浅谈血管性介入治疗在妇产科中的应用探究

苏 鹤许 峰徐 锐苏 岩

（1 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 276807；2 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 276808；3 山东省日照市人民医院介入科，山东 日照 276800；4 山东省日照市妇幼保健医院妇产科，山东 日照 276800）

浅谈血管性介入治疗在妇产科中的应用探究

苏 鹤1许 峰2徐 锐3苏 岩4

（1 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 276807；2 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 276808；3 山东省日照市人民医院介入科，山东 日照 276800；4 山东省日照市妇幼保健医院妇产科，山东 日照 276800）

血管性介入治疗在妇产科的临床应用已有40年的历史，它具有操作简便、创伤较小、临床效果肯定、不良反应少、恢复快速等优点，现已经成为治疗妇产科良、恶性肿瘤及出血性疾病的主要方法，与传统的临床治疗方法相比效果显著、优势独特，已被医学界的众多专家、医师所认可和接受。本文通过其在妇产科的临床应用的历程进行梳理、回顾和总结，进而阐述其在子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病、妇产科大出血、异位妊娠等疾病的相关治疗方面的特点，并对其临床应用的前景进行展望。

血管性介入；治疗；妇产科；恶性肿瘤；良性肿瘤；临床应用

介入治疗是我们国内近十几年来迅速兴起的一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振成像等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体的自然孔道或很微小的创口将特定的医疗器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术。可分为血管性介入技术和非血管性介入技术，按医疗器械进入病灶的路径而分为：血管内介入治疗和非血管内介入治疗，其中，非血管内介入治疗目前在临床上的应用已大为减少。血管内介入治疗是指使用直径1～2 mm粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，操作医师凭借其掌握的血管的解剖结构和知识，在血管造影设备的准确引导下，将导管直接送到病灶所在的位置，通过导管注射对比剂到病灶部位，进而可显示出病灶的大小、形态以及该病灶的血管分布情况，从而有目的地进行血管内介入治疗。因其具有准确安全、操作简便、适应证多、并发症少、创伤很小、恢复较快、疗效显著、住院时间短等独特的优点，所以，在妇产科很多疾病的临床治疗方面已经成为与传统的内科药物治疗、外科手术治疗相并驾齐驱的三大现代医学治疗手段之一。

1　血管性介入治疗的发展史

血管性介入治疗技术在妇产科疾病治疗中的应用，首先是始于妇科恶性肿瘤的治疗，主要是在防治妇科的恶性肿瘤的出血以及妇科肿瘤的姑息治疗等方面。1976年，美国Miller等学者首次将选择性动脉栓塞技术应用于控制妇科盆腔恶性肿瘤所导致的大出血并获得成功，从而终于解决了困扰多年的治疗妇科中晚期子宫颈癌出血的这一难题；在20世纪80年代，动脉灌注化疗栓塞技术对于子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌以及复发癌的治疗已得到广泛应用，包括术前、术后的临床应用的研究得到了进一步深化；日本学者在该方面的临床研究虽然与当时先进的美国等国家相比较起步晚了些，但是很快后来者居上，尤其是在妇科肿瘤治疗方面得到了广泛的应用，截止目前，已将世界上其他国家甩于自己的身后。1988年，日本的三浦健等学者提出了少量反复动脉灌注化疗法这一学说，1990年日本的北尾学等学者提出了升压动脉灌注化疗法这一新学说，可应用于子宫内膜癌的动脉化疗。1979年，Heaston等学者第一次将血管性介入治疗这一技术应用在产后出血的治疗上，并出人意料地获得极大成功，从而解决了长期困扰产科界治疗产后出血这一棘手的世界性难题，给广大的孕产妇带来了新生的曙光，标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的正式开始，从而极大地丰富了介入治疗技术在妇产科领域中的应用内涵，赋予了妇产科介入治疗学的绝无仅有的全新的概念。1991年学者Ravina将动脉栓塞术应用于妇科最常见的良性肿瘤：子宫肌瘤的治疗，4年后，即1995年世界上首位、首次报道了16例症状性子宫肌瘤的血管性介入治疗的效果。1986年中华妇产科杂志刊登了盆腔动脉造影诊断子宫恶性滋养细胞肿瘤的相关文章，1994年又陆续刊登了一篇选择性动脉栓塞治疗滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血的研究报道的文章。1997年笪坚将血管性介入治疗输卵管妊娠的技术应用于临床，1999年陈春林、刘萍将血管性介入治疗子宫腺肌病的治疗技术也应用于临床，并取得了较好的治疗效果，得到了业界和患者的的广泛认可，进一步拓展了血管性介入治疗在妇产科中的临床应用的丰富内涵，使妇产科微创介入技术的水平获得了一个全新的提升。

