宫颈绒毛管状腺癌9例临床分析

冯彩霞 郭红燕 孔东丽 贺豪杰 张 坤 韩劲松 熊光武 闫 霞 孔为民

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·临床研究·

宫颈绒毛管状腺癌9例临床分析

冯彩霞①郭红燕*孔东丽 贺豪杰 张 坤 韩劲松 熊光武 闫 霞②孔为民②

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的 探讨宫颈绒毛管状腺癌(villoglandular adenocarcinoma，VGA)的临床及病理特征、处理方法及预后。方法回顾性分析2009年11月～2015年11月北京大学第三医院7例及北京妇产医院2例VGA患者的临床特征、病理结果、治疗方案以及随诊结局。年龄33～58岁，中位数43岁。主要症状为阴道排液(4例)或阴道不规则出血(3例)。国际妇产科联盟(FIGO)分期ⅠA2期1例，ⅠB1期5例，ⅡA2期1例，ⅡB期2例。1例ⅠA2期患者锥切后观察；5例ⅠB1期患者均无生育要求，行腹腔镜广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中3例术后辅助放化疗；1例ⅡA2期行宫颈癌根治术；2例ⅡB期中1例新辅助同步放化疗后行双侧输尿管支架置入+腹腔镜次广泛子宫双附件切除术，另1例行腹腔镜双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后放化疗。结果7例行淋巴结清扫者中ⅡB期1例盆腔淋巴结浸润。8例卵巢切除中1例ⅡB期术中卵巢表面未见异常，术后病理双侧卵巢中分化腺癌。随访3～75个月，中位数27个月，无术后复发及死亡。结论与常见病理类型的宫颈癌相比，VGA发病相对年轻，肿瘤多外生型生长，淋巴结及卵巢转移率低，预后良好。但由于病例数相对少，且为回顾性分析，难以得出十分有说服力的结论。

宫颈肿瘤； 宫颈绒毛管状腺癌； 肿瘤转移； 肿瘤复发

Young等[1]于1989年首先报道宫颈绒毛管状腺癌(villoglandular adenocarcinoma，VGA)。1994年，WHO将VGA列为宫颈癌病理组织学类型之一，归为宫颈腺癌的一种亚型。报道中VGA肿瘤常为外生型生长，细胞分化程度较高，少有淋巴结及卵巢转移，预后较好。Young等[1]提出可以选择较保守性治疗方法。VGA作为宫颈腺癌的一类罕见亚型，发病少，目前国内外报道VGA近200例，关于其诊治及预后尚存有争议。本文回顾分析2009年11月～2015年11月北京大学第三医院7例及北京妇产医院2例VGA的临床资料，对其临床病理特点、治疗及预后进行分析讨论，以进一步增加对该疾病的认识。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，年龄33～58岁，中位数43岁。具体资料见表1。主要症状包括阴道排液4例，阴道不规则出血3例，2例为体检发现。妇科查体见宫颈表面赘生物7例(其中4例表现为息肉样增生，见图1)，宫颈管内增生1例，肿瘤直径1.5～5 cm，中位数2.8 cm；宫颈表面轻度糜烂伴触血阳性1例。9例均否认多个性伴侣，1例诉前夫性伴侣较多。3例有5次以上流产史，4例2次及以上流产史，2例无妊娠史。1例(例1)合并多囊卵巢综合征，2例(例1、例4)合并2型糖尿病。

表1 VGA患者一般资料

ASC-US:非典型鳞状上皮细胞不能明确意义；VGA:宫颈绒毛管状腺癌

1例(例7)肿瘤体积大直接行宫颈活检而未行宫颈液基细胞学检查(TCT)及人乳头瘤病毒(HPV)检查，其余8例行TCT检查，1例未见明显异常，3例非典型鳞状上皮细胞不能明确意义(ASC-US)，2例非典型腺细胞增生，1例非典型鳞状细胞，1例不除外腺鳞癌。6例行基因杂交捕获HPV检查，均阳性。

9例均行宫颈活检，其中7例提示VGA；1例ⅠA2期患者(例1)提示子宫内膜样腺癌亚型可能，行诊断性刮宫未见癌细胞，行宫颈锥切术病理学诊断为VGA，1例ⅠB1期患者(例5)宫颈活检病理提示子宫内膜不典型增生，锥切病理诊断中分化VGA，这2例为宫颈锥切术后确诊VGA。

