腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例

陈永标 池小斌 江 艺 吕立志 林建宇 陈剑伟

(福州总医院肝胆外科 福建医科大学福总临床医学院,福州 350025)

·临床研究·

腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例

陈永标 池小斌 江 艺*吕立志 林建宇 陈剑伟

(福州总医院肝胆外科 福建医科大学福总临床医学院,福州 350025)

目的 探讨腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的可行性和安全性。方法2012年7月～2015年6月采用腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗36例左肝内胆管结石，其中合并胆总管结石11例，胆囊结石12例。采用腹腔镜肝左外叶或左半肝切除，均经左肝管残端插入电子胆道镜探查肝外胆管和右肝管，取出肝外胆管结石，缝合左肝断面胆管，不放置T管。结果36例手术均获得成功，其中腹腔镜肝左外叶切除24例，左半肝切除12例，联合胆囊切除12例。手术时间130～180 min，平均148 min；术中出血量90～350 ml，平均190 ml。术后住院6～14 d，平均9 d。术后1例胆漏内镜逆行胰胆管造影检查后，胆总管内放置胆道支架减压引流，带引流管出院，术后28 d拔除引流管治愈。36例随访6～42个月，平均22个月，优30例，良6例，未见结石残留、复发。结论腹腔镜左肝切除、经左肝管残端胆道镜取石，不放置T管，有利于加速患者康复，缩短住院时间，是可供选择的手术方式。

腹腔镜； 肝切除术； 肝管结石

规则性肝切除已成为治疗肝内胆管结石的主要手段，随着腹腔镜肝切除手术日益成熟，腹腔镜左肝切除有望成为治疗左肝内胆管结石的标准术式[1～4]。我院2012年7月～2015年6月对36例左肝内胆管结石合并或不合并胆囊结石、胆总管结石施行腹腔镜肝左外叶或左半肝切除，经左肝管残端胆道镜探查取石，缝合左肝断面胆管，术中不切开胆总管，不留置T管，手术效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男13例，女23例。年龄25～67岁，平均48.5岁。病程5～85个月，中位病程23个月。反复腹痛18例，伴发热10例，皮肤黄染4例。术前均经肝胆胰彩超、上腹部CT和核磁共振胆胰管成像(magnatic resonance cholangiopancreatography,MRCP)明确诊断左肝胆管多发结石(结石3～8枚，直径0.2～2.5 cm)，其中位于肝Ⅱ、Ⅲ段24例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段12例，均合并肝纤维化、萎缩。合并胆囊结石12例(结石1～5枚，直径0.2～2.0 cm)，胆总管结石11例(胆总管结石1～3枚，最大直径<1.5 cm)。肝功能为Child-Pugh A级。合并2型糖尿病2例，原发性高血压4例。既往有胆源性胰腺炎病史3例，腹腔镜胆囊切除手术史2例，ERCP术后1例。无严重心肺疾患，无凝血功能异常。

病例选择标准：①局限于左肝段、肝叶或左肝内难以取净的多发性结石；②左肝叶或肝段的胆管梗阻，肝组织呈纤维化、萎缩；③肝功能为Child-Pugh A级；④无重症胆管炎的表现。排除标准：①合并右肝胆管结石；②胆总管结石数目>3枚，或单个结石直径≥1.5 cm；③合并肝门部胆管狭窄；④胆总管下段结石嵌顿或Oddi括约肌狭窄；⑤合并急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎。

1.2 方法

采用气管插管全身麻醉。取仰卧位，头高足低，根据手术进度变换左倾或右倾体位。采用双主刀位，术者分别位于患者两侧，扶镜手位于患者右侧。CO2气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。从脐左上缘穿刺放置10 mm trocar作观察孔。观察腹腔、胆囊、肝脏情况，判断手术的可行性。再于脐部右上腹直肌外侧缘、右腋前线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下分别以12、5、10、5 mm trocar建立操作通道。

1.2.1 胆囊切除 解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉及胆囊管，止血夹夹闭并切断胆囊动脉，胆囊管距胆总管约0.3、0.6 cm处各施夹1枚，切断胆囊管，顺行或逆行游离胆囊，于胆囊三角仔细分离，切除胆囊，标本暂不取出。

1.2.2 肝左外叶或左半肝切除 ①游离左侧肝周韧带：超声刀或电凝钩分离切断左侧肝周韧带。②肝血流控制：肝左外叶切除采用间断Pringle法阻断入肝血流，用有弹性的大小适中的绳线穿过第一肝门，并套入吸引器管从脐周引出，往前推吸引器管即可阻断第一肝门，组成肝门阻断装置，每次阻断15 min，松开5 min，一般1～3次即可。左半肝切除常规行解剖性入肝血流阻断：于肝十二指肠韧带解剖出左肝动脉、门静脉左支，分别给予双重结扎、切断。③离断肝实质：超声刀由浅入深离断肝实质，Hem-o-lok夹闭，超声刀切断除左肝管以外的管道结构。左肝静脉可用Hem-o-lok或Endo-GIA夹闭、切断。④左肝管处理：切断左肝管，使左肝管断端稍长，以便缝合。一般左肝管断端有活动性出血，3-0可吸收线缝扎，并留长约2 cm缝线悬吊以供牵引。如果左肝管扩张不明显，可以直角钳予以扩张，但注意勿要将胆管撕裂，造成胆道出血，且给缝合胆管残端带来困难。

