多层螺旋CT对于诊断结肠癌合并穿孔的诊断价值分析

许 峰苏 鹤李建龙（ 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 76808； 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 76807； 山东省日照市人民医院CT室，山东 日照 76800）

多层螺旋CT对于诊断结肠癌合并穿孔的诊断价值分析

许 峰1苏 鹤2李建龙3
（1 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 276808；2 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 276807；3 山东省日照市人民医院CT室，山东 日照 276800）

目的 分析评价多层螺旋CT对于结肠癌合并肠壁穿孔的诊断价值。方法 选取我们院2008年1月至2015年9月经外科手术证实的17例结肠癌合并穿孔患者的多层螺旋CT表现进行回顾性分析。结果 经过资料分析，在17例患者中，11例经腹部X线平片发现有腹部游离气体，15例多层螺旋CT发现有腹部游离气体。所有17例病例均发现结肠病变处管壁程度不同的增厚，伴有肠梗阻6例，多层螺旋CT术前正确诊断结肠穿孔15例，诊断正确率为88.2%。术前正确诊断结肠癌合并穿孔13例，诊断正确率为76.5%。结论 多层螺旋CT对于诊断结肠癌合并穿孔方面，与临床上常规腹部平片比较，能显著提高临床诊断正确率，术前诊断价值优势明显。

结肠癌；穿孔；气腹；多层螺旋CT；诊断价值

结肠癌合并肠穿孔多是由于癌灶破坏肠壁使其血供受阻引起结肠壁的局部缺血坏死而导致的溃疡穿孔。其发病率为2.5%～10%。肠穿孔是结肠癌严重的并发症之一。它发病急，病情凶，危害大，常导致急性、弥漫性和粪性腹膜炎，容易误诊从而延误临床治疗，诊断不准确、不及时可导致感染性、中毒性休克，甚至危及患者生命［1］。所以，如果能够做到早期、快速、准确的诊断就显得尤为重要。截止目前，站立位腹部平片因其既经济又简便以及患者接受X线辐射相对较少的特点，所以仍是临床上诊断肠穿孔的最普遍、最常见、最经济的首选的常规检查方法，但是少量的膈下游离气体常常难以在腹部平片上发现，加之它对肠穿孔的部位、病变肠管的病变程度、邻近器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移、病因及其合并症等诸多方面诊断价值有限［2］。但是多层螺旋CT不仅能够对肠穿孔做出早期的正确诊断，还能明确穿孔的部位、明确病变范围和程度、显示病变邻近器官轮廓的改变，邻近穿孔周围的系膜脂肪有无浑浊、密度有无呈云絮状密度增高，亦即病因及合并症等方面优势明显［2］。本文选取我们院经外科手术病理证实的17例结肠癌合并穿孔的患者的多层螺旋CT图像作了详尽的回顾性分析，旨在探讨多层螺旋CT在诊断结肠癌合并肠穿孔方面的诊断价值。

1　资料与方法

1.1临床资料：选取我们院2008年1月至2015年9月经外科手术证实的17例结肠癌合并穿孔的患者临床资料。男11例，女6例；年龄53～81岁，平均67岁。临床症状主要表现为不同程度的腹痛，其中剧痛15例，隐痛2例，伴有贫血、消瘦、出冷汗、脉搏细速等14例，恶心、呕吐等16例。排便习惯和大便性状改变11例，表现为排便次数增加、腹泻、便秘、大便变细、粪便中带黏液血便等。具有腹膜刺激征15例，扪及腹腔内肿块6例。患者在发病后5 h～4 d内行多层螺旋CT检查，并且均于多层螺旋CT扫描检查结束后1～6 d内行外科手术治疗。术后病理情况为：高分化型乳头状腺癌3例，中等分化型管状腺癌9例，低分化型管状腺癌3例，高分化型黏液腺癌2例。

1.2检查方法：17例患者入院后均行全腹多层螺旋CT平扫，其中6例患者另行增强扫描检查。因为所有患者都是以急腹症就诊，所以行多层螺旋CT检查前均未口服“碘水对比剂”（或口服温开水）。仰卧位全腹容积扫描，采用美国GE16排螺旋CT扫描仪，嘱患者平静呼吸下屏气，扫描范围从膈顶向下直至耻骨联合水平，包括全部结肠和直肠，层距和层厚均为5 mm，重建层间距及层厚均为1.25 mm，管电压120 kV，管电流为250 mAs。增强扫描采用高压注射器肘静脉团注碘对比剂（碘海醇，300 mg/mL），剂量80～100 mL，注射速率为3.0～4.0 mL/s，对比剂总量按照体质量计算（0.8～1.2 mL/kg），延迟扫描时间为20、45、90 s。扫描结束后原始数据均重建为1.25 mm层厚的薄层图像。