根据2009年国际妇产科联盟(FIGO)宫颈癌分期，ⅠA2期1例，ⅠB1期5例，ⅡA2期1例，ⅡB期2例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 依据北京大学第三医院和北京妇产医院病理科对宫颈活检、宫颈锥切、子宫内膜诊刮及根治性手术病理诊断作病理诊断。病理科以2003版世界卫生组织宫颈绒毛管状腺癌组织学特征描述为依据[2]，如图2，即镜下具有：①特征性梭形细胞间质的绒毛乳头状结构，乳头多为细长，乳头轴心为纤维血管间质，间质内可见炎细胞浸润；②绒毛与其下变长的分支腺体相混合，呈融合的宽叶状向间质推进，内衬假复层或复层柱状上皮细胞可以是宫颈内膜型、肠型或子宫内膜样型；③具有一定异型性，细胞异型性多数为轻～中度(G1～2)，有散在的核分裂象；④典型绒毛状乳头成分占肿瘤体积的90%以上，排除浆液性腺癌、透明细胞癌等其他具有乳头结构腺癌。

1.2.2 治疗方法 1例ⅠA2期33岁患者(例1)有生育要求，行宫颈锥切术，定期随访；5例ⅠB1期患者均无生育要求，行广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中3例术后给予辅助治疗(例5紫杉醇+卡铂化疗3疗程，例6术后放疗及顺铂+氟尿嘧啶化疗2疗程，例7术后放疗加顺铂同步化疗5次)；1例ⅡA2期患者行宫颈癌根治术，术后放疗加顺铂同步化疗5次；2例ⅡB期患者中，例9行新辅助同步放化疗后宫颈光滑未见肿瘤，行双侧输尿管支架置入+腹腔镜次广泛子宫双附件切除术，例8行腹腔镜双附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后给予放疗及紫杉醇+顺铂化疗4疗程。

图1 例2阴道镜下息肉样表现(A)，醋酸白试验阳性(B)，涂碘试验阳性(C) 图2 子宫切除术后病理：癌组织呈绒毛状，管状向表面生长，部分呈管状向肌壁内生长(HE染色 ×100)

2 结果

手术均获成功，无严重并发症发生。结果见表2。

病理类型及肿瘤分化程度：1例ⅠA2期患者行2次宫颈活检提示VGA，行宫颈锥切后标本未见癌组织；1例ⅡA2期患者宫颈癌根治术后，病理提示混合性癌，大部分为绒毛管状腺癌，部分呈浆液性癌，部分呈子宫内膜样腺癌，小灶状呈鳞癌；3例ⅠB1期病理提示高分化VGA，1例ⅠB1期患者病理提示中～高分化VGA，1例ⅠB1期患者病理提示中分化VGA；1例ⅡB期患者同步放化疗后大体标本未见癌，病理提示VGA，未提及分化程度，1例ⅡB期患者提示VGA。

子宫肌层浸润情况：除1例无癌残留及1例未切除子宫者外，7例患者中1例ⅠB1期有深肌层浸润，余6例为浅肌层浸润。

淋巴结转移情况：7例行淋巴结清扫患者中1例ⅡB期患者有1枚盆腔淋巴结浸润，1例ⅠB1期患者可疑脉管内癌栓，术后给予同步放化疗。

卵巢受累情况：行卵巢组织学检查8例中，仅1例ⅡB期患者术中见卵巢表面未见异常，术后病理双侧卵巢中分化腺癌。

随访结果：9例随访时间3～75个月，中位数27个月，无术后复发及死亡。

表2 VGA患者诊治及随访情况

注：CBx:宫颈锥切术；CCR：同步放化疗；RH-1：根治性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术；RH-2：根治性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术；RH-3：次广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术；BSO+LLD：双附件切除+盆腔淋巴结清扫术；RTX:放射治疗

3 讨论

VGA是一种特殊且罕见的宫颈腺癌亚型。一般认为宫颈腺癌的预后差于宫颈鳞癌，对放疗不敏感，易发生早期转移，目前认为VGA发病相对年轻，与HPV感染可能有关，肿瘤以外生型生长为主，很少血管、淋巴、卵巢浸润，预后较好，Young等[1]提出临床可以进行相对保守的治疗。因VGA发病率很低，关于其研究少，国内外学者对其诊治及预后尚存有争议。

