我国癌症患者病情告知的影响因素研究进展

孙菲菲王 娜苏 静薛娇美姬艳博于晓霞高广超褚梁梁李 娜许翠萍* 杨艳伟

（1 山东大学护理学院，山东 济南 250012；2 临沂罗庄中心医院影像科，山东 临沂 276000；3 泰山医学院护理学院，山东 泰安 271016；4 山东省千佛山医院，山东 济南 250014）



我国癌症患者病情告知的影响因素研究进展

孙菲菲1王 娜2苏 静1薛娇美1姬艳博1于晓霞1高广超3褚梁梁4李 娜4许翠萍4* 杨艳伟4

（1 山东大学护理学院，山东 济南 250012；2 临沂罗庄中心医院影像科，山东 临沂 276000；3 泰山医学院护理学院，山东 泰安 271016；4 山东省千佛山医院，山东 济南 250014）

【摘要】综述我国癌症患者病情告知的的影响因素，以确定合适的癌症告知策略。

【关键词】癌症；病情告知；影响因素；综述文献

癌症患者病情告知已经成为世界性的趋势，对癌症患者的真实性诊断的告知不同人群持不同态度，这和不同国家的国情及其社会文化背景密不可分[1]。有研究表明，在西方国家告知癌症患者其病情诊断已经成为共识，告知的时机内容和方式才是值得讨论的论题[2]。然而，在我国由于“保护性医疗制度”，医护人员通常先把癌症诊断告诉患者家属，然后根据家属意愿选择是否告知癌症患者，而癌症患者家属出于对癌症患者的保护，大部分家属会选择向患者隐瞒诊断和病情[3]。近年来，随着社会和医学的发展，人们的告知观念正在发生变化，告知患者癌症诊断，不但有利于于减轻医护人员的负担，更有利于减轻患者家属的各方面压力[4]。因此，为进一步了解我国癌症患者病情知情的现状及发展历程，本文对我国癌症患者病情告知的影响因素研究进展进行综述。

1 知情同意的来源和定义

患者知情同意权其根源于第二次世界大战后的纽伦堡审判中通过《纽伦堡法典》，该法典中明确提出医疗研究中受试者的充分知情和自愿同意的重要性[5]。患者知情同意权，是指在医患关系中患者享有的对真实病情、治疗措施与方案、医疗风险、医疗费用等的知悉权和决定权[6]。

2 影响因素

2.1 不同人员对癌症患者病情告知持有的态度

2.1.1 医务人员：近年来，随着社会经济水平的发展，医学知识的普及和人们思想观念的转变，部分患者想要了解自己的真实诊断，以更好的配合治疗和护理。而医护人员的态度也逐渐倾向于尊重患者家属及患者的意见。曾铁英等[7]的研究指出，医护人员并不完全认同向癌症患者告知真实诊断。一方面是由于担心告知癌症患者实情会加重癌症患者的心理负担从而加重他们的病情，另一方面，是担心告知不当会引起医疗纠纷，从而危害自身权益。丁淑平等[8]的研究也显示出医师倾向于不告知癌症患者其真实病情。他们感到告知癌症患者病情很困难，赞同将癌症病情告知家属，首先，告知癌症患者其诊断会使癌症患者焦虑抑郁，丧失生活的希望。其次，医师对癌症患者告知的技能不够熟练，所以告知癌症患者诊断有困难。李春华等[9-10]的研究表明，医护人员的对癌症患者病情告知态度谨慎。首先，他们知道患者希望了解自己的病情，其次他们怕告知不当引起不必要的医疗纠纷从而不愿突破传统的保护性医疗模式。因此，医务人员为规避患者的不良心理反应，规避医疗纠纷，通常采取选择性告知的方法，先将癌症诊断告知患者家属，然后遵从家属的意愿[11]。

2.1.2 患者家属：受我国传统文化的影响，家庭支持是社会支持的最基本形式，而家属往往不主张告知患者实情，家属的态度对知情同意权的实施有一定的决定作用[12]。倾向于不告知癌症患者实情的癌症患者家属，他们较少的关注癌症患者的知情意愿，他们认为告知患者真实诊断没有意义，也担心加重患者的心理负担[13-14]。癌症患者家属更多的是关注癌症患者的存活时间，治愈的可能性等。有研究显示[15]，患者家属不告诉患者的真实诊断是由于家属和患者之间缺乏沟通，家属怕癌症患者得知诊断后承受不了巨大的心理打击，患者家属的文化程度低、患者本身的年龄、职业、对疾病的理解能力等。

