21例人工全肘关节置换的临床疗效

金志刚周勇刚李 非

（1 辽宁鞍山市双山医院，辽宁 鞍山 114032；2 解放军总医院，北京 100853；3 辽河油田总医院骨科，辽宁 盘锦 124010）



21例人工全肘关节置换的临床疗效

金志刚1周勇刚2李 非3

（1 辽宁鞍山市双山医院，辽宁 鞍山 114032；2 解放军总医院，北京 100853；3 辽河油田总医院骨科，辽宁 盘锦 124010）

【摘要】目的 研究总结肘关节置换病例，评价术后效果，希望确定正确的手术适应证及总结经验和教训，为其他人提供借鉴。方法 从2003年2月至2014年2月，行非肿瘤全肘关节置换21例，16例获得随访，平均随访49.31个月（9~64月）。其中女性8例，男性8例，平均年龄52.63岁（16~80岁）。对其影像学和临床效果进行评价分析，并根据Mayo肘关节评分系统进行评分。结果 因疼痛接受手术患者术后疼痛均解除；因功能受限接受手术患者5例功能改善，有2例功能改善不明显。平均屈曲弧：从术前平均36.6°（0°~105°）提高到术后平均95.2 °（30°~125°）。前臂内外旋平均弧度由术前58.3°（0°~110°）提高到术后103.8°（0°~145°）。 Mayo肘关节评分系统评分平均从术前67.8分（25~85分）提高到术后93.5分（55~100分）。结论 在行人工全肘关节置换时，需要严格把握手术适应证，通过选择正确的假体、选择正确的入路以及正确的操作，可以获得满意的效果。

【关键词】关节成形术；肘关节置换；类风湿

相对于全髋关节或全膝关节置换来说，全肘关节置换是比较少见的置换手术，因为这与肘关节特点有关，但是某些情况下全肘关节置换却又有其无法替代的作用，可以解除患者的疼痛和改善患者的功能。如类风湿性关节炎、肱骨远端骨折不愈合、骨性强直肘等。2003年2月至2014年2月，行21例非肿瘤全肘关节置换（total elbow arthroplasty，TEA），其中16例获得完整随访。早在上世纪人工肘关节置换术后功能稍差，经改进手术技术，选择正确假体及规范手术适应证，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2003年2月至2014年2月，行非肿瘤全肘关节置换21例，16例获得完整随访，平均随访49.31个月（9~64个月）。其中女性8例，男性8例，平均年龄52.63岁（16~80岁）。手术病因包括肱骨远端陈旧性骨折6例（其中不愈合5例、肱骨远端切除1例），类风湿性关节炎6例，肘关节结核后强直1例，外伤性骨关节炎1例，夏克氏关节炎1例，先天性畸形1例（为骨性强直）。其中因为疼痛手术9例，因为功能受限7例（其中骨性强直5例）。采用Coonrad-Morrey假体8例（近年多采用），Endo假体5例，国产利达康假体2例。平均手术次数为1.5次。1例骨折不愈合患者在行TEA术后，发生感染取出假体。1例先天性畸形，术中见尺骨近端未发育，把尺骨假体柄安放入桡骨内。

1.2 手术方法：在行TEA时，除了始终保护尺神经外，对肱三头肌的处理也尤为重要。患者仰卧，患肢横卧胸前；一尺骨内上髁外侧为中心，紧靠鹰嘴尖端内侧，作15 cm纵行切口，分离尺神经并始终的保护尺神经。把三角肌内侧沿后关节囊拉开，把Sharpeg’s纤维带从止点处切开，并把三角肌从尺骨近端剥开，然后进一步把连同肘的伸直装置向外侧翻开，完全暴露肱骨远端、尺骨近端及桡骨头。待截骨和假体安装后，重建肱三头肌伸直装置，在尺骨近端钻孔，用加强5号不吸收缝线，在屈肘90°位，交叉法把三头肌远端缝合在尺骨近端。保护尺神经，逐层缝合组织，并加压包扎。

1.3 术后处理：TEA患者术后常规使用抗生素7~10 d，术后24~36 h拔除引流条。嘱患者抬高患肢和进行手部握拳运动以加快患肢血运，减少患肢肿胀给患者带来的痛苦。2 d后去除加压包扎，使用颈腕吊带，嘱患者主动屈伸锻炼，有弱到强，循序渐进。最初3个月避免提重于1斤的重物，以后也避免持5斤以上的重物。

2 结 果

2.1 随访：术后3个月、6个月、12 个月及以后后每年进行随访。部分患者定期到医院复查，另一部分患者通过电话询问，以及邮箱取得X线片及功能照片获得随访信息。

2.2 临床结果：因疼痛接受手术的9例患者术后疼痛均解除，患者均满意；因为功能受限接受手术患者5例功能改善，患者满意，有2例功能改善不明显，患者不满意。经过改变假体选择，规范手术适应证和改进手术入路，近2年的术后功能比以往明显提高，尤其是在伸直方面。在本组病例中，有2例感染（9.5%），取出假体（2例均为开放性骨折手术后，原来伤口有过污染）；有2例术后僵硬（9.5%），功能改善不明显（1例是肘关节结核术后强直，伴有广泛的贴骨瘢痕；另1例是先天性畸形）。总满意率为87.5%。平均屈曲弧：从术前36.6° （0°~105°）提高到术后95.2 °（30°~125°）。前臂内外旋平均弧度由术前58.3°（0°~110°）提高到术后103.8°（0°~145°）。Mayo肘关节评分系统评分平均从术前67.8分（25~85分）提高到术后93.5分（55分-100分）。