VGA的发病可能与HPV感染有关。超过99%的宫颈鳞癌伴有HPV感染，但宫颈腺癌的HPV感染率文献报道不一(50.8%～66.7%)[3]。邹琳等[4]的研究纳入47例宫颈腺癌标本，HPV阳性率为93.6%(44/47)。Jones等[5]对12例VGA石蜡标本进行HPV及高危型检测，12例HPV均为阳性，其中7例HPV 18型阳性，5例HPV 16型阳性。Zhao等[6]报道12例VGA，HPV感染均为阳性。本组9例中6例进行HPV检测，均合并HPV感染，提示VGA的发病与HPV关系密切。

文献报道VGA预后较好。VGA淋巴结转移少见，朱夏琴等[7]报道14例清扫淋巴结的VGA患者，均未发现淋巴结和淋巴血管间隙浸润。Lataifeh等[8]回顾了2个中心28例VGA，其中2例经手术证实有淋巴结浸润，分别为ⅢB期及ⅠB1期。其中ⅢB期患者随访11个月因VGA死亡，而ⅠB1期患者随访54个月无病生存，提示VGA具有良好的预后，但有淋巴结转移的晚期患者预后欠佳。本组仅1例ⅡB期患者有盆腔淋巴结浸润，术后给予同步放化疗，现随访10个月无复发倾向。VGA预后较好另一因素是肿瘤多以外生型生长，生长较为表浅。妇科检查VGA肿瘤大部分可见息肉样、乳头样赘生物。Khunamornpong等[9]报道14例ⅠB期和1例ⅡA期，均为外生型，呈息肉状。外生型肿瘤妇科检查时易于发现，因此，规范的妇科查体十分重要。本组9例VGA中8例为外生型生长，仅1例(例3)病灶呈颈管内生长，其术后病理有深肌层浸润，给予同步放化疗，随访3个月无复发迹象。

有学者建议要求保留生育功能的ⅠA2及ⅠB1期VGA患者可以选择宫颈锥切术。Falcón等[10]报道1例ⅠB1期VGA行冷刀宫颈锥切手术，术后5年妊娠，剖宫产1个健康胎儿，共随访8年，健康存活。Jones等[11]报道24例VGA肿瘤，均呈外生型(具体分期未报)，局限于宫颈，其中5例行宫颈锥切术，随访7～77个月，均健康存活。王凤华等[12]报道一例宫颈赘生物3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，宫颈赘生物摘除术后病理提示VGA，因患者有生育要求行宫颈锥切术，随访10个月无复发。本组1例ⅠA2期患者行宫颈锥切后随访27个月，无病生存。

ⅠA2期及ⅠB1期VGA无生育要求者可行全子宫切除术。虽然本组无行全子宫切除的ⅠA2期及ⅠB1期患者，但VGA病例中ⅠA2期及ⅠB1期比例较大，值得探讨。一般的宫颈鳞癌腺癌ⅠA2期及以上期别建议行宫颈癌根治术，而在VGA的报道中，ⅠA2期甚至ⅠB1期无深肌层浸润者行全子宫切除术，随访预后良好。戴珍珍等[13]报道3例ⅠB1期患者，肿瘤大小1.5～2 cm，均行全子宫切除术，术后其中1例有宫颈黏膜下间质微小浸润，1例无浸润，1例浸润深度为宫颈管1/3浅肌层，均无血管与淋巴管浸润，术后辅以常规化疗，随访1、3、7年均无复发。ⅠA2期及ⅠB1期VGA淋巴结卵巢转移罕见，若肿瘤较小又无淋巴结卵巢转移证据，且无深肌层浸润的ⅠA2期及ⅠB1期VGA能否只行全子宫切除术，需进一步随访已手术患者及较大样本量前瞻性研究来支持。

VGA行腹主动脉旁淋巴结清扫报道较少，多数选择缩小淋巴结清扫范围。有可疑腹主动脉旁淋巴结转移时才考虑行腹主动脉旁淋巴结清扫。Lataifeh等[8]报道11例ⅠB1期VGA，其中10例均行广泛全子宫切除+盆腔淋巴清扫术，未清扫腹主动脉旁淋巴结，随访6～108个月(平均35个月)均无病生存。Khunamornpong等[9]报道5例ⅠB1期VGA，肿瘤大小1.5～4.5 cm，均行广泛全子宫切除+盆腔淋巴清扫术，无辅助治疗，随访4～81个月(平均41.8月)，均无病生存。本组2例高分化ⅠB1期VGA未行腹主动脉旁淋巴结清扫，术后无盆腔淋巴结浸润，随访6、35个月无复发迹象。

