小儿创伤性血气胸106例诊疗分析

闫仁河 占新庆 李可可（福建医科大学附属南平市第一医院胸外科，福建 南平 353000）



小儿创伤性血气胸106例诊疗分析

闫仁河 占新庆 李可可
（福建医科大学附属南平市第一医院胸外科，福建 南平 353000）

【摘要】目的 探讨小儿创伤性血气胸的诊断与治疗。方法 对我院2009年1月至2015年1月间收治的106例创伤性血气胸患儿的诊疗进行回顾性分析。结果 101例治愈，治愈率95.3%。死亡5例，病死率4.7%，死亡例创伤严重评分（ISS）平均38.4。结论 ①提高对小儿创伤性血气胸的认识；②胸腔闭式引流是很有效的治疗方法，胸腔镜辅助手术为确切、积极有效的治疗方法；③重视合并伤，早期预防ARDS，可减少并发症，降低病死率。

【关键词】小儿胸部创伤；血气胸；诊断和治疗

20世纪90年代以来，随着我国工业与交通运输业的发展，创伤已经成为我国住院病因的首位，胸部创伤也日益增多，且重伤和多发伤是胸部创伤的重要特点，成为仅迟于颅脑损伤的重要死亡原因［1］。随着社会的发展，人为伤害也时有发生，特别是小儿受到人为伤害更为严重。南平“3.23”恶性杀人案，震惊中外。在胸部创伤中，小儿胸部创伤逐渐增多，其中以血气胸最为严重，由于小儿的自身特点，一旦发生，病情凶险。现对我院2009年1月至2015年1月期间收治的106例小儿创伤性血气胸患儿的诊疗进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与治疗

1.1 一般资料：106例小儿血气胸患者中，男孩78例，女孩28例。其中0～3岁，6例；3～6岁，12例；6～14岁，88例。受伤原因中，车祸伤62例；利器伤16例；挤压伤5例，高坠落伤23例。利器伤均为开放性损伤，其中心脏刺伤2例，肋间血管5例，肺静脉损伤1例，肺动脉损伤1例，胸廓内动静脉损伤1例，胸腹部联合伤3例，单纯肺裂伤3例。100例为闭合性损伤，其中气管、支气管断裂2例，张力性气胸12例，多处骨折87例，膈肌破例5例。合并症：ARDS15例，颅脑损伤7例，多根肋骨骨折87例，肾挫伤9例，脾破裂3例，肝破裂2例。

1.2 临床表现：胸腔内出血称为血胸（hemothorax），与气体同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）。胸腔积血主要来源于心脏、胸腔内大血管及其分支，胸壁、肺组织、膈肌、心包血管出血。血胸推移纵隔，使健侧肺也受到压迫，并影响腔静脉回流。当胸腔内迅速聚集大量血液，超过肺、心包、膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓的运动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最终导致脓血胸（pyohemothorax）。根据出血及漏气的多少及速度，其临床表现不一。患儿一般会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良的表现。并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧偏移、伤侧叩诊浊音和呼吸音减弱的表现。如出血缓慢漏气少，则病情发展慢。如果肺破损严重或气管支气管断裂，可出现张力性气胸或血气胸。如较早出现烦躁不安、呼吸急促、心率加快、面色苍白，很快出现精神萎靡、嗜睡，很可能是休克加剧的表现。

1.3 诊断：小儿创伤性血气胸诊断一般包括明显的外伤病史（家属可代诉）。患儿一般会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良的表现。并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧偏移、伤侧叩诊浊音和呼吸音减弱的表现。听诊患侧肺部呼吸音减弱或消失，检查以胸部CT为主，避免漏诊。

2 治 疗

少量血气胸给予动态观察，未行特殊处理。中等量以上血气胸行细管胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术。严重的血气胸需及早开胸手术治疗。目前一般选择胸腔镜辅助下手术，可缩小手术切口，减少手术创伤，利于胸腔内全面探查，但胸腔镜需选择5 mm镜头。106例患儿中其中有肺叶修补术25例，肺叶切除术1例，肺部分切除术3例，气管及支气管成形术2例，心脏修补术2例，肺动脉修补术1例，肺静脉修补术1例，肋间动脉结扎止血术12例，胸廓内动静脉结扎止血术2例。同期开颅手术3例，剖腹手术7例，气管切开术5例。

3 讨 论

小儿肋骨以骨胶质为主，故严重的多发性、完全性骨折少见。小儿呼吸道狭窄，黏膜血管丰富，肺组织娇嫩，伤口渗出多，而排痰功能差，容易引起气管和肺内分泌物滞留，而导致呼吸困难和呼吸道感染。创伤性血气胸常伴有气管、支气管、肺裂伤、心血管损伤及多器官损伤，严重影响呼吸及循环功能，甚至危及生命。因此及时准确的诊断及治疗非常重要。