3 讨 论

人工肘关节置换是解决类风湿性关节炎，肘部骨折不愈合，肘部畸形等疾病的最终办法之一。部分病例已经做过多次手术或其他手术已无法挽救。对于很多基层医院，TEA技术还没有普及，对此类手术的适应证，假体的选择和必要的手术技术值得去学习和讨论。

3.1 适应证：类风湿关节炎是最常见的手术指征，在类风湿患者中，有20%~50%的患者累及到肘关节。很多研究早已证实全肘关节置换已成为类风湿肘的标准治疗方法，且效果令人鼓舞。Jensen等[1]采用半限制GSBⅢ假体对20例类风湿肘进行关节置换，平均随访5年，15例效果良好，且患者的屈伸和旋转角度都有明显改善。Mori 等[2]采用Kudo 5 假体对14例类风湿患者进行TEA，5~11年的随访结果显示其优良率为92.9%。本组手术中6例类风湿肘关节行关节置换，均应用Coonrad-Morrey假体，除1例术前强直患者术后功能改善不明显，其余患者功能改善显著，Mayo评分从术前61.5分（30~80分）提高到术后86.4分（60~90分），可见肘关节置换更适合类风湿性肘关节疾病。

本研究中有1例16岁，肘先天性畸形，活动度为0°，在屈曲40°位强直，为改善活动度行TEA术。术中应尺骨近端发育严重不良，最小号尺骨假体亦无法装入，只能把尺骨假体安装到桡骨中。术后尽管肘部有一定的活动度但活动度较小，且前臂的旋转功能没有改善。另一例患者为肘关节结核后，术前肘关节周围有数个贴骨瘢痕，术后患者活动度仅为30°。

选择合适的患者是重要，如患者希望继续从事对肘关节利用很多或强度很大的患者，不建议行TEA。

3.2 正确选择假体：根据全肘关节假体的结构，将其分为完全限制型、半限制型和非限制型假体。完全限制型假体，因铰链的固定性使其在冠状面和旋转活动将强大的剪切应力直接传递到骨-水泥界面，长久以此，不可避免地发生松动[3-4]。非限制型假体需要。足够的骨质、完整的内侧副韧带，此类假体几乎没有内在的稳定性，其稳定性几乎完全依靠周围的软组织结构；这样就局限了非限制型假体的使用范围[5]。半限制型假体提供了肘部屈伸活动，更接近正常的肘部运动学，减少了骨-水泥界面的应力，提高了假体稳定性，是现阶段临床上使用的主流。

本研究中，有8例患者（主要是近几年）使用了Coonrad-Morrey假体，术后除1一例感染，因随访时间较短尚未发现有松动的。Shi等[6]采用半限制型假体对102例患者行人工全肘关节置换，随访平均86个月，因假体松动翻修的有7例，X线有透亮区而无明显症状者4例，松动率为6.9%。

3.3 手术技术：类风湿性关节、肱骨远端陈旧性骨折（尤其是骨折不愈合）及肘关节骨性强直是主要的手术适应证。适当选择适应证可以获得患者满意的效果，如解除疼痛和改善功能，甚至可以使骨性强直8年的患者肘关节活动范围达到正常。通过选择正确的假体、选择正确的入路以及正确的操作可以改进手术效果。对于肘关节周围软组织条件不好的患者不要使其对术后功能的期望值过高。对有过开放性骨折或多次手术史的患者要特别注意预防感染，并在术前要与患者有足够沟通。本组研究的随访时间还比较短，对全肘关节置换短期效果的总结，长期效果还有待于进一步的随访观察。

参考文献

[1] Jensen CH,Jacobsen S,Ratchke M,et al.The GSB III elbow prosthesis in rheumatoid arthritis: a 2- to 9-year follow-up[J].Acta Orthop,2006,77(1):143–148.

[2] Mori T,Kudo H,Iwano K,et al.Kudo type-5 total elbow arthroplasty in mutilating rheumatoid arthritis: A 5- TO 11-YEAR FOLLOWUP[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88-B(7):920-924.

[3] O'Driscoll SW,An KN,Korinek S,et al.Kinematics of semi-constrained total elbow arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br),1992,74 (2):297-299

[4] Schuind F,O'Driscoll SW,Korinek S,et al.Loose hinge total elbow arthroplasty,an experimental study of the effects of implant alignment on three-dimension elbow kinetics[J].J Arthroplasty,1995, 10(5):670-678.

[5] Ljung P,Bornmyr S,Svensson H.Wound healing after total elbow replacement in rheumatoid arthritis,wound complications in 50 cases and laser-Doppler imaging of skin microcirculation[J].Acta Orthop Scand,1995,66(1): 59-63.

[6] Shi LL,MD,Zurakowski D,Jones DG,et al.Semiconstrained Primary and RevisionTotal Elbow Arthroplasty withUse of the Coonrad-Morrey Prosthesis[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(7):1467-75.

中图分类号：R687.4

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）06-0202-02