1.3影像分析：所有薄层图像均由美国GE16排螺旋CT配备的的图像工作站进行处理，图像邀请了与我院有医疗协作关系的日照市人民医院CT室的两位经验丰富的腹部影像学专家共同对图像进行分析，再结合冠状位及矢状位多层面重建（MPR）、多平面重建（MPR）、表面遮盖显示（SSD）、最大密度投影（MIP）及仿真内镜（CTVE）重建成像等技术进行观察，分析的主要内容包括病变累及肠管的部位、病变侵及的程度和范围、有无游离气体 、游离气体的量的多少及其分布情况，邻近腹膜及器官轮廓的改变，邻近肠穿孔周围的系膜脂肪有无浑浊、密度有无云絮状密度增高，有无脓肿、腹腔积液、盆腔积液形成等；分析肠壁增厚的厚度特点及其强化特征，腹腔内、腹膜后有无异常肿大淋巴结（长径＞1 cm为异常）及远处脏器有无转移。

2　结 果

所有17例病例中多层螺旋CT检查前均行站立位X线腹部平片摄片检查，由此发现膈下游离气体的占11例，未发现膈下游离气体的占6例，阳性率为64.7%。所有17例患者多层螺旋CT检查，病灶位于升结肠的7例，横结肠的2例，降结肠的1例，乙状结肠的4例，直肠3例。因此发现多少不等的游离气体15例，其中11例为大量膈下游离气体，4例为腹腔内或腹膜后肠系膜周围见少量的气泡影，2例患者腹腔内、腹膜后及盆腔内均未发现明确的游离气体影。游离气体影多数分布于腹腔内肝周、脾周及胃周，剑突下隐窝、腹腔内肠系膜的周围，腹膜后及盆腔。所有患者病变肠管周围脂肪间隙均见不同程度的变模糊、有的甚至呈索条状密度增高影。其中2例患者有腹膜后脓肿形成 ，5例患者发现有少量腹腔积液，2例患者发现有盆腔积液。

17例患者均发现病变肠管的肠壁不同程度的局限性环形或半环形增厚、僵硬、浆膜面毛糙，肠壁厚度均超过1.0 cm，最厚达3.0 cm，其中环形增厚的占15例，半环形增厚的占2例，同时伴有管腔狭窄的占12例，伴有肠梗阻的占6例。行增强扫描的6例患者均见肠壁明显的不均匀的强化，肠管周围脂肪间隙明显变模糊，密度增高。17例患者中有11例腹腔内或腹膜后见异常肿大的淋巴结，5例发现有肝脏转移，1例发现有盆底种植转移、2例发现有腹腔内及腹膜后淋巴结弥漫性转移。

术前多层螺旋CT正确诊断肠穿孔15例，诊断正确率88.2%，2例误诊，分析其误诊的原因主要是由于腹内未见明确游离气体，主要表现为肠壁增厚，肠管周围脂肪间隙模糊，密度增高，术前均误诊为肠炎。病因诊断方面，术前诊断为结肠癌合并穿孔13例，诊断正确率为76.5%，均表现为肠管管壁明显局限性环形或半环形增厚，管腔不同程度的狭窄，侵及周围器官，伴有淋巴结肿大及远处转移等。2例由于仅表现为肠壁局限性增厚，肠管周围脂肪间隙明显模糊，密度增高，术前未能正确诊断结肠癌并肠穿孔。

3　讨 论

结肠癌合并肠穿孔临床上相对少见，其发生率为2.5%～10%［3］，穿孔的原因据报道主要有以下两个方面：①肠道癌肿本身对肠管的肠壁浸润，从而导致肠管溃疡并穿透肠壁而穿孔。②肠道肿瘤引起的肠梗阻和肠道功能紊乱，可使肿瘤近端肠管内压力升高，从而使肠壁变薄、血运变差、肠黏膜缺血性坏死而容易导致肠穿孔［1，3］。结肠穿孔后发病急，由于大量粪便、需氧菌和厌氧菌双重感染、有毒气体和毒素涌入腹腔可引起严重的感染性中毒性休克及败血症、急性局限性或弥漫性腹膜炎等。若诊疗不及时、不准确可导致感染性中毒性休克，进而引起多器官功能障碍，甚至危及患者生命［1］。由于结肠癌多见于老年患者，通常全身情况较差，就诊又迟，病情急重，病史叙述往往不清，加之如果临床表现不明显，体征又不典型，再者肠穿孔后所引发的急性局限性或弥漫性腹膜炎的症状和体征掩盖了患者的结肠癌本身的大便性状异常等，所以很容易易造成临床误诊。多层螺旋CT扫描结束后发现肠壁明显增厚，经过仔细再仔细的追问病史，11例有大便性状改变表现，6例无明显大便性状改变症状。因此，多层螺旋CT检查在结肠癌并肠穿孔的早期诊断方面优势非常明显。

