连［10］。对兔术后腹腔粘连的研究表明，用单极电钩和超声刀可减少远期粘连的形成［11］。腹腔镜手术的改进，包括将实验研究的成果应用于临床，可望减轻腹腔镜妇科手术后的粘连发生。

3 辅助防粘连材料的临床应用

由于妇科腹腔镜手术后腹腔粘连发生率高，目前均常规辅以防粘连措施，在创口的愈合早期通过物理分隔或生物对抗等机制抑制粘连形成［12］。防粘连材料种类很多，包括晶体溶液、透明质酸凝胶、可降解物理隔离物和纤维蛋白溶解剂等。防粘连效果的评估方法和标准尚未统一，目前倾向于采用美国生育学会修订的附件粘连评分法（Revised American Fertility Society Adhesion Score，r-AFS），对每个附件的粘连部位、类型和范围独立评分、定量分析，并可预测粘连导致的可能结局。

晶体溶液（乳酸盐林格氏液、葡聚糖等）通过水化漂浮（hydroflotation）机制维持受损脏器表面相互不发生粘连，其缺点是吸收快、局部滞留时间短，而预防粘连的关键时期─损伤修复的再间皮化期（remesothelialization）一般为术后第2～7天，在这一时期始终维持足够的液体量较为困难，这限制了其临床应用。ABU-ELHASAN等［13］的观察显示术后乳酸盐林格氏液腹膜冲洗48 h是安全的，应用于子宫肌瘤切除术后可减少术后盆腔粘连。4%艾考糊精溶液（Adept）能在腹腔内存留4 d，可有效分隔再间皮化期邻近的损伤表面，其效果优于乳酸盐林格氏液，用于腹腔镜手术后的粘连预防已通过美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证，但其导致尿潴留的副作用必须引起重视［14］。以透明质酸和羧甲基纤维素为基质的透明质酸酶薄膜（Seprafilm）接触创面后凝胶化，局部可存留7 d，但易自我粘结或粘于最先接触的组织而不易调整。交联透明质酸钠凝胶广泛应用于妇科腹腔镜手术后的粘连预防，可减轻腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫肌层伤口粘连［15］和宫腔镜术后宫腔粘连［16］。在此基础上发展出的一种新型交联透明质酸钠凝胶安全性好，能有效减轻妇科腹腔镜手术后附件粘连和腹盆腔广泛粘连［12］。

可生物降解材料是目前重点研究和发展的防粘连隔离材料。氧化再生纤维素膜（Interceed）是第一个获得FDA认证的合成物理隔离材料，缺点是遇血时效能下降。Oxiplex/AP凝胶具有黏膜粘着剂性质，特别适合用于负重部位的表面。此外尚有膨体聚四氟乙烯膜（ePTFE）、纤维素覆片和血纤维蛋白胶等均已应用于腹腔镜术后的粘连预防［17］。腹腔镜盆腔粘连松解术后应用防粘连隔离膜，可降低术后粘连并发症的发生率［18］。SprayShieldTM前体分开存放，使用时通过喷雾混合固化并和组织表面机械交联形成极佳的组织粘着，有效预防粘连发生［19］；另一种隔离胶PREVADHTM可减轻子宫肌瘤切除术后的腹腔粘连，术后发生子宫切口粘连的人数（43% vs 92%）、粘连数量（29% vs 76%）显著少于术后盆腔滴注乳酸盐林格氏液的患者［20］。此外，以聚乙二醇为基质的喷雾剂也可降低妇科腹腔镜手术后的粘连发生率（OR^ = 0.270，95%CI：0.110～0.670）［21］。

许瑞青等［22］将中医药试用于妇科腹腔镜手术后的粘连预防，在子宫内膜异位症术后用防粘连汤减轻炎症反应、减少盆腔粘连，收到较好效果。猪手术后粘连实验表明，妇科手术后应用可吸收止血胶原海绵能减轻局部粘连和炎症反应，无明显副作用［23］。为了提高防粘连剂效果评估的准确性，SAED等［1］还发展了一种术后活体外粘连模型，即SD大鼠离体腹膜周围组织条带刮擦损伤后培养24 h获得可见的粘连带，通过离体实验精确评估待检材料的防粘连效果。

