肛瘘的诊治_参考网

肛瘘的诊治

2016-01-30刘严峰范中宝魏茂华于艺何蛟大连医科大学附属第一医院普外科辽宁大连60辽宁省人民医院普外科

中国实用乡村医生杂志 2016年8期

关键词：肛缘外口内口

刘严峰　范中宝　魏茂华　于艺　何蛟（.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 60；.辽宁省人民医院普外科）

肛瘘的诊治

刘严峰1范中宝2魏茂华1于艺1何蛟1
（1.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116011；2.辽宁省人民医院普外科）

文章介绍肛瘘的诊治。

肛瘘；病因；临床表现；检查；治疗

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘是脓肿后的表现，是一种疾病的两个阶段。英文名为Anal fistula，中医称为肛漏。典型的肛瘘就是一根通畅的完整管道，一头在肛窦，一头在肛缘外，或在直肠壁。非典型肛瘘一般只有内口而没有外口；或虽有内口又有外口，但中间瘘管闭塞；或只有外口，内口找不到；或只有一硬结。

肛瘘占肛肠病的比例，国内统计为1.67%～2.6%，国外为8%～20%。发病以20～40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见，主要见于男孩，女孩少见，男女比例为5∶1。

1　病因

1.1肛周脓肿肛周脓肿自行溃破或切开引流后造成。

1.2直肠肛门损伤外伤、吞咽骨头、金属，肛门体温计、肛门镜检查等损伤肛管直肠，细菌侵入伤口即可引起肛瘘。

1.3肛门裂反复感染肛门裂反复感染可并发皮下瘘。

1.4会阴部手术内痔注射误入肌层或手术后感染，产后会阴缝合后感染，前列腺、尿道手术后感染等，均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。

1.5结核既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多，高达26.9%，近年来明显下降为4%～10%。主要为吞咽结核菌引起，少数也可血行感染引起。

1.6克罗恩病伴发克罗恩病伴发肛瘘者高达14%～76%。

1.7直肠肛管癌直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。

1.8血行感染糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等疾病，因机体抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。

1.9其他溃疡性大肠炎、淋巴肉芽肿、放射菌病、尾骶骨髓炎及直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。

2　临床表现

2.1流脓周期性发作，时有时无，脓液较少。

2.2肿痛一般无痛，当脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，当脓液流出后疼痛立即减轻。

2.3肿块大部分病人可在肛缘触及索条状硬块，按压轻度疼痛。

2.4瘙痒脓液经常刺激瘘口周围皮肤，致肛门皮肤瘙痒或湿疹。

2.5全身症状

2.5.1一般情况无全身症状。

2.5.2 复杂或迁延日久常有排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状。

2.5.3继发感染时有不同程度的体温升高等全身症状。

3　分类

肛瘘较为复杂，国内外学者从多个角度给出很多分类方案，这里介绍目前临床最常用的分类方法。

3.1高位低位 1934年，英国学者用齿线作为分界线。这种分法简单明了，实用性很强。齿线是肛门与直肠的分界线，可以在肛门镜下清晰可见。齿线处的肛窦是肛瘘的感染内口，以此线为起点，向上就是高位肛瘘，向下就是低位肛瘘。

1975年，国内肛肠界在河北省衡水市召开了我国历史上的第一次全国肛肠会议，在这次会议上，确定肛门外括约肌的深部是高低位的分界线。

3.2单瘘多瘘数外口或数瘘管，如果只有一个，称为单纯性肛瘘，如果是多个，就叫复杂性肛瘘。但有些瘘管过长，或弯曲，临床也可以称为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘有时是单内口，有时是多内口，这要分清，因为临床的治疗方法不同。这一分类方法是1975年我国学者在衡水肛肠会议上提出的，目前在临床上被广泛采用。

3.3皮下黏膜下大部分的肛瘘都穿越了肛门括约肌，但皮下黏膜下肛瘘是例外。这是两类最表浅的肛瘘，基本都位于括约肌的内侧。位于肛缘皮下的叫皮下瘘，肛缘一周都可能发病。离肛缘都很近，一般≤5 cm，内口位于与外口对应的齿线处。位于直肠黏膜下的叫黏膜下肛瘘，内口位于同点位齿线。

4　检查

肛瘘难治，首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管及内口的位置，才能为手术的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有两种方法，直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。肛门指诊时可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷，或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽，或是闭合的，这就需要先找瘘管或外口，然后再顺藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管，各有适应范围，有时一种方法就能找到，有时需要几种方法共同配合。