1.2.3 电子胆道镜探查取石 从剑突下10 mm操作孔置入电子胆道镜，经肝断面的左肝管断端进入胆道，对右肝胆管及胆总管进行探查，发现胆总管结石用取石网篮取出结石。探查结束后，左肝管断端3-0可吸收抗菌薇乔缝线缝合。适当扩大脐部右上12 mm trocar孔，取出胆囊，将肝脏标本置入取物袋，夹碎后取出，冲洗术野，查看无活动性出血、胆漏，肝脏创面喷洒止血粉或覆盖纤丝速即纱。左肝创面放置腹腔引流管1根从取标本口引出。

1.3 疗效标准[5]

术后6个月疗效评定，优：胆道症状完全消失，恢复正常工作和劳动，体重增加；良：术后初期有明显症状发作，用药物可以治愈；差：结石复发，或反复出现胆管炎症状。

2 结果

36例手术获得成功，腹腔镜下规则肝左外叶切除24例、左半肝切除12例，联合行胆囊切除12例。均经左肝管残端插入电子胆道镜肝外胆管探查取石和右肝管探查，其中11例合并肝外胆管结石，1～3枚，共取出结石17枚，结石直径0．4～1.4 cm，均未切开胆总管和放置T管胆道引流。手术时间130～180 min，平均148 min；术中出血量90～350 ml，平均190 ml。24例肝左外叶切除常规使用Pringle法阻断入肝血流，阻断时间12～45 min，平均22 min。36例术中均未输血。35例术后2～4 d拔除引流管(除1例胆漏外)，术后2～3 d进食；肝功能均在5～10 d恢复正常；术后住院6～14 d，平均9 d。无气体栓塞、肝功能衰竭等严重并发症。1例胆漏内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)检查后，于胆总管内放置胆道支架减压引流，带引流管出院，术后28 d拔除引流管治愈。36例随访6～42个月，平均22个月，优30例，良6例，复查肝胆胰彩超、上腹部CT均无结石残留、复发。

3 讨论

肝胆管结石是我国西南和南方地区、沿海地区以及长江流域常见病、多发病之一，感染、胆汁淤滞是肝胆管结石形成的必要条件，两者往往互为因果。肝胆管结石反复发作可出现慢性胆管炎、胆管梗阻、肝纤维化，引起局部肝叶或肝段萎缩，甚至导致胆汁性肝硬化、肝胆管细胞癌。肝胆管结石的治疗原则为去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流及防治复发，所以规则性肝切除是治疗肝胆管结石的重要手段之一[6]。自1991年Reich等[7]开展首例腹腔镜肝切除以来，随着腹腔镜器械的发展及技术的提高，腹腔镜肝切除在许多肝胆病中心逐渐开展[2～4]。2009年Nguyen等[8]对全球2804例腹腔镜肝切除的临床资料进行统计，腹腔镜肝切除范围已从局部切除、楔形切除逐步扩展到半肝切除。肝切除过程中Pringle法控制入肝血流简单有效，被外科医生广泛采用。腹腔镜下肝门阻断装置，通过 Pringle法控制入肝血流，对控制腹腔镜肝切除术中出血简单有效，本组24例采取此法，术中出血量90～350 ml，平均190 ml，未输血。对于阻断入肝血流的安全时限，一般认为是15～20 min，但是曾新桃等[9]报道腹腔镜肝血管瘤切除最长阻断时问45 min，(32.0±6.0)min， 术后无肝功能衰竭发生，本组阻断入肝血流最长32 min，术后未发生肝功能衰竭。

肝胆管结石好发于左外叶和右后叶，尤其左肝胆管结石占肝内胆管结石80%，常合并胆囊结石和胆总管结石。合并肝外胆管结石的左肝内胆管结石常用的手术方法有2种：①传统开腹左肝切除，术中行胆总管切开取石，T管引流，此法由于上腹部需做一20 cm左右切口，切断腹部肌肉及神经，引起术后疼痛时间久，也存在胆漏、术后胆汁外引流引起消化功能减退，长期带T管引起的生活不便等，不利于术后康复。②先行ERCP和内镜下十二指肠括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取净胆总管结石，再行腹腔镜肝切除。此方法可行，但存在以下缺陷：①ERCP易引起急性胰腺炎，对合并胆石症者无疑加重病情；②EST破坏十二指肠乳头和Oddi括约肌的完整性，易引起术后胆道感染、出血等风险；③直径>1.5 cm的结石难于取出；④ 明显增加病人住院时间和需要二次手术。我们在前期免T管腹腔镜辅助肝切除治疗肝内外胆管结石的基础上[10]，采用完全腹腔镜规则性左肝切除，经左肝管残端插入胆道镜取石，不切开胆总管，不放置T管引流，可以避免以上缺陷，既一次性解除患者疾苦，缩短住院时间，同时又最大限度达到微创的特点。

