灰指甲（甲真菌病）的诊断和治疗

刘洁　史航　何蛟（.大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁 大连 607；.大连医科大学附属第一医院皮肤科）

灰指甲（甲真菌病）的诊断和治疗

刘洁1史航2何蛟2
（1.大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学附属第一医院皮肤科）

文章对灰指甲的临床表现、诊断、治疗、预防等进行介绍。

灰指甲；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗；预防

1 概述

灰指甲，又称甲癣（Tinea unguium）或甲真菌病（onychomycosis），甲癣是指由皮肤癣菌所致的甲板感染，最常见的致病菌为红色毛癣菌。甲真菌病则泛指所有由真菌所致的甲板感染。研究显示，我国甲真菌感染的致病菌包括皮肤癣菌（76%）、酵母菌（14%）和某些霉菌（10%），所以，甲真菌病是比甲癣更确切的名字。

2 临床表现

根据不同的感染部位和临床特点可将甲真菌病分为以下几型。

2.1远端侧缘甲下型 最常见，病原菌最初侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，使甲侧缘脱屑，甲床下角质增生增厚，甲板变形、失去光泽、增厚、变脆，呈灰白褐色，甲板有松脆的角蛋白碎屑，甲板甲床分离。

2.2近端甲下型 此型少见，多见于免疫功能低下者。感染开始于甲根部小皮，并沿甲根部向甲板发展，表现为指甲近端的白点和白斑，通常由念珠菌感染引起，并伴有慢性甲沟炎。

2.3白色浅表型 此型在趾甲常见，病原菌只侵犯甲板表面，表现为白点或云雾状浑浊白斑，不引起炎症反应。

2.4全甲破坏型 上述几型甲癣最终均可以导致全甲破坏。

3 诊断与鉴别诊断

3.1诊断 真菌涂片镜检：为最简单而重要的诊断方法。用钝刀刮取少量皮屑，置于载玻片上，加一滴10%的KOH溶液促进角质溶解，盖上盖玻片，在酒精灯的火焰上稍微加热帮助溶解角质后，轻轻按压盖玻片使标本透明即可镜检。镜下看到丝状、竹节状、鹿角状的菌丝，即为阳性。

相比于手足癣和体股癣，甲癣镜检的阳性率不是很高，假阴性较常见，要提高检出率需要注意：甲癣的取材很重要，要刮到病灶处甲屑才有阳性发现；远端侧位甲下甲真菌病应刮取病变甲板和正常甲板交界处的甲下碎屑，近端甲下甲真菌病应采取近端甲板下碎屑，白色浅表型甲真菌病应取材甲板浅表的碎屑；指甲的角质溶解所需时间比较长，有学者认为提高KOH浓度至20%，并加入40%二甲基亚砜（DMSO）有助于提高阳性检出率。

3.2鉴别诊断 甲板作为手足的保护屏障，经常受到各种物理化学因素刺激，容易产生各种病变，以下情况临床均常见，需与甲癣鉴别。

3.2.1甲下淤血 甲板下出现淡红色到黑红色淤血斑，一般不伴有疼痛感，可以由轻微外伤引起，如弹指甲，穿鞋过紧或剧烈运动后数日内出现，病人多忽略外伤病史而就诊。

3.2.2甲白点 点状白甲比较常见，仅限于指甲，可发生于正常人，可由局部轻微小外伤所致。

3.2.3甲凹点 表现为甲板表面出现点状凹陷，一般如针头大小，可有一个或多个。其形成原因是甲母质区的一过性角质形成障碍，正常人可以出现，某些皮肤病，如银屑病、手部湿疹、扁平苔癣可以有这样的改变。

3.2.4甲层裂 表现为甲板远端分裂为大小不等的两层或多层薄片，继而逐渐向后延伸，病变处甲板颜色变白，甲板脆弱容易碎裂。病因是手反复受到干湿交替的作用所致，如女性洗手较频、小儿玩沙等。

