慢性甲沟炎的诊治

刘洁　何蛟（.大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁 大连 607；.大连医科大学附属第一医院）

慢性甲沟炎的诊治

刘洁1何蛟2
（1.大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学附属第一医院）

文章对慢性甲沟炎的病因、发病机制、治疗、预防等进行介绍。

灰指甲；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗；预防

指甲除游离缘外，其余三边均与皮肤皱褶相接，连接部形成沟状，称为甲沟。甲沟炎即在甲沟部位发生的感染。甲下脓肿即指甲与甲床间的感染，两者可相互转化或同时存在。慢性甲沟炎是指＞6周的甲沟炎症。既往观点认为：慢性甲沟炎是一种甲沟的真菌感染，主要靠抗真菌药治疗，手术治疗主要用于反复发作的病例，包括甲上皮袋形缝合术和甲褶切除术。本文综述了慢性甲沟炎的发病机制并总结了治疗策略。

1 指甲的结构

一个完整的指甲单位由5部分组成：甲母质、甲板、甲床、甲护膜和甲沟。甲床负责生产和维持指甲，并使指甲向前迁移，可分为2部分。近端又称生发母质，由高活性细胞组成新甲，生发母质受到损伤会导致指甲畸形；远端母质，负责增加指甲的厚度、体积和强度。指甲生发部位的皮肤呈凹陷型，称甲皱襞，甲皱襞的甲上部分为背侧板，甲下部分为腹侧板，都属于生发母质。甲护膜是甲皱襞向外延伸的部分，连接甲板和皮肤。甲护膜可以防水，保护甲沟不受外界刺激物、过敏原和致病菌的侵犯。患慢性甲沟炎时，甲护膜缺损，外源性刺激物得以进入甲沟内。

2 病因和发病机制

2.1病因 反复发作的炎症、持续性水肿、硬结和纤维化会导致甲皱襞变圆，甲护膜退缩，甲沟进一步暴露。失去保护的甲沟潮湿浸渍，病原微生物和致敏原滞留，导致急性感染发生。长此以往，甲护膜更难重新长出，甲皱襞逐渐失去血供，这也是药物治疗无效的原因：外用药难以穿透慢性炎症的皮肤，口服药也难以到达血运少的病灶。

2.2发病机制 甲沟炎是多种因素造成的甲护膜损害，导致甲皱襞和甲沟暴露。在此之前，人们一直认为慢性甲沟炎是由念珠菌感染引起的。然而，最近的研究显示，本病是由环境暴露造成的手部湿疹的一种形式。虽然在甲沟炎的发病部位可以检测到念珠菌，但在生理屏障恢复时念珠菌就会消失，而且抗真菌药物对大多数慢性甲沟炎的疗效不佳。Tosti等发现，慢性甲沟炎局部外擦类固醇激素，比口服抗真菌药更有效。一项研究发现，1%他克莫司软膏联合倍他米松乳膏治疗慢性甲沟炎，比单纯的润肤剂更为有效，这也说明了过敏原和刺激物是慢性甲沟炎的致病原因。

慢性甲沟炎一般好发于清洁工、洗衣工、食品加工者、厨师、洗碗工、调酒师、护士、游泳者、糖尿病病人。食物过敏可能是食品加工者患甲沟炎的病因。其他的少见原因包括：①感染（细菌、分枝杆菌、病毒）；②雷诺氏病；③转移癌、甲下黑素瘤、鳞状细胞癌，如果慢性甲沟炎对常规治疗无效，应该考虑良性和恶性肿瘤的可能；④皮肤病，如银屑病、天疱疮；⑤药物毒性反应，如维甲酸导致慢性甲沟炎的原因是使甲板变脆和出现细小损伤，表皮生长因子受体抑制剂（西妥昔单抗）和蛋白酶抑制剂的药物毒性，HIV病人患慢性甲沟炎的最常见原因是使用茚地那韦治疗引起的不良反应。

3 临床表现

病人急性发作时甲周皮肤红肿疼痛、甲沟渗液；慢性化后甲周出现硬结，指甲增厚变色，伴有反复出现的急性炎症和渗出。甲板可能会出现增厚和纵向的沟槽，指甲基质的炎症可以导致无甲、甲横纹、点状凹陷、甲肥大，甲板侧缘可因铜绿假单胞菌定植而呈绿色。

4 诊断和鉴别诊断

根据临床表现、病史、实验室检查，诊断不难。慢性甲沟炎的鉴别诊断主要是肿瘤，如指甲的鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、转移瘤。如慢性甲沟炎治疗无效时，可做活检。

5 治疗

慢性甲沟炎治疗方法包括一般措施、药物治疗、手术治疗，药物治疗方案有局部使用类固醇、局部和口服抗真菌药、局部类固醇联合抗真菌药、他克莫司（3～6周），手术治疗方案有近端甲褶切除术、甲褶整体切除术、甲上皮袋形缝合术（或伴拔甲）、Swiss卷曲术。

5.1一般措施 积极的预防措施能缩短治疗时间、减少复发。包括远离潮湿环境、避免接触刺激物（如肥皂和洗涤剂）、保持局部干燥、洗手后涂抹保湿霜。接触刺激物时，应戴上橡胶手套，棉手套或棉垫则更好。剪短指甲，减少对指甲的刺激（如修指甲、吮手指、自己处理伤口），选择合脚的鞋子，糖尿病病人应严格控制血糖。