对于胆道探查术后不留置T管引流是否会增加胆汁漏的发生率目前尚存在较多争议，Zhu等[11]认为对于合适病例胆道探查术后一期缝合胆总管胆漏的发生率与留置T管之间无显著差异。本组1例术后胆漏，可能系左肝断面细小胆管渗漏，放置内支架引流后，胆漏减少，28 d后腹腔引流管无胆汁引出，拔除腹腔引流管。

综上所述，我们认为腹腔镜左肝切除、经左肝管残端胆道镜取石，不切开胆总管，不放置T管，有利于缩短住院时间，加速患者康复，最大限度地体现微创外科的特点和优势，对经选择的合适病例，是安全、可行的。

1 Shah OJ,Robbani I,Shah P,et al. Left-sided hepatic resection for hepatolithiasis: a longitudinal study of 110 patients. HPB(Oxford),2012,14(11):764-771.

2 Yang T,Lau WY,Lai EC,et al. Hepatectomy for bilateral primary hepatolithiasis: a cohort study.Ann Surg,2010,251(1):84-90.

3 van Dam RM,Wong-Lun-Hing EM,van Breukelen GJ,et al. Open versus laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy within an enhanced recovery ERAS(R) program (ORANGE Ⅱ-Trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials，2012,13:54.

4 中华医学会外科分会肝脏外科学组．腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)．中华消化外科杂志，2013，12(3):161-165．

5 黄志强．肝内胆管结石手术方法的选择．中国实用外科杂志，1994，14(3)：136-137.

6 中华医学会外科学分会胆道外科学组．肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志，2007，6(2)：156-161.

7 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

8 Nguyen KT,Gamblin TC,Geller DA． World review of laparoscopic liver resection： 2804 patients．Ann Surg，2009，250(5)：831-841．

9 曾新桃，吴硕东，田 雨，等．CO2气腹下人肝血流阻断安全性探讨.生物医学工程与临床，2009，13(5)：418-420．

10 张绍庚，陈永标，魏炜明，等.免T管腹腔镜辅助肝切除治疗肝内外胆管结石11例．中国微创外科杂志，2006，6(5)：352-353.

11 Zhu QD，Tao CL，Zhou MT,et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis．Langenbecks Arch Surg,2011,396(1):53-62．

(修回日期：2016-05-02)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Hepatectomy Combined with Choledochoscopy for Hepatolithiasis Without T-tube Drainage: a Report of 36 Cases

ChenYongbiao,ChiXiaobin,JiangYi,etal．

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,SchoolofClinicalMedicineofFuzhouGeneralHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350025,China

ChenYongbiao,E-mail:jiangyi8183@163.com

Objective To study the feasibility and safety of laparoscopic hepatectomy combined with choledochoscopy for hepatolithiasis without T-tube drainage． Methods The study included 36 patients with hepatolithiasis in the left intrahepatic duct．Of the 36 patients，11 patients were complicated with choledocholith and 12 patients with cholecvstolithiasis．After laparoscopic left hepatectomy,extrahepatic bile duct stone removal and right hepatic duct exploration were carried out under video-assisted choledochoscopy through the left hepatic duct without choledochotomy and T-tube drainage． Results The operation was successfully accomplished in all the 36 patients. Liver procedures included laparoscopic left lateral lobectomy in 24 patients and left hemihepatectomy in 12 patients．The mean operation time was 148 min (range,130-180 min),and the mean blood loss was 190 ml (range,90-350 m1)．There was 1 case of biliary leakage,which was cured by biliary stent placement in common bile duct for decompression drainage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography．The mean postoperative hospital stay was 9 d (range,6-14 d)．The 36 patients were followed for a mean of 22 months (range,6-42 months). The curative effects were classified as excellent in 30 patients and good in 6．No residual or recurent stones were noted． Conclusions Laparoscopic hepatectomy without T-tube drainage for the treatment of hepatolithiasis is feasible and safe in selected patients. This procedure offers advantages of rapid rehabilitation and short hospital stay,being a worthwhile minimally invasive alternative．

Laparoscopy; Hepatectomy; Hepatolithiasis

*通讯作者，E-mail:jiangyi8183@163.com

A

1009-6604(2016)09-0777-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.003

2016-02-04)