在目前国内临床医学界，妇产科血管性介入治疗的技术发展水平参差不齐，各级医疗单位相应开展的规模、档次、层次、效益等发展水平也差异较大。截止目前，仅由妇产科医师完全、独立掌握并广泛开展该项技术的医院极少，大多数医疗单位需要依附于影像科或介入科医师的大力协助方能完成相关手术。

2　血管性介入治疗在妇产科疾病中的临床应用

2.1在妇科恶性肿瘤中的临床应用

2.1.1妇科恶性肿瘤的造影：妇科恶性肿瘤的血管性介入治疗，通常情况下多数选择子宫动脉、髂内动脉进行造影。通过相关动脉的造影，可明确了解肿瘤和（或）转移灶的大小、形态、病变侵及的范围及其血供等情况，从而为进一步的治疗中化疗药物的分配、动脉栓塞提供科学依据。在子宫颈癌及滋养细胞肿瘤中更具有广泛的临床应用价值：对于妇科最常见的恶性肿瘤，即子宫颈癌患者，通过动脉造影可明确了解肿瘤的大小、形态及其病变侵犯的范围，进而明确诊断其临床分期；对于妇科滋养细胞肿瘤的患者，通过动脉造影，可清楚了解病灶的病变部位及其侵蚀程度，不仅可作为临床诊断和鉴别诊断的重要依据，而且对判断化疗药物的疗效以及预测病变的转归有着极其重要的价值[1]。

2.1.2妇科恶性肿瘤的局部动脉灌注化疗：经妇科恶性肿瘤的直接供血动脉行灌注化疗时，化疗药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高恶性肿瘤内部及周围的化疗药物浓度，从而可提高疗效，还可大大减少了化疗药物的用量，进而减少了化疗药物引起的全身的不良反应，成为临床上治疗妇科恶性肿瘤的重要的方法之一。目前，局部动脉灌注化疗对于治疗子宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢癌、盆腔复发肿瘤及肝、肾等转移瘤中的临床应用已非常广泛和普遍。

2.1.3子宫颈癌的动脉灌注化疗：子宫颈癌的动脉灌注化疗的适应证主要是用于不能耐受手术的高龄危重患者或失去直接手术的机会以及临床组织细胞学提示属于低分化的患者。动脉灌注化疗的主要目的是：①进一步缩小病灶，逆转其临床分期，从而为下一步行外科手术治疗创造宝贵机会；②为以后行外科手术治疗最大限度地减少术中出血创造有利条件；③为晚期无手术机会的患者进行姑息治疗，以提高患者的生存质量和生存率。Mizuno[2]等学者报道，应用子宫动脉或髂内动脉灌注顺铂行新辅助化疗治疗53例不同临床分期的子宫颈癌的患者，化疗后42例行子宫颈癌根治术，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者，5年生存率分别为：100%、71.5%、52.2%和0。

2.1.4子宫内膜癌的动脉灌注化疗：目前子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主，内科化疗仅作为晚期患者或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。由于子宫内膜癌对静脉化疗的敏感性逊色于其他的妇科恶性肿瘤，所以根治术前采用子宫动脉灌注化疗的治疗方案越来越受到人们的广泛重视，其近期疗效已受到越来越多的专家和学者的肯定。

2.1.5滋养细胞肿瘤的动脉灌注化疗：截至目前，血管性介入治疗的技术尚未在滋养细胞肿瘤治疗中得到广泛应用，主要缘由是因为临床上多采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗措施就能取得比较满意的治疗效果，因此，临床上运用此技术的对象多数仅限于耐药难治性病患，和出现转移灶的动脉化疗的患者。北京协和医院杨秀玉等对71例耐药难治性绒毛膜癌，采用病灶以及转移灶的供血动脉灌注或留管持续化疗，患者的缓解率以及生存率均有大幅提升。有相关研究发现，血管性介入技术在绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎治疗过程中不仅明显降低血清HCG浓度，而且可明显缩短化疗疗程，对于病灶出血的患者，还可应用动脉栓塞术进行治疗。

2.2妇科恶性肿瘤的动脉栓塞术

2.2.1对于妇科恶性肿瘤的急性大出血的动脉栓塞以及滋养细胞肿瘤病灶和转移灶大出血的动脉栓塞，不仅能够保留患者的子宫，而且又为下一步的静脉化疗争取了时间。北京协和医院对30例滋养细胞肿瘤复发灶或转移灶破裂大出血的患者实施了急诊选择性病灶供血动脉的栓塞，术后辅助配合全身化疗，全部患者的出血均得以及时、快速、有效、全面控制；其中，有4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[3]。但对于晚期子宫颈癌大出血患者的动脉栓塞，近期疗效令人非常满意，但是远期疗效并不理想，截至目前，尚无显著提高患者生存率的相关报道。