截止目前，临床上站立位腹部平片仍然是诊断肠穿孔的最常见、最基本、最经济、最简捷的影像检查的诊断方法，本组64.7% （11/17）的患者能发现膈下游离气体，就能足以证明这一点，但是假阴性率也非常高，达35.3%，并且对肠穿孔的部位、病变肠管的病变程度和范围、产生结肠穿孔的病因及其合并症等诸多方面就显得逊色的多了。但是多层螺旋CT却不然，由于多层螺旋CT具有很高的空间分辨率和密度分辨率，拥有先进的工作站，配备多项特殊检查功能软件（仿真内镜技术、三维立体重建CT仿真内镜等），能更全面、更直观、多方位、多角度显示病变的细微之处，能够特异地、敏感地发现游离气体的存在及其分布情况，而且又能发现病变肠管的穿孔的部位、病变肠管的病变程度、病变的侵及范围、病因及病灶周围的情况［4］。Kim等研究指出，结肠癌穿孔临床上可分为急性穿孔和慢性穿孔，前者临床上常常表现为突发性的腹痛，CT上可见腹部有游离气体、急性局限性或弥漫性腹膜炎和肠壁明显程度不同的增厚等征象，后者临床上常表现为脓肿及窦道等［2］。本组17例患者均以急腹症来就诊，X线腹部平片上发现膈下游离气体占11例，该11例病例多层螺旋CT上均发现大量的腹腔内游离气体；X线腹部平片上未发现膈下游离气体占4例，但是该4例病例多层螺旋CT上见结肠肠壁明显增厚，肠管周围脂肪间隙明显变模糊，密度明显增高，周围肠系膜间隙内见少量游离气泡影，提示有穿孔存在；X线腹部平片上和多层螺旋CT上均未发现游离气体2例。因此，游离气体的量的多少决定了X线平片影像诊断的敏感性，如果破口较小或者肠穿孔的时间又较长，游离气体可能就较少或者已被机体吸收，X线就有可能发现不到腹腔内膈下的游离气体，CT却不是这样。该17例病例中，盆腔游离气体5例，其中3例见于直肠癌穿孔，2例见于乙状结肠癌穿孔，腹膜后的游离气体均来自于升结肠癌及降结肠癌的患者，再结合肠穿孔后肠管周围的系膜脂肪变浑浊、间隙变模糊，呈索条状密度增高，与周围结构分界不清，腹腔积液、盆腔积液等诸多间接征象，均能够明确诊断结肠穿孔，这足以说明在病因诊断方面，游离气体的分布对该病的诊断有着极其重要的意义，当然，大量的游离气体若出现在剑突下隐窝、肝周、脾周及胃周时病因及穿孔部位的影像诊断的意义就要大打折扣了。

本组17例病例中有2例术前多层螺旋CT误诊为肠炎，均见于乙状结肠，腹腔内、盆腔内及腹膜后均未明确发现游离气体影的存在，究其个中原因，笔者们估计是由于患者的病变肠管穿孔处破口较小，没有足够的能被多层螺旋CT敏感地“捕捉”、发现的游离气体进入腹腔内、盆腔内和（或）腹膜后；其次是由于穿孔的时间较长，患者腹腔内、盆腔内或腹膜后的少量的游离气体已经被机体吸收所致。但是经过多次仔细分析发现，该2例患者均见病变肠管的肠壁明显局限性增厚，肠壁浆膜面模糊毛糙，可见小结节影，肠壁周围可见多发的索条状影。也就是说肠管周围的渗出很明显，周围脂肪内的渗出与肠壁的局限性增厚不成比例。综上所述，多层螺旋CT不仅能够正确诊断结肠癌的存在，还能敏感地发现由结肠癌所引发的腹腔内、盆腔内及腹膜后的游离气体进而正确做出肠穿孔的影像诊断，而且还能够判断肠穿孔的部位，更能够对结肠癌进行术前诊断及临床分期，为临床制定手术方案提供科学依据，也有利于术后预后的初步判断。因此，多层螺旋CT对于结肠癌合并肠穿孔的诊断方面具有较高的诊断价值。

［1］ 张晓明，石鹏飞，马媛，等.大肠癌穿孔64例分析［J］.吉林医学，2010，31（4）:483-484.

［2］ Kim SW，Shin HC，Kim IY，et al.CT findings of colonic complications associated with colon cancer［J］.Korean J Rdaiol，2010，11（2）: 211-221.

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［4］ 文峰，顾强，赵振国，等.螺旋CT对胃肠道穿孔部位的评价［J］.实用

放射学杂志，2009，25（6）:808-811.

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1671-8194（2016）22-0139-02