4 防粘连材料临床效果的综合评估

妇科腹腔镜手术后防粘连剂的使用效果由于手术复杂性以及研究设计、样本量等的差异，其结论的科学性受到影响，基于同类观察荟萃分析的结论更具科学性。MAIS等［24］对5篇临床报道的荟萃分析显示，自交联透明质酸钠凝胶可降低腹腔镜子宫肌瘤切除术后腹膜粘连的发生率（： 0.098～0.628），但用于其他妇科疾病术后防粘连效果需验证。AHMAD等总结了涉及3 227例患者的29项临床报道，显示Interceed、Seprafilm、ePTFE膜等抗粘连凝胶和水化飘浮制剂对于减轻盆腔术后粘连有效，但是否可改善粘连性疼痛和生殖结局指标有待确认，潜在的副反应也需要进一步观察，作者提议统一采用r-AFS评分系统进行评估以便于分析比较［25］。

也有研究未能证实妇科腹腔镜手术后防粘连剂的使用效果。BOSTEELS等［26］的研究未能肯定妇科手术后几种防粘连措施的效果，包括未观察到腹腔镜手术治疗低生育力妇女中不同抗粘连剂对生殖结局的效果。HINDOCHA等汇总了2项相关荟萃分析的结果，其中1项为针对固体防粘连剂（ePTFE、透明质酸钠和羧甲基纤维素等）效果的18篇临床报道的总结，另1项为针液体防粘连剂（4%艾考糊精、32%葡聚糖等）、防粘连胶（羧甲基纤维素和聚氧化乙烯、聚乙二醇胶等）、防粘连药物（促性腺激素释放激素激动剂、类固醇等）效果的29篇临床报道的总结，也未能确认防粘连剂在妇科腹腔镜手术中应用的效果和安全性，包括缺乏改善盆腔痛、生殖结局和生活质量等指标的可靠数据，原因之一是部分临床观察系由试剂厂商出资资助，其可信度存疑［27］。

5 展望

妇科实践中常有低估术后粘连严重度及其重要性的倾向，必须提高对术后防粘连重要性的认识，进一步推广术后防粘连剂的临床应用［28］。纯熟的手术技巧结合防粘连剂的应用可望减少妇科腹腔镜手术后的粘连形成，改善临床结局［29］。迄今尚无一种防粘连产品能适用于任何临床条件。因此，有必要研发适用性更广、效果更好，特别是适用于妇科腹腔镜手术的防粘连材料［30］。此外，深入研究粘连发生的作用途径和分子机制，明确正常愈合和粘连发生中成纤维细胞在病理生理学及分子生物学机制上的差异，有助于预测术后易发粘连的高危患者，也有利于推动术后粘连及其后遗症防治研究向前发展［31］。

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（曾文军 编辑）

Progress on anti-adhesion therapy following gynecological laparoscopy*

Xin-ru Hong1， Chao-bin Liu2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，Fuzhou， Fujian 350025， China； 2.Fourth Department of Gynecology， Fujian Maternity and Children Health Hospital， Fuzhou， Fujian 350001， China）

High incidence of postoperative abdominal adhesions after gynecological laparoscopy， which may induce a line of serious complications such as chronic pelvic soreness， intestinal obstruction， infertility， etc， has been clinically encountered with the major problems unsolved thus far. By further upgrading the merits of gynecological laparoscopy， including the small operative scope， mild injury and fi ne manipulation， coupled with the application of anti-adhesion therapies， reduced post-operative adhesions and improved clinical outcomes can be expected. Research has been actively persisted on this area in recent years to achieve new progress， especially in the development of antiadhesion materials， as well as their clinical application and evaluation of the effects， which is overviewed in this review.

laparoscope； gynecological operation； abdominal adhesion

R713.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.020

1007-1989（2016）09-0088-04

2016-04-21

福建省临床重点专科建设项目专项基金资助（No：闽卫科教2012149）

刘超斌，E-mail：lcb7073@163.com；Tel：18950400006