5.2药物治疗 既往认为，念珠菌及肠道菌等微生物是慢性甲沟炎的病因，而且局部或全身抗真菌药有一定疗效，因此，以往主要用抗真菌药物治疗慢性甲沟炎。研究显示，口服酮康唑和外用益康唑治疗慢性甲沟炎的效果相当。Daniel等局部外用0.77%环吡酮治疗慢性甲沟炎，取得了良好的治疗效果。然而，研究发现，已治愈的慢性甲沟炎病人的甲沟中也能持续检测到念珠菌，这说明微生物与甲沟炎没有必然的联系。对指甲中其他细菌（包括微球菌、类白喉菌和革兰阴性菌）的研究，也证明了慢性甲沟炎是由多种因素造成的。

一些研究者倾向于认为，抗真菌药物治疗慢性甲沟炎可能只是因为它们具有抗真菌、抗炎特性，而且也有抗真菌药治疗无效的案例。越来越多的证据表明，慢性甲沟炎是湿疹性病变，因此，局部应用类固醇已成为一线疗法，抗真菌药只在合并真菌感染时才使用。

研究显示，采用甲泼尼龙软膏局部外用治疗慢性甲沟炎，其治愈率优于口服抗真菌药伊曲康唑和特比萘芬，而且发现，念珠菌与病情并没有明确的联系。

由于他克莫司治疗湿疹有效，因此，有学者对他克莫司治疗慢性甲沟炎的疗效进行了研究，发现其治疗效果优于倍他米松。

5.3手术治疗 手术治疗只适用于药物和一般措施无效的难治性甲沟炎，手术可以清除掉慢性炎症组织，有利于外用药的渗入和口服药起效，也利于甲护膜的生成。

甲上皮袋形缝合术：病人麻醉、绑上止血带后，在甲板近端皮肤上，距离约3 mm处，平行于甲护膜切开，切口应呈月牙形；尽量清除切口内的炎症组织，但保留生发母质，并向内填充纱布；这样既可以清除感染的甲母质，还可以对其进行引流，切除的上皮组织可于2～3周重新长出。但有学者认为，当慢性甲沟炎合并甲病变时，应同时行甲上皮袋形缝合术和拔甲术，因为甲上皮袋形缝合术只能对指顶背部进行引流，而拔甲术能对患处更充分引流并对甲褶全面清创。甲上皮袋形缝合术保留了近端甲褶腹侧面（其构成指甲板的顶背部和侧面），可以防止术后甲板变粗糙和缺少光泽，因此，该术式比近端甲褶整体切除术（顶背部包括甲上皮整体移除）在美容方面更加优越。

Baran等人提出可以整体切除近端甲褶治疗慢性甲沟炎，根据他们3周左右的观察，该术式并没有造成瘢痕和畸形。术中，切下了新月形的全层甲褶皮肤，宽约5～6 mm，从甲褶一侧缘沿最大直径延伸至另一侧甲褶侧缘。3个月后，病人伤口愈合、甲褶恢复。因此，他们认为，该方法简单，在疗效和美容效果上比甲上皮袋形缝合术更令人满意。

有学者比较了整体切除近端甲褶术（伴或不伴拔甲术）与单纯切除近端甲褶术治疗伴有甲变形慢性甲沟炎的疗效，结果显示，切除近端甲褶同时行拔甲术的治愈率高于单纯切除近端甲褶术，但是，差异不具有统计学意义。因此，他们得出结论，近端甲褶完全切除术对于顽固性甲沟炎有效，同时拔甲可以提升手术治疗的效果。而且由于患病甲褶纤维化和缺乏血运，并不能真正帮助甲板和甲护膜生成，因此，术中保留甲上皮毫无意义。近端甲褶完全切除病人，术后甲上皮、角质层等都能够有效再生，并没有因手术而失去指甲的光泽。

近年，有使用Swiss卷曲术治疗慢性甲沟炎和急性甲沟炎伴全甲褶感染案例的报道。该方法用15号手术刀片在甲褶两端做切口，刀尖需避开甲床以免甲畸形，将甲褶提起，用非黏性敷料将甲褶反折，然后缝合两针固定。暴露的甲床可以充分引流，手指进行简单的敷料包扎即可。如创面在48 h后变得清洁，即可拆除缝线，回到甲褶本来的位置二期愈合，慢性甲沟炎病人可保持开放7d以充分引流。这种技术可以保留甲板，并且不需要切除皮肤以保证伤口的快速愈合。

6 治疗新进展总结

①不应该再认为慢性甲沟炎是一种单纯的真菌性疾病，而是多种原因引起的湿疹性疾病；②预防措施应该是本病的治疗重点；③局部外用类固醇比口服抗真菌药更有效，是主要的治疗药物，他克莫司治疗慢性甲沟炎的前景也很好；④手术适用于难治性甲沟炎，拔甲有助于提高疗效；⑤Swiss卷曲术作为一种新术式，不仅可以保留甲板还不需要切除皮肤，有利于伤口愈合。

7 预后和预防

7.1预后 慢性甲沟炎可能需要数周至数月的治疗才能起效，这需要病人长期的配合，如果病人中途终止治疗，疗效可能不佳。

7.2预防 ①指甲不宜剪得过短，更不能用手拔“倒刺”，平时爱护指甲周围的皮肤，使其不受到任何损伤；②甲沟炎早期可用热敷、理疗，外敷甲沟康，必要时服用磺胺药或抗生素；③如已化脓则应到医院及时切开，防止感染蔓延引起指骨骨髓炎，将脓液引流出来；④如果甲下积脓，应将指甲拔去，以利于充分引流和彻底治愈；⑤木刺、竹刺、缝衣针、鱼骨刺等是日常生活中最易刺伤甲沟的异物，参加劳动或忙于家务时，应格外小心；⑥平时注意手指的养护，洗手后、睡觉前擦凡士林或护肤膏，可增强甲沟周围皮肤的抗病能力；⑦手指有微小损伤时，可涂擦2%碘酒后用创可贴包扎，以防止发生感染。

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1672-7185（2016）07-0009-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.005

2016-03-01）