肛裂的诊治_参考网

肛裂的诊治

2016-01-30刘严峰何蛟魏茂华于艺范中宝大连医科大学附属第一医院普外科辽宁大连60辽宁省人民医院普外科

中国实用乡村医生杂志 2016年8期

关键词：裂口肛裂肛管

刘严峰　何蛟　魏茂华　于艺　范中宝（.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 60；.辽宁省人民医院普外科）

肛裂的诊治

刘严峰1何蛟1魏茂华1于艺1范中宝2
（1.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116011；2.辽宁省人民医院普外科）

文章介绍肛裂的诊治。

肛裂；病因；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗

肛裂是消化道出口从齿线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开、反复不愈的一种疾病。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以前正中为多。肛裂的发病率约占肛肠病的20%，多以年轻人为主，但肛裂更青睐女性，尤其是年轻女性。我国女性发病率约是男性的1.8倍，日本大肠肛门会志报告的结果是1.6倍。

1　病因

1.1大便异常肛裂的首要病因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬，此时肛门适应性较差，会使肛管裂开。研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，占肛裂诱因的4%～7%。

1.2内括约肌痉挛内括约肌张力高，可造成肛管静息压明显增高，如此时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，会产生裂口。内括约肌受到粪便残渣和肠液刺激，发生痉挛，导致剧烈疼痛。肛门内括约肌张力升高的主要原因有以下几点。

1.2.1炎症刺激肠道、肛管或肛窦发生炎症时，刺激内括约肌紧张。

1.2.2酸性粪便刺激胃酸过多会刺激肠黏膜导致胃或十二指肠溃疡、胃痉挛疼痛。粪便一般呈碱性，当菌群失调时粪便成酸性，刺激肛门内括约肌发生痉挛。

1.2.3括约肌外露此种情况较少。

1.2.4情绪异常如气愤、紧张时。

1.3缺血当肛门裂口不愈合或反复发作时才称肛裂，而局部缺血是肛裂的最重要原因，导致缺血的原因有以下两点。

1.3.1血管分布供应肛门局部的血来自于肛门动脉，而肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区。

1.3.2内括约肌痉挛肛管张力过大，血液循环差。

1.4解剖缺陷肛门外括约肌在肛管前后形成2个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，当粪便撞击时可产生裂。值得注意的是，肛裂的发生是在长期、多种病因积累的基础上造成的，这些因素包括肛管皮肤弹性的降低、血液供应障碍、前后壁易于损伤、内括约肌适应性降低、肛损伤等。

2　临床表现

2.1疼痛是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧。一次典型的肛裂疼痛过程是：疼痛→缓解→高峰→缓解→再疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时病人会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便时，疼痛再次发生。

2.2便血以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，不会像痔疮一样出现喷血，很少发生大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。

2.3便秘很多肛裂病人本身就有便秘，一些病人在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，产生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。

3　分期

肛裂根据病情轻重可以分为三期。

3.1Ⅰ期肛裂也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。

3.2Ⅱ期肛裂也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口，但无合并症，无肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘管等。

3.3Ⅲ期肛裂即指陈旧性肛裂，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。

4　检查

肛裂检查也很简单，不需要特殊设备，在肛肠科门诊即能完成。但要注意，可看、可触，但不要随便用肛镜，避免造成病人更大痛苦和肛门撕裂伤。

4.1看

4.1.1看“哨兵痔” 肛裂病人一般都会在肛缘前后侧长赘皮，这在临床被形象称为“哨兵痔”，是肛裂的重要标志之一。

4.1.2看裂口位于肛门的前后正中位置，需要轻轻把肛门牵开才能看到。查看裂口是否新鲜，深度如何。有时会看到裂口内是白色的，这说明比较深，已经裂到内括约肌表面的筋膜组织。

4.2摸肛裂指诊一定要轻、缓、柔。

4.2.1摸肛管紧张度指套多放润滑油，轻轻放入肛管，感受肛管的紧张度，借此判断肛裂的严重程度。肛管张力过大，即使没有裂口，也应该治疗。

4.2.2摸瘢痕组织和瘘管瘢痕组织轻重预示肛裂的病程和预后。肛裂合并的皮下瘘也需要指诊来判断。

4.2.3摸肛乳头肛裂病人尽量不要用肛镜，可以用手指去检查是否有肛乳头肥大。

5　鉴别诊断

肛裂和肛门皲裂不是一种疾病。肛门皲裂是肛门湿疹、肛周皮炎及肛门瘙痒症长期不愈致肛周皮肤皮革样变后的继发病，疼痛轻、出血少，其裂口分布于肛周皮肤，比较浅，数量较多。

6　治疗

6.1药物治疗 Ⅰ期肛裂采取药物治疗一般可以控制或治愈。

6.1.1软化大便增加膳食纤维的摄入，养成按时排便的好习惯，保持大便通畅，中断恶性循环，缓解疼痛，解除括约肌痉挛。大便秘结可加用润肠通便药物，服用益生菌类。

6.1.2涂药常用药物有麻醉、促裂口愈合及缓解括约肌痉挛三类。

6.1.2.1麻醉类利多卡因凝胶等。

6.1.2.2促裂口愈合类痔疮膏、重组人表皮生长因子等。

6.1.2.3缓解括约肌痉挛类目前主要有两种药。①地尔硫卓软膏：钙通道阻滞剂，如果没有市售可以自制，用30 mg的地尔硫卓片剂碾碎后与15 g凡士林混匀配成。地尔硫卓作为钙通道阻滞剂，可通过抑制细胞外钙离子向细胞内转运，起到扩张血管并解除平滑肌痉挛的作用，该药主要用于口服治疗心绞痛和高血压。制成膏剂外涂于肛裂局部，也可以缓解内括约肌痉挛，降低肛管压，改善血液循环，使肛裂愈合。②硝酸甘油软膏：也可以自制，0.5 mg的硝酸甘油片剂碾碎后与2.5 g凡士林混匀配成。硝酸甘油具有抑制神经递质而起松弛平滑肌、扩张血管的作用。该药有头痛等不良反应，如果较明显，应停药。据报道，这两种药的治愈率可达50%～90%。

6.2简易治疗

6.2.1扩肛扩肛主要适用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。用手指或器械（可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜）扩张肛门。此方法操作简便，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发，且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。操作应轻柔，切忌粗暴，应多放润滑的油膏。在病人能承受的情况下，循序渐进。

6.2.2注射肉毒杆菌毒素适用于各期肛裂。使用时将A型肉毒素用0.9%氯化钠溶液稀释后，注射于裂口两侧的内括约肌处。A型肉毒素是一种极其强烈的神经毒素，肛门内括约肌局部注射后，通过阻断神经肌肉接头突触前膜乙酰胆碱释放，导致化学性去神经作用及局部肌肉麻痹，从而降低肌肉的紧张度，改善局部供血，达到愈合肛裂的目的。A型肉毒素是一种安全有效的生物制剂，局部少量注射后大部分迅速与该处肌肉相结合，极少量毒素进入血循环后即被清除，不会导致全身中毒反应。

6.3手术治疗肛裂切除肛管松解术，这是临床最安全可靠的手术方法。适用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手术目的是切除肛裂及其附属物，对肛管做降压处理。