一般治疗包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，中心吸氧，预防感染、化痰、限制量输液、适当使用激素等处理。合并伤，需请相关科室会诊，协助治疗。

对于血气胸的处理可根据不同情况给予胸腔穿刺，胸腔闭式引流，剖胸探查等。对于少量血气胸，肺压缩＜30%者可暂时不予特殊处理，动态观察；中等量血气胸，肺压缩≤50%者，可行细管胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术；大量血气胸，肺压缩＞50%者，行胸腔闭式引流术［2］，但笔者认为，中到大量血气胸患儿，宜尽早手术探查或胸腔镜辅助探查，减少患儿进一步的出血，减少病死率。小儿血气胸行胸腔闭式引流术，一般16号到20号之间的胸腔闭式引流管，由于小儿肋间隙较窄，管腔太大的引流管不易从肋间插入胸腔，且可能挤压肋间神经，导致疼痛剧烈，管腔太小的引流管，导致引流不通畅，治疗效果较差。

如果出现下列情况，需考虑剖胸探查，目前一般选用胸腔镜辅助手术。①胸腔引流液暗红色，出血量每小时每千克超过2～3 mL；②胸腔引流管漏气明显，患儿有呼吸困难，纵膈及皮下气肿明显，考虑有气管或支气管断裂者；③胸腹部联合伤，考虑有膈肌破裂，膈疝者；④胸腔闭式引流2周以上，肺仍不能完全复张者；⑤胸腔闭式引流排除积血后，胸部X片或胸部CT提示肺膨胀不全，大片模糊影，提示凝血血胸者；⑥心脏大血管损伤，食管破裂者；⑦胸壁大块缺损及胸腔内有较大异物残留者。

心脏刀刺伤的处理。心脏刀刺伤可伴有急性心包填塞，在抗休克的同时，紧急手术，以挽救生命。

连枷胸的处理。连枷胸对呼吸功能影响大，常伴有严重肺挫伤，导致ARDS，是死亡的主要原因之一。应该制动胸壁，方法有：胸壁外加压固定，克氏针固定，床旁重力牵引，外固定等。近年来我科采用肋骨记忆合金环状接骨板治疗多发骨折效果良好。

ARDS的处理。本例患者有ARDS 15例，均重点在预防。①保持呼吸道通畅，充分供氧。②限制输液量及速度。③适当使用激素。强调早期，短期，足量使用。④合理使用抗生素。

胸腹部联合伤的处理。胸腹部联合伤时应该根据伤情全面考虑优先开胸或开腹。优先开胸的情况：①心脏大血管损伤；②气管支气管损伤；③进行性血胸。优先开腹情况：①穿透性腹部损伤伴腹腔内脏脱出；②腹腔内大量出血；③腹腔内空腔脏器破裂［3］。

合并颅脑损伤的处理。合并重症颅脑损伤的小儿血气胸，一般病情复杂而且危重，二者均可导致患儿死亡，严重的通气血流比例失调是比颅脑血肿更为严重的致死因素。所以对颅脑损伤合并血气胸者，可先处理血气胸情况，待血气胸处理后，患儿呼吸情况好转后，才可考虑开颅手术。由于患儿呼吸功能受到干扰，呼吸功能代偿明显下降，故开颅手术应该采取简单、有效、快捷的方式，减少病死率。

参考文献

［1］ 石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（2）:67-69.

［2］ 陈荣林.小儿血气胸的诊治［J］.安徽医学，1996，17（1）:1.

［3］ 菜建荣，高杰，于士昌，等.创伤性血气胸66例临床体会［J］.河北医药，2012，34（2）:249.

Pediatric Traumatic Pneumothorax Diagnosis and Treatment of 106 Cases

YAN Ren-he， ZHAN Xin-qing， LI Ke-ke
（Department of Thoracic Surgery， Nanping First Hospital Affliated of Fujian Medical University， Nanping 353000， China）

［Abstract］Objective To discuss the diagnosis and treatment of pediatric traumatic hemopneumothorax. Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of the 106 cases of children with traumatic hemopneumothorax. Result 101 cured， a 95.3% cure rate； 5 dead， a 4.7% death rate. The average of ISS （Injury Severity Score） was 38.4. Conclusion ①Improve the awareness of pediatric traumatic hemopneumothorax； ②Thoracic cavity closed drainage is an effective treatment， and video-assisted thoracoscopic surgery is exact， positive and effective； ③Attaching great importance to associated injuries and early prevention of ARDS could reduce complication and lower the death rate.

［Key words］Pediatric chest trauma； Hemopneumothorax； Diagnosis and treatment

中图分类号：R561.4

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）12-0026-02