2.2.2对于非急性大出血的妇科恶性肿瘤的动脉栓塞，有部分学者认为妇科恶性肿瘤应用动脉化疗加栓塞的联合治疗方法可以显著提高临床治疗效果，但也有部分学者持有另外不同观点，认为存有外科手术机会希望的患者实施动脉灌注化疗加动脉栓塞以后，患者的病灶周围组织因缺乏血液供应而导致相应组织发生粘连、质脆，无形之中增加了外科手术的难度以及手术并发症的发生率。

3　血管性介入治疗在妇产科良性疾病中的临床应用

3.1妇产科大出血。妇产科大出血的主要原因是由于异位妊娠、功能失调性子宫出血、子宫病变、宫缩乏力以及产后肿瘤破裂等所导致，严重威胁着患者的生命安全和身心健康，特别是产后出血，是导致孕产妇死亡的最主要的原因，高居我国产妇死亡原因的首位[4]。血管性介入动脉栓塞治疗在产后出血中卓有成效的治疗效果已得到医学界，尤其是妇产科方面的医护人员的高度认可，经子宫动脉或髂内动脉栓塞止血，其有效率可达80%～90%，及时、快速、有效、并发症少，与行子宫切除的平均手术时间相比较，耗时明显降低[5]。另外，能够最大限度的保留患者的子宫，在治疗妇产科出血方面与传统的外科手术比较，优势独特、显著。

3.2子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性生殖器当中最为常见的一种良性肿瘤，临床治疗有观察等待、药物治疗、手术治疗、宫腔镜子宫内膜切除术等方法。血管性介入治疗没有常规外科手术所需承担的风险，加之对于各类难治性子宫肌瘤的介入治疗效果令人满意，特别适合年轻又有生育要求或者不愿接受常规外科手术治疗的患者。多年来，经过临床大量的实践研究证明，血管性介入技术在子宫肌瘤的治疗中，患者的创伤较小、疗效确切，恢复快速，不良反应少，易于患者接受，又能够保留患者的子宫，现代医疗所倡导的的人性化、个性化、舒适化、及微创化的理念得到充分的体现，不愧为是一种准确、安全、可靠、高效的治疗手段。

3.3子宫腺肌病。截止目前，治疗该病尚无确切的根治性药物，年轻或要求保留生育功能的患者，可施行病灶挖除术，然而术后复发的风险不可避免；对于年龄较大、无生育要求、症状又特别严重、常规药物治疗效果不明显的患者，应行子宫全切除术，但随之而来的是造成患者的生育功能丧失，患者的身心健康受到影响。经过临床研究证明，血管性介入技术对于子宫腺肌病的治疗方面疗效较好，但是对其具体的治疗效果，各级医疗机构的争议不断，而且较大，下一步有对其开展大样本、精细化深入研究的必要。

3.4异位妊娠。异位妊娠的传统治疗方法之一是切除患者的患侧输卵管，因而创伤较大，又难以保证患者的生育功能不受影响。血管性介入技术在治疗异位妊娠时，不仅能够将胚胎直接杀死，还能够在很大程度上降低因内出血并发休克而切除子宫的潜在风险，加之对于输卵管妊娠者既无损伤，又确保了输卵管的畅通，使患者的患侧输卵管的自然受孕能力不受影响。

4　展 望

介入医学作为一门新兴学科，已被列为与内科、外科并列的第三大临床治疗学科。血管性介入治疗在妇产科常见病、多发病及疑难病症都有显著的疗效，许多方面的治疗优势是传统外科治疗方法所无法比拟的。血管性介入治疗从创新的视角全面、深入、客观地诠释了妇产科疾病的特点，并运用一种创新的思维去认知妇产科疾病的具体发生、发展、演变过程。血管性介入治疗在本文所阐述的妇产科以上疾病的具体应用与传统的妇产科疾病的治疗方法相比，具有微创性、疗效好、恢复快、住院时间短、不良反应小、易于患者接受的优点，有广阔的应用空间以及可喜的发展前景，现代医疗的多样化、个性化、个体化、微创化的理念和治疗原则得到了充分体现。血管性介入治疗在各级医疗机构妇产科中的具体应用起步相对较晚，技术水平不一，发展优势尚未得到全面显现，而且其不足之处亦尚未得到全部认知，所以，在今后的临床研究及具体应用中，应去伪存真，扬长避短，全面丰富、优化、发展妇产科介入治疗技术，为广大的妇产科患者提供一流的服务。

[1]雷呈志,向阳.放射性血管介入技术在妇产科中的应用[J].中国医刊,2006,41(10):30-33.

[2]Mizuno K,Kidokoro K,Miyazaki K,et al.Neoadjuvant chemotherapy with intra-arterial infusion in the treatment of advanced cerical cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2005,32(6):815-819.

[3]万希润,向阳,杨秀玉,等.超选择性动脉栓塞治疗恶性滋养细胞肿瘤灶大出血的疗效观察[J].中华妇产科杂志,2002,37(1):5-7.

[4]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:211.

[5]陈春林.妇产科血管性介入治疗的应用现状和展望[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):506-509.

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