2.1.3 患者自身的情况：曾铁英等[16]的研究表明，大部分患者希望被告知真实诊断，他们认为这对他们的治疗有积极作用，相反，隐瞒癌证患者病情，会使患者猜疑，焦虑抑郁相互作用，从而加重患者的病情，或者对预后不良或病情恶化思想准备不足而导致心理防线崩溃。沈超[17]等指出，知道癌症诊断的患者大多对生活是积极乐观的，极少数处于消极状态。而对癌症诊断不知情的患者因对情况猜疑产生情绪障碍。徐雪[18]对1223例癌症患者进行调查发现，多数癌症患者希望被告知实情，但是被告知后短时间内，癌症患者会出现负性情绪。姜节卫等[19-20]的研究发现，癌症患者需要获知与疾病相关的诊断信息，这有利于提高患者的生存质量。而有研究指出，肿瘤患者的告知于患者担任的社会角色，患者社会支持系统是否稳定以及患者的年龄性别受教育程度有关[21]。周敏等[22]的研究也显示，未婚者女性以及有住院经历和参加过丧礼的是病情告知的危险因素。因此，我们不能忽略癌症患者本身的状况及需求，应该尊重他们的需求，从而为他们提供更高的服务。

2.2 我国现行医疗制度的影响：与其他国家一样，我国也把医务人员的病情告知义务上升到法律层面。1994年8月《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。1999年5月实行的《中华人民共和国执业医师法》第二十六条第一款规定：“医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答患者咨询，但知情告知应当避免对患者产生不利后果”。2002年4月国务院颁布的《医疗事故处理条例》中第二章第十一条也有类似规定。据此规定，按照保护性医疗原则，医师应首先考虑患者的健康和利益，对于可能导致不利后果的信息，应当向患者保密。2010年7月《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施[23]。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这些法律仅从立法上保证了患者的知情同意权，但法律仅规定避免对患者产生不利影响，癌症患者的权益是否适用未得到充分体现[24]。

2.3 伦理学考虑：法律和伦理相辅相成，仅仅是履行法律赋予的权利和义务，有时候在伦理学角度也不会被认可。知情同意以法律的形式确定了医务人员应该履行的义务，明确了患者在临床医疗过程中的知情权和自主权，但在实际的医疗行为中，医务人员与患者或患者家属只是签了知情同意书，这虽为医务人员提供了法律保障，但在伦理学角度讲却违背了患者的知情权[25]。医师对患者的诊断、治疗和预后等有关信息，是否告知患者真相，视患者的情况而定，对患者讲真话不作为绝对义务[26]。因此，医疗技术的进步使许多疾病的治疗难题被突破，从而极大的提高了人们的健康水平的同时，也引发了我们对医学伦理学的思考。由于患者所处的社会文化背景，生长生活环境不同，对疾病的理解也会有巨大的差异，对治疗过程的理解以及的结果的预期也会不同[27]。而知情的伦理学思想包括了知情和同意两个相互联系的部分知情是医务人员向患者解释病情诊断，同意是患者对医务人员所做的医疗服务的认可[25]，如果对患者隐瞒患者的真实病情，忽略患者自身想知道病情的迫切希望，就是对违背了医学伦理学。沈春凤等[28]的研究指出，多数人希望告知患者病情，但是不应急于一时，应该让患者有一个缓冲阶段，这样既维护了患者的知情权也减轻了告知带来的负面影响。

2.4 告知策略：癌症诊断以及癌症告知可能带来的负性后果，使癌症告知成为一件困难的事。医务人员担心不当的告知策略会对患者的病情治疗起到负作用。而家属也担心告知病情后，患者难以承受巨大的打击，放弃生存希望。我国的《肿瘤患者告知与同意的指导原则》[29]对癌症告知的策略进行了指导。我们对癌症告知要采取慎重、个性化原则、循序渐进、真实准确、适度、尊重的原则。褚艳[30]对妇科癌症的告知策略的研究中提到，要选择被信赖的肿瘤专家，得到家属的许可和配合，选择安静私密的告知空间，有计划有步骤的告知患者病情，来尽量满足患者的告知需求。董方等[31]指出，在不伤害患者的前提下，不仅要尊重患者的权利和意愿还有尊重患者的生命权，要在医院建立完整的癌症告知体系，加强对癌症患者的心理辅导和教育使其消除恐惧心理，正视死亡，建立设立癌症关怀基金。李晓峰[32]的研究显示，要视病情严重程度告知患者，在做好患者的思想工作，接触癌症即等于不治之症的错误认识的前提下，最好给予公开性治疗，即将病情及治疗方案如实地告知患者。如果已是癌症晚期，存活期短，适度的实施保护性医疗，以保护患者免受精神损伤等指出。