4.1看先把肛门分成前后两个部分，外口在后半部分，其内口基本都在6点（后正中）齿线处。外口在前半部分，有两种情况：外口距离肛缘≤5 cm的，内口在与外口对应的齿线处；外口距离肛缘＞5 cm的，内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右，一般作为其他检查前的初步判断。

4.2摸即指诊。一般的肛瘘通过“摸”就能确诊。但如果瘘管位置较深，或没有完全形成，或在括约肌间，此时需要采取下面措施继续检查。

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4.3探用探针从肛瘘的外口探入，只要瘘管畅通，探针就可以一直探查到内口。手术时，沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况，瘘管中间闭塞和瘘管弯曲。

4.4灌对于弯曲的瘘管，不能采取摸和探针检查，此时需要从外口灌进液体，看液体从什么地方流出来，流出的地方就是内口。常用液体有美兰、有双氧水。使用这种方法的前提条件是瘘管畅通。

4.5照 B超、X线、CT和磁共振检查，这些都属于“照”的范畴，尤其是B超，近年来在临床广泛应用，一些有经验的检查医生，可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系及内口的位置。对深部瘘，CT和磁共振检查有重要的参考价值。需要指出的是，这些物理检查都只能提供参考，因为最后都必须手能摸到病灶才能手术。

4.6切以上方法都仍不能定位内口的情况下，只能切开瘘管，沿着瘢痕与坏死组织，边切边寻找。

5　治疗

5.1药物治疗肛瘘有间歇期和发作期。间歇期会完全没有症状，这时可以不用药。发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状，如果不能马上手术，也可以采取药物治疗暂时缓解症状。

5.1.1外治用消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。

5.1.2使用抗生素急性发作期可以使用抗生素，但一般≤1周。

5.2手术治疗

5.2.1切开引流肛瘘发作期合并感染，此时因身体其他因素不能手术者，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽脓处理。这种方法效果立竿见影，但只是暂时缓解，日后还需再行根治手术。

5.2.2置管或挂线引流对高位瘘或多瘘管的复杂瘘，没有把握手术，但为了防止病情加重或蔓延时，可以在瘘管内放置引流管或引流条，每天药物冲洗，虽不能根治，但可以控制病情。

5.2.3肛瘘切开术肛瘘最经典和主流术式，＞90%低位肛瘘采用此方法治疗。

5.2.4瘘管剔除术对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘，探针无法探入，可以采用剔除术。

5.2.5主灶切开支管旷置术适用于各种复杂性肛瘘。操作时首先要对主灶进行定位，及内口和肛管处的瘘管，这部分采取直接切开。对外口行扩创。打通外口与主灶间的瘘管，并放置引流条或引流管。术后7～10 d拆除。

5.2.6挂线术适用于高位肛瘘。挂线术是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割，在切断肛瘘管壁的同时，造成断端的炎症粘连，防止回缩，可以适当起到保护肛门功能的作用。但缺点是，疼痛明显，尤其是还需要二次紧线，疗程相对较长。

5.2.7双向等压引流术适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。采取半切割挂线，可有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断，在保证疗效的前提下，有效保护了肛门功能不受破坏。

5.2.8瘘管填塞术考虑到切开和剔除术都会断开瘘管经过的肛门括约肌，国内外尝试采取一些特殊材料来填塞瘘管，可以不伤及肛门肌肉而治愈肛瘘。这些材料包括纤维蛋白胶、用冻干猪小肠黏膜下层脱细胞基质制作的生物修复栓等。本方法应用条件非常苛刻，瘘管完整、畅通，内外口清晰的低位瘘。术后有填塞剂流出或出现感染，表明治疗失败。目前，此方法尚不能作为一种替代疗法在临床广泛应用。

5.2.9Lift术该术式是2007年Arun等提出的，全称是ligation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括约肌间瘘管结扎术”，可用于低位瘘的治疗，优点是不切开瘘管，但治愈率低。作为对保肛术式的一种探索，由于无肛门失禁风险，文献报道的成功率为14%～60%。

5.2.10VSD负压封闭引流技术负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。近年来，国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗取得了良好效果。有些肛肠科近年来开始应用此方法，但效果有待进一步验证。高位肛瘘的治疗需要更多的探索，VSD技术在其他外科领域已取得了良好效果，可以尝试用于治疗高位肛瘘、大范围的肛周脓肿。缺点是病人活动受限，肛门还要排便，这都影响该技术在肛肠科的应用。