关节镜在慢性踝关节不稳治疗中的应用*

张跃钟 综述 胡跃林 江 东 审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

·文献综述·

关节镜在慢性踝关节不稳治疗中的应用*

张跃钟 综述 胡跃林**江 东**审校

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，部分慢性踝关节不稳的患者需要手术治疗。传统的切开手术创伤较大，并发症较多，而且对关节内病变的探查不够全面。随着微创外科技术的发展，关节镜在慢性踝关节不稳手术中的应用日益增加，有利于关节内病变的处理，同时减少了手术创伤，改善了术后效果。本文分别就关节镜辅助术中诊断、处理及全关节镜下修复踝关节韧带两方面总结了关节镜在慢性踝关节不稳手术中的应用现状，并介绍国内外的手术效果及最新理念。

慢性踝关节不稳； 关节镜； 合并损伤； 韧带损伤

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，80%～90%的踝关节损伤可以通过非手术治疗而痊愈，但也有一小部分病例因损伤严重或在急性期没有得到正确的诊断及治疗而发展为慢性踝关节不稳，表现为踝关节反复扭伤、打软，同时伴有踝关节肿胀、疼痛。保守治疗无效时，需要手术修复或重建踝关节韧带。传统的切开手术创伤较大，并发症较多，而且对关节内病变的探查不够全面。随着关节镜技术的发展，关节镜在慢性踝关节不稳的诊治中的作用愈发重要，包括辅助诊断和治疗关节内合并损伤及关节镜下修复或重建韧带两个方面，现将其进展分别进行综述。

1 关节镜在辅助诊断和处理慢性踝关节不稳合并损伤中的应用

对于慢性踝关节外侧不稳，在疾病发生与发展的过程中会伴发或继发各种关节内其他损伤，如距骨软骨和骨软骨损伤、关节粘连、撞击综合征、游离体、骨赘等。虽然术前磁共振(MRI)诊断慢性踝关节不稳(韧带损伤)及软骨损伤有很高的特异性和阳性预测值，但敏感性较低，尤其对于关节软骨Ⅰ度和Ⅱ度损伤者，MRI常不能明确提示。对于有症状但MRI正常者还需要关节镜探查，才能更加准确地判断和处理[1]。Ferkel等[2]报道21例使用改良Brostrom术式治疗，其中20例(95%)在踝关节镜检时发现合并关节内损伤，包括软骨损伤、滑膜炎症、骨刺等。Komenda等[3]在55例重建踝外侧副韧带同时用关节镜探查，观察到51例(93%)存在关节内病变，包括距骨骨软骨损伤9例，软骨损伤12例，滑膜炎38例，骨赘6例，关节粘连8例。文献[4，5]报道关节内损伤发生率为66%～93%。我们也曾报道[6]，在对86例慢性踝关节不稳患者的关节镜探查中，滑膜炎性增生76例(88.4%)，继发软骨和骨软骨损伤47例(54.7%)，软组织撞击综合征14例(16.3%)，游离体10例(11.6%)，距下关节滑膜炎或骨性关节病5例(5.8%)，距后三角骨损伤3例(3.5%)。由此可见，慢性踝关节不稳合并关节内损伤的比例达60%以上，关节镜的应用显著提高了慢性踝关节不稳合并损伤的检出率，有利于早期处理。

关节镜处理慢性踝关节不稳的合并损伤，取得满意的疗效。Yasui等[7]对16例慢性踝关节外侧不稳合并距骨骨软骨损伤患者随访4年，使用美国足踝外科学会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分及疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)进行手术前后对比评估，认为对踝外侧副韧带和距骨骨软骨损伤同时进行处理术后效果良好。Komenda等[3]报道55例重建踝外侧副韧带的同时行踝关节镜手术处理上述病损，术后10个月优良率96%(AOFAS评分)。然而，随着病史的延长，踝关节内的合并损伤也会逐步加重，可能影响韧带修复的效果。Hua等[5]指出，关节内软骨损伤是预测手术效果的重要因素，存在软骨损伤的患者术后AOFAS评分及评分的改善度均明显低于无软骨损伤的患者。Choi和Gregush等[8，9]也认为，存在软骨损伤者术后不满意度会更高，尤其是面积较大(>1 cm2)的软骨损伤可以导致术后关节残余疼痛，影响治疗效果。我们[10]随访38例慢性踝关节不稳合并距骨骨软骨损伤，随访(36.6±4.3)月，虽然优良率达到92.1%(35/38)，但11例(28.9%)术后再次扭伤，9例(23.7%)术后关节活动度受限，考虑与部分患者病史较长、关节镜手术的创伤以及软骨和韧带修复的康复计划矛盾等因素有关。