3 小 结

尽管癌症治疗已取得很大进展，人们仍然谈癌色变。在西方国家，癌症患者病情告知被大多数患者所接受，他们认为告知患者实情可以减轻患者的疑虑，使他们配合治疗和护理，并能接受病情发展的后果[33]。而在中国，由于不同的文化背景和特殊的国情以及传统家庭的家本位观念的影响，出于对癌症患者的保护，癌症患者病情告知往往不被赞同[34]。

苗天爱等[35]报道癌症患者知情有利于提高癌症患者总的治疗依从性。Shahidi等[36]的研究也指出，不告知患者实情，会放松患者对治疗的警惕，因为他们会错误的认为他们的病情没那么严重。因此，目前我们探讨的焦点不应该是是否告知癌症患者实情而是选择恰当的告知策略，如何告知，告知的时机，方式等。Surbone[37]等的研究显示，要加强对肿瘤科医务人员沟通交流能力的培训，加强对他们不同文化背景的认同。Locatelli等[38]的研究指出肿瘤科医务人员要实施全面的信息沟通技巧，以满足癌症患者信息需求。Abel[39]的研究显示，基于医院的沟通训练培训，改善了医务人员告知患者病情的胆怯心理，提高了患者的满意度。Tang等[40]的研究表明，基于日本共享模型的交流技能培训，极大地改善了中国台湾地区的癌症告知现状。因此，本研究认为，在分析清楚癌症病情告知的影响因素前提下，在对医护人员做好沟通交流技能培训的基础上，与患者家属做好沟通的同时，尊重患者知情的意愿，选择合适的时机和方式，告知癌症患者其真实诊断。

参考文献

[1] Tieying Z,Haishan H,Meizhen Z,et al.Health professionals' attitude towards information disclosure to cancer patients in China[J]. Nursing Ethics,2011,18(3):356-363.

[2] Figg WD,Smith EK,Price DK,et al.Disclosing a diagnosis of cancer:where and how does it occur?[J].J Clin Oncol,2010,28(22): 3630-3635.

[3] 贾艳皊,黄俊波,谢灵英,等.晚期癌症患者家属的病情告知态度探究[J].医学与哲学(B),2014,35(5):47-48.

[4] 晋溶辰,陈燕,潘晓彦,等.癌症告知策略和早期应对方式与心理痛苦的关系研究[J].中国全科医学,2013,16(5):450-452.

[5] Shuster E.The Nuremberg Code:Hippocratic ethics and human rights[J].Lancet,1998,351(9107):974-977.

[6] 文庆莲,先德强.论癌症患者的知情同意权——以社会法律关系为视角[J].中国卫生事业管理,2011,28(4):280-282.

[7] 曾铁英,李岩,陈英,等.医护人员对癌症告知态度的调查研究[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(11):66-67.

[8] 丁淑平,孙玉倩,孙秉赋,e等.医生对癌症病情告知态度及告知技能的现状研究[J].河北联合大学学报(医学版),2013,15(1):6-8.

[9] 李春华,曾铁英,赵梅珍.医护人员对癌症病情告知的态度及影响因素调查[J].医学与社会,2009,22(9):61-63.

[10] 楼建华,朱海英,徐红,等.护理人员应对家属要求不告知癌症患者病情的伦理思考及策略[J].中华护理杂志,2010,45(10):940-942.

[11] 赵秋利,张荣.癌症患者病情直接告知阻碍的原因分析及对策[J].护理学杂志,2013,28(23):53-55.

[12] 王悦,宋辉.国内癌症患者知情同意的现状[J].天津护理,2012,20 (4):264-265.

[13] 孙玉倩,李峥.癌症患者家属对告知患者真实病情的态度及影响因素的问卷编制[J].中华护理杂志,2006,41(2):186-187.