VGA先期化疗的报道较少，但报道中VGA对先期化疗敏感。Nagai等[14]报道1例ⅡA2期VGA行新辅助化疗，采用多西他赛(60 mg/m2)、顺铂(70 mg/m2)，3周后肿瘤最大径从5.3 cm缩小到2.0 cm，化疗后行宫颈癌根治术，随访无复发迹象，认为多西他赛联合顺铂化疗对宫颈VGA有效。朱夏琴等[7]报道1例ⅠB1期VGA，行先期化疗，术后标本中未找到癌细胞。报道提示VGA对化疗敏感，临床可通过先给予新辅助化疗，再接受手术。同样，这也需进一步较大样本量研究来支持。本组1例ⅡB期患者行新辅助同步放化疗，肿瘤大小从5.0 cm×4.0 cm缩小到宫颈光滑未见肿物，行双侧输尿管支架置入+腹腔镜次广泛子宫双附件切除术，随访48个月无病生存。

较晚期VGA患者，放化疗后可考虑全子宫切除术。文献报道提示尽可能切除VGA肿瘤原发病灶有利于预后。Lataifeh等[8]报道的28例VGA中ⅡB期5例，3例只放疗+同步化疗，其中2例随访12、43个月因疾病死亡，1例随访5个月未复发，而另2例行放疗+同步化疗后加全子宫切除术，随访35、97个月无病生存，建议晚期VGA患者可行放化疗+全子宫切除术，认为尽可能切除VGA病灶有利于预后。Lataifeh等[8]报道5例死亡，期别为ⅠB2期1例，ⅡB期2例，ⅢB期2例，均为只接受放疗+同步化疗，提示未接受手术治疗的VGA而只行放化疗效果不佳，也可能与只接受放化疗的患者为晚期VGA有关系。本组1例ⅡB期行新辅助同步放化疗后，接受双侧输尿管支架置入+腹腔镜次广泛子宫双附件切除术，随访48个月无病生存。

综上，VGA是一种罕见的宫颈腺癌。目前报道多认为VGA发病年龄较一般宫颈腺癌更年轻，发病与HPV有关，肿瘤以外生型生长为主，一般无血管、淋巴、卵巢转移，预后较好。有学者提出临床可以进行相对保守的治疗方法。本组9例与大多数文献报道相符。因VGA发病率低，样本量较少，仍需进一步随访已手术患者及较大样本量前瞻性研究来探讨。

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(修回日期：2016-06-19)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Study of 9 Cases of Villoglandular Adenocarcinoma of Uterine Cervix

FengCaixia,GuoHongyan*,KongDongli*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To explore the clinicopathologic features,management and prognosis of villoglandular adenocarcinoma (VGA) of uterine cervix. Methods From November 2009 to November 2015,a total of 9 cases of VGA were reviewed retrospectively. Their median age was 43 (33-58) years old. The major symptoms were vaginal drainage (4 cases) and abnormal vaginal hemorrhage (3 cases). And the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stages were 1 case of ⅠA2,5 cases of ⅡB1,1 case of ⅡA2,and 2 cases of ⅡB. One patient at stage ⅠA2 was given observation after conization. Five patients at stage ⅠB1 underwent laparoscopic radical hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) plus pelvic lymphadenectomy,with three patients of postoperative chemotherapy. One patient at stage ⅡA2 underwent radical hysterectomy plus pelvic lymphadenectomy. One patient at stage ⅡB underwent radical hysterectomy with concurrent radiotherapy and chemotherapy,while another patient at stage ⅡB underwent radiotherapy and concurrent chemotherapy after BSO and pelvic lymphadenectomy. ResultsOut of the 7 patients receiving lymphadenectomy,one stage ⅡB patient had positive pelvic lymph nodes. Out of the 8 patients receiving BSO,one stage ⅡB patient had moderately differentiated adenocarcinoma in ovarian. The median follow-up period was 27 months (range,3-75 months). All the patients survived without recurrence. Conclusions VGA mainly affects younger women and the prognosis is generally fair with a lower rate of ovarian metastasis and lymphatic metastasis as compared to common forms of cervical cancer. Due to a limited sample size and retrospective clinical data study,multi-center prospective studies are warranted for a better understanding of this disease.

Uterine cervical neoplasms; Villoglandular adenocarcinoma; Neoplasm metastasis; Neoplasm recurrence

*通讯作者,E-mail：bysyghy@163.com

①(陕西省榆林市第一医院妇产科一病区，榆林 719000)

②(首都医科大学附属北京妇产医院肿瘤科，北京 100026)

A

1009-6604(2016)09-0807-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.011

2016-03-17)