总之，关节镜在治疗慢性踝关节不稳合并损伤中起重要的作用，早期使用可减轻关节内病变的严重程度，延缓病损的进程，缩短手术时间，提高手术效果，从而明显改善手术的远期疗效，但由于关节镜探查和处理增加了手术时间，因此建议在术者熟练掌握踝关节镜技术后再应用于慢性踝关节不稳的治疗，避免出现因手术时间过长导致的感染、关节粘连等并发症。

2 全关节镜下踝关节韧带修复或重建的现状

慢性踝关节不稳的手术方式包括利用局部组织(伸肌支持带和关节囊，包括残留的韧带)修复和利用自体或异体肌腱韧带重建两种方式。传统的踝关节韧带修复需要4～5 cm切口，韧带重建甚至需要5～10 cm的切口。为减少手术创伤，使用关节镜进行全镜下踝关节外侧副韧带修补术是近年来发展的新技术。1987年Hawkins[11]首先在关节镜下用螺钉行外踝韧带修复，但此法需要2个额外的入路，并且需要在固定韧带前研磨距骨表面，此外，修复韧带的螺钉造成一些患者不适。之后，Kashuk等[12]用锚钉固定韧带止点，以此避免突出的螺钉所导致的并发症。Giza等[13]等通过尸体研究对比关节镜下Brostrom术式和传统开放术式修复外踝韧带，认为二者在生物力学强度上无差异，进一步证明关节镜下修复外踝韧带的临床可行性。韧带重建方面，Guillo等[14]等2014年报道一种外侧踝关节镜技术，改变了以往踝关节镜入路难以很好地观察距腓前韧带及跟腓韧带全貌的缺点，对移植物的修复或固定给予解剖定位，并使用此方法利用股薄肌腱在关节镜下解剖重建踝关节外侧韧带。Takao等[15]在踝关节前内、前外入路的基础上增加了前正中、距下及前外侧辅助入路，利用关节镜下的从内向外(inside-out)技术成功实现镜下外踝韧带重建。

近年来，国内外也出现了一些关节镜下修复或重建外踝韧带的报道(表1)。随访结果表明，大多数患者关节稳定性基本恢复正常，术前踝关节疼痛、肿胀、不稳等症状明显改善，术后AOFAS评分较术前明显提高。然而，这种术式也出现了一些并发症，表1中的随访研究对象共188例，术后深静脉血栓2例，腓骨远端骨折1例，切口延迟愈合4例，浅表感染2例，踝关节再次扭伤4例，切口愈合处感觉异常4例，缝合线结无症状突出7例，腓骨肌腱炎1例。并发症发生率0～29%，平均13.3%。这些并发症的发生原因包括：关节镜下修复韧带虽然减小了切口，但术者不能直视局部血管神经，损伤难以完全避免；关节镜下韧带的解剖层次不清晰，修复韧带时可能将皮下的血管和神经一并缝合固定；目前还没有成熟配套的关节镜下修复韧带的手术器械。此外，目前的研究均为证据级别Ⅳ级的回顾性研究，病例数量较少，随访时间也较短。

表1 全关节镜下修复或重建踝关节外侧韧带随访的研究

总之，与传统的切开手术相比，全关节镜下韧带修复或重建具有创伤小、康复快等明显的优点，是未来慢性踝关节不稳微创治疗的趋势。在以后的研究中，我们一方面需要进一步在工具和技术上继续探索，另一方面需要开展大样本的前瞻性对照随访，进一步观察其长期效果。

综上所述，关节镜已在慢性踝关节不稳的治疗中扮演越来越重要的角色，合理使用可提高诊断的准确率，减少手术创伤，改善手术效果。

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2 Ferkel RD,Chams RN.Chronic lateral instability:arthroscopic findings and long-term results. Foot Ankle Int,2007,28(1):24-31.

3 Komenda GA,Ferkel RD.Arthroscopic findings associated with the unstable ankle.Foot Ankle Int,1999,20(11):708-713.

4 Hintermann B,Boss A,Schäfer D.Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability.Am J Sports Med,2002,30(3):402-409.