[14] 赵洁,王凌云,陈小冬,等.家属对癌症晚期患者病情告知及态度的质性研究[J].中国全科医学,2014,17(31):3766-3769.

[15] 孙雯雯,王哲海.癌症患者及家属对疾病相关信息告知态度的调查[J].医学与哲学(A),2014,34(3):23-24.

[16] 曾铁英,周敏,冯丽娟,等.癌症病人对重症病情告知态度的调查研究[J].护理研究,2008,22(17):1522-1523.

[17] 沈超,沈伟.50例晚期肿瘤患者对病情告知需求分析[J].医学与哲学(B),2014,34(5):44-46.

[18] 徐雪.恶性肿瘤知情状况调查及不同知情状态下对患者心身的影响[D].济南:山东大学,2011.

[19] 姜节卫,夏海英.癌症患者疾病相关信息需求的调查研究[J].上海护理,2009,9(2):12-14.

[20] 牛瑞霞,武永忠,许凡.恶性肿瘤患者知情状况及其对心理行为反应的影响[J].吉林医学,2011,32(11):2170-2171.

[21] 林海,彭昳,秦晶.肿瘤患者病情知情状况调查[J].中国老年学杂志,2010,30(16):2355-2356.

[22] 周敏,曾铁英.癌症患者对重症病情告知态度及影响因素调查[J].中国医学伦理学,2008,21(5):51-53.

[23] 王毓倩,李航.医务人员对癌症患者告知说明义务履行之研究[C].卫生法学与生命伦理国际研讨会,2014.

[24] 刘亮,刘超捷.论患者知情同意权与医疗特殊干预权[J].广西政法管理干部学院学报,2009,24(6):110-114.

[25] 朱丽颖,徐从喆.知情同意的医学伦理责任[J].中国医药指南, 2013,11(6):16-17.

[26] 李本富.对病人讲真话与保密的伦理思考[N].2004-07-15.

[27] 杜淑英,沈芳妮,张育,等.知情同意与保护性医疗制度的思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(12):1-3.

[28] 沈春凤,杨静.对癌症患者知情同意权及保护性医疗的探究[J].中国现代医药杂志,2010,12(6):133-134.

[29] 肿瘤患者告知与同意的指导原则[J].医学与哲学(人文社会医学版),2008,29(10):7-8.

[30] 褚艳.妇科癌症告知策略的研究[D].长春:吉林大学,2012.

[31] 董方,尹梅.告知癌症患者真实诊断信息的策略[J].医学与哲学(B),2012,33(1):66-68.

[32] 李晓峰.护士应如实告知癌症患者的病情[J].中国医药指南, 2011,9(13):347-348.

[33] Miyata H,Tachimori H,Takahashi M,et al.Disclosure of cancer diagnosis and prognosis:a survey of the general public's attitudes toward doctors and family holding discretionary powers[J].BMC Med Ethics,2004,5:E7.

[34] 施巧完.癌症患者实施保护性医疗后对病情的知情程度分析及对策[J].护理学报,2009,16(21):42-43.

[35] 苗天爱,王功朝,王春芹.癌症患者知情程度对治疗依从性的影响[J].护理学杂志,2007,22(9):24-25.

[36] Shahidi J.Not telling the truth:circumstances leading to concealment of diagnosis and prognosis from cancer patients[J].Eur J Cancer Care,2010,19(5):589-593.

[37] Surbone A,Ritossa C,Spagnolo AG.Evolution of truth-telling attitudes and practices in Italy[J].Crit Rev Oncol Hematol,2004, 52(3):165-172.

[38] Locatelli C,Piselli P,Cicerchia M,et al.Physicians' age and sex influence breaking bad news to elderly cancer patients.Beliefs and practices of 50 Italian oncologists:the G.I.O.Ger study[J].Psychooncology,2013,22(5):1112-1119.

[39] Abel J,Denneson S,Senior-Smith G,et al.Breaking bad newsdevelopment of a hospital-based training workshop[J].Lancet Oncol,2001,2(6):380-384.

[40] Tang WR,Chen KY,Hsu SH,et al.Effectiveness of Japanese SHARE model in improving Taiwanese healthcare personnel's preference for cancer truth telling[J].Psychooncology,2014,23(3):259-265.

中图分类号：R73

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）06-0032-03

*通讯作者：E-mail：xucuiping775@sohu.com