3.2.5甲染色 染发剂、烟草、高锰酸钾等药物均可导致甲板出现相应的染色，一般染色比较均匀，不伴有甲板质地改变。

3.2.6甲横沟 由于甲母质功能暂时性障碍导致，可发生在猩红热、肺炎、麻疹、药物反应等全身性疾病后。表现为多个指甲对称性受累，甲横沟开始出现在甲根处，随甲的生长向前移动，有时是一条横沟，有时横沟连续发生，甲板呈搓衣板状。多在系统疾病缓解后恢复正常。

4 治疗

4.1外治疗法 每次治疗前先用牙钻或指甲锉清理掉损毁脱屑的病甲，然后外涂抗真菌药物，如3%～5%碘酊、30%冰醋酸、5%阿莫罗芬擦剂及8%环吡酮等，连续治疗3～5个月，均有治愈的可能，但一般认为外用疗法费时费力，疗效不佳，可以试用于单一甲损害的病例。

环吡酮和阿莫罗芬是较新的外用药，它们对甲的穿透性和附着力较好，优于传统外用药，但效果亦不如口服药，用法如下。①8%环吡酮甲涂剂：用药时将患甲尽量剪短、锉薄，在指甲表面均匀涂一层甲涂剂，下次涂药前，用酒精棉把上次的药物擦去，再重复上述过程。第1个月，1次/2d；第2个月，2次/周；第3个月到治疗结束，1次/周。指甲真菌病连用6个月，趾甲真菌病为9～12个月。②5%阿莫罗芬甲涂剂：外用1～2次/周，疗程同上。

4.2口服药治疗 新型系统性广谱抗真菌药物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出现，大大改变了甲真菌病治疗现状，治愈率可以＞70%，不良反应的发生率和严重性显著下降，疗程亦明显缩短，目前在临床广泛应用。

4.2.1灰黄霉素 是最早用于甲真菌病治疗的系统性口服药物，0.8～1 g/d，指甲真菌病连服6～12个月，趾甲真菌病连服12～18个月，对趾甲真菌病的治愈率仅为15%～30%，而且只对皮肤癣菌甲感染有效，不良反应较大，疗程长。

4.2.2酮康唑0.2g/d连服3～6个月，其治愈率与灰黄霉素相似，但抗菌谱较广泛，对皮肤癣菌和酵母菌感染均有效，但不良反应较大，尤其是肝坏死，目前已不再用于甲真菌病的治疗。

4.2.3伊曲康唑 伊曲康唑间歇冲击疗法，较好地克服了抗真菌药物肝损伤的问题，口服伊曲康唑胶囊200 mg/次，2次/d，连服7d后停药21d，为1个疗程，一般指甲癣需要连服2～3个疗程，趾甲癣尤其是拇趾甲生长周期较长，可能需要3～5个疗程。用药之前和用药过程中需监测肝功能，肝功异常者要慎用，停药后肝功能多可恢复正常。

4.2.4特比萘芬 特比萘芬对念珠菌、霉菌感染无效，而治疗皮肤癣菌性甲癣效果极好，经典用法为250 mg/d，指甲连续口服6周，趾甲需要口服12周；或250 mg/d，连服1周，以后口服250 mg/2d，总量相同。研究显示，特比萘芬冲击疗法治疗甲癣，250mg/次，1次/d，每月服药1周，指甲癣疗程为3个月，趾甲癣疗程为4个月，趾甲癣的治愈率为80%，而连续口服特比萘芬的治愈率可达94%。

4.2.5氟康唑 氟康唑为广谱抗真菌药，治疗甲癣亦有效，但尚无统一治疗方案，效果亦不优于伊曲康唑和特比萘芬。一般认为，氟康唑用于甲癣的治疗需口服150～300 mg/周，连服＞4个月。

5 预后

虽然口服抗真菌药物对甲癣的治愈率可以＞80%，但真菌感染也受环境因素和人体免疫功能影响，如潮湿温热的外环境、趾间隙过小以及细胞免疫功能偏低，均是真菌的易感因素。在药物效力消失及易感因素存在的情况下，甲癣可以复发，复发的甲癣用上述口服药治疗仍然有效。

6 危害

6.1影响美观 俗话说：“手是人的第二张脸”，因为手和脸一样，在社交生活中是暴露在外、难以遮掩的。手的形象直接反映了一个人的气质，而手的美感，很大部分在指甲，健康的指甲应该是白里泛红，光亮晶莹，甲护膜和甲半月光滑完整，说明人体处于良好的营养和健康状态中，手部患有甲癣则有碍健康和美观。