5 Hua Y,Chen S,Li Y,et al.Combination of modified Broström procedure with ankle arthroscopy for chronic ankle instability accompanied by intra-articular symptoms.Arthroscopy,2010,26(4):524-528.

6 马 骁,胡跃林.手术治疗慢性踝关节外侧不稳106例.中华关节外科杂志(电子版),2011,5(1):11-14.

7 Yasui Y,Takao M,Miyamoto W,et al.Simultaneous surgery for chronic lateral ankle instability accompanied by only subchondral bone lesion of talus.Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(6):821-827.

8 Choi WJ,Lee JW,Han SH,et al.Chronic lateral ankle instability: the effect of intra-articular lesions on clinical outcome.Am J Sports Med,2008,36(11):2167-2172.

9 Gregush RV,Ferkel RD.Treatment of the unstable ankle with an osteochondral lesion:results and long-term follow-up.Am J Sports Med,2010,38(4):782-790.

10 江 东,胡跃林,焦 晨,等.慢性踝关节外侧不稳合并骨软骨损伤术后中期随访报告.中国微创外科杂志,2015,15(8):673-675.

11 Hawkins RB.Arthroscopic stapling repair for chronic lateral instability.Clin Podiatr Med Surg,1987,4(4):875-883.

12 Kashuk KB,Landsman AS,Werd MB,et al.Arthroscopic lateral ankle stabilization. Clin Podiatr Med Surg,1994,11(3):407-423.

13 Giza E,Whitlow SR,Williams BT,et al.Biomechanical analysis of an arthroscopic Broström ankle ligament repair and a suture anchor-augmented repair.Foot Ankle Int,2015,36(7):836-841.

14 Guillo S,Archbold P,Perera A,et al.Arthroscopic anatomic reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with gracilis autograft.Arthrosc Tech,2014,3(5):e593-e598.

15 Takao M,Glazebrook M,Stone J,et al.Ankle arthroscopic reconstruction of lateral ligaments (ankle anti-ROLL).Arthrosc Tech,2015,4(5):e595-600.

16 Corte-Real NM,Moreira RM.Arthroscopic repair of chronic lateral ankle instability.Foot Ankle Int,2009,30(3):213-217.

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18 Acevedo J,Mangone P.Arthroscopic lateral ankle ligament reconstruction.Tech Foot Ankle Surg,2011,10:111-116.

19 Kim ES,Lee KT,Park JS,et al.Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for chronic ankle instability with a suture anchor technique.Orthopedics,2011,34(4):273.

20 Vega J,Golanó P,Pellegrino A,et al.All-inside arthroscopic lateral collateral ligament repair for ankle instability with a knotless suture anchor technique.Foot Ankle Int,2013,34(12):1701-1709.

21 Cottom JM,Rigby RB.The “all inside” arthroscopic Broström procedure: a prospective study of 40 consecutive patients.J Foot Ankle Surg,2013,52(5):568-574.

22 张 晋,王雪松,冯 华.全关节镜下距腓前韧带重建治疗慢性外踝撕脱骨折.第三军医大学学报,2015,37(3):198-202.

(修回日期：2016-06-15)

(责任编辑：王惠群)

Application of Arthroscopy in the Treatment of Chronic Ankle Instability

ZhangYuezhong,HuYuelin,JiangDong.

InstituteofSportsMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

HuYuelin,E-mail:sportshyl@sina.com;JiangDong,E-mail:bysyjiangdong@126.com

Chronic ankle instability; Arthroscopy; Combined injury; Ligament injury

国家自然科学基金(31200725)

**通讯作者，E-mail：sportshyl@sina.com(胡跃林)；bysyjiangdong@126.com(江东)

A

1009-6604(2016)09-0845-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.020

2016-03-22)

【Summary】 Ankle joint injury is one of the most common sports injuries,and some patients with chronic ankle instability need surgical treatment. Traditional incision surgeries are characterized with traumatic performance and high complication rates,and the exploration of the joint lesion is not comprehensive. With the development of minimally invasive surgery,the application of arthroscopy in the treatment of chronic ankle instability is increasing,which is conducive to the treatment of intra-articular lesions,while reducing the surgical trauma and improving the postoperative effects. In this paper,we summarized the current status of the application of arthroscopy in the surgery for chronic ankle instability from two aspects,which were arthroscopic surgery in the diagnosis and treatment of the disease,and total arthroscopic repair technology of ankle ligament. We also introduced domestic and overseas operation effects and new concepts.