6.2影响工作 指甲受损的后果并不只限于外观本身，而将影响病人的工作，特别是一些对形象要求比较高或卫生要求很严的职业，如公关媒体、礼宾服务、前台接待、医生护士、餐饮业、美容美发行业等工作。

6.3影响日常生活 人们每日所从事的精细操作，如穿针引线、剥开瓜果皮核、书写、打字、编织、弹奏等工作，都离不开指甲的协助，一旦患上甲癣，这类操作将受到影响。指甲生长在手指的末端有保护作用，一旦患病缺损，手指容易因碰撞而受伤。

6.4产生心理障碍 甲癣一般病程较长，甲癣病长期治疗无效时，常有无法摆脱的窘迫感和受挫折感。与人握手或接送物品时都会心生障碍而感到尴尬，更别提与异性的亲密交往了。当工作、婚姻、社交因受到灰指甲影响时，病人心理上的伤害更大。

6.5并发症多 甲癣本身不会引起疼痛和不适，但甲癣合并发生的足癣常会引起瘙痒，甲癣导致的甲沟炎、甲床炎、趾间浸渍糜烂等并发症可以引起疼痛甚至发烧，严重时可以上行感染发生丹毒、淋巴管炎或蜂窝组织炎等深部组织感染，常有因足癣感染导致截肢的案例。足癣的治疗周期比较短，一般1个月的疗程就可以去除掉足部皮肤内的真菌感染，但如果合并了甲癣，甲癣里的真菌可随时播散出来，导致足癣复发，治疗前功尽弃。大家所熟知的丹毒好发于小腿和足背，其原因就是足癣和趾甲癣破坏了局部皮肤的正常屏障，导致细菌上行感染，想要防止丹毒复发，先要根治足癣和甲癣。

6.6成为真菌传染源 甲癣病人很容易成为真菌病的传染源，可随着搔抓而把真菌传播到自身其他部位，产生新的感染灶，还会通过接触传染给家人和朋友，如部队士兵之间常因共同训练、共用拖鞋等接触而发生足癣和甲癣流行，在这样充满真菌的环境下，个人的治疗也难以奏效。

7 预防

甲癣及甲真菌病的预防，首先是积极治疗常见的皮肤癣病，避免真菌在指趾甲里面种植生长。

7.1环境因素 气温高、湿度大是真菌感染的重要条件。我国除孢子丝菌病好发于东北地区外，其他大部分真菌感染，都是南方比北方多，而且深部感染、复合感染和少见菌种感染都多发于南方地区。同一地区的夏季雨季，真菌感染的发生比冬季旱季多。人们的工作、生活环境也不可忽视，通风良好的地方比密闭、闷湿的地方发病率低，人员拥挤的地方发病率高。所以，预防真菌感染，需要创造干燥舒适的环境，保证良好的通风和日照。

7.2个人因素 一般来说，青壮年和老年均可罹患甲癣，但儿童不易感染。真菌感染与人体的免疫功能密切相关，由于人体的免疫倾向性具有遗传性，所以甲癣可以有家族易感性。某些慢性病营养不良、糖尿病、艾滋病、肿瘤等免疫力低下的人群也易患真菌感染。穿胶鞋训练的运动员、士兵都容易发生足癣和趾甲癣，美发店的理发师和洗头工，饭店食堂的厨师和学徒等人群好发手癣和指甲癣。养殖厂、林厂的工人或饲养宠物者，也可能被动物身上的病菌感染。

8 注意事项

引起甲改变的原因有很多，不能认为指甲有病都是甲癣。常见的甲病变已经在甲癣的鉴别诊断里面列出，读者可以根据自身情况参照一下。实际上，很多指趾甲的病变连专业医生也难以确定，只需要到医院做一个简单的真菌涂片检查就能够确诊，再根据病人情况选择治疗药物。切不可自行诊断为甲癣，再应用道听途说的方法伤害身体，在生活中这样的情况并不少见。

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1672-7185（2016）07-0001-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.001

2016-03-01）