高血压左心室肥厚的逆转及研究进展

2016-01-29刘炜

中国医药指南 2016年6期

关键词：高血压研究

刘炜

（葫芦岛市中心医院，辽宁葫芦岛 125001）

高血压左心室肥厚的逆转及研究进展

刘炜

（葫芦岛市中心医院，辽宁葫芦岛 125001）

【摘要】讨论高血压左心室肥厚的逆转及研究进展。通过对左心室肥厚的危险因素分析，探讨左心室肥厚的形成及左心室肥厚危害与后果，从而对高血压的左心室肥厚逆转机制进行讨论。研究进展高血压左心室肥厚以非药物与药物（中药与西药）疗法均可逆转。无论以何种方式进行左心室肥厚的逆转，降低血压属于治疗的首要条件，但单纯性地降低血压并不是逆转左心室肥厚唯一因素。诸多其他因素，如体液、内分泌激素、神经等，均影响心肌细胞与其间质成分内信息表达传递基因，其均可能为心肌肥厚消退或形成重要途径。

【关键词】左心室肥厚；逆转；高血压；研究

1 高血压左心室肥厚诱因

根据心电图或者超声心动图界定高血压左心室肥厚的标准，高血压左心室肥厚都是冠心病、猝死、心力衰竭以及脑卒中的独立危险因素。Framingham研究结果（高血压左心室肥厚的诊断依据心电图标准）提示，高血压左心室肥厚的个体全因病死率增高6倍。在男性高血压左心室肥厚患者中，心力衰竭的发病率增加7倍，心源性猝死的风险增加6倍。根据超声心动图诊断高血压左心室肥厚的研究亦得出同样的研究结果。在年龄≥40岁的无临床心血管疾病中年人中进行的队列研究结果提示，左室质量指数每增加50 g/m2，将来发生心血管事件的风险增加1.49倍（男性）和1.57倍（女性）[1]。

2 左心室肥厚的形成

新近研究结果表明，CAMTA2在高血压左心室肥厚的过程中具有重要作用。

分析诱发高血压左心室肥厚因素，主要包括异常的血流动力学和激活性的神经内分泌。血压是影响左心室肥厚与重塑最直接因素，血压水平与节律变化均和LVH相关。已经证明血压的水平及高血压的病程与左心室肥厚的发生密切相关，同时血压是一个随生理需求而不断变化的生命指征，其收缩压、舒张压、脉压的水平及变化均与LVH相关，血压的昼夜节律变化，血压变异性等亦与LVH及靶器官损害相关。高血压时周围血管阻力增加，导致心脏收缩期压力负荷过重。最近研究表明心肌肥厚过程是通过一种力学传递机制实现的：即细胞变形的传导机制：体外实验的结果表明压力负荷能够诱发细胞的变形，诱导细胞的cAMP浓度升高及并促进蛋白质合成。除力学的作用机制，压力负荷并且能够通过神经体液的机制介导诱发心肌肥厚。生各种神经体液因子，如肾素-血管紧张素系统（RAS）、儿茶酚胺水平及活性、内皮素及一氧化氮等活性物质有关

新近研究显示[2]，在心血管系统的发育、生长及重塑的过程中，调控基因表达方面转录共激活因子发挥重要作用。因而，在心血管系统及其他组织的发育和内环境稳态过程中，共激活因子调控是中心调节机制。转录因子以DNA序列特异性的方式调控靶基因的表达，转录共激活因子和共抑制因子增强了这一调控过程。

3 高血压左心室肥厚的危害及后果

左心室肥厚属于心脑血管疾病发生的关键性因素，随着近年左心室肥厚发生率呈现逐年上升趋势，猝死、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件的发生率随之呈现不断增长趋势，有文献报道其发生率增长6~10倍[3]。①收缩功能发生减退随心室肥厚发展，心脏泵的功能受到严重损伤，其心脏收缩的功能逐渐下降，最终致使心力衰竭的发生。同时心肌肥厚易阻滞心肌细胞和周围组织液物质的交换过程，严重时可导致心肌细胞的萎缩或死亡。②心肌舒张功能与顺应性的降低。心肌的顺应性降低实际属于心脏的舒张功能不全表现，心肌出现肥厚则造成心肌的柔韧性降低，并增加心肌僵硬度，从而致使心肌舒张功能的减退和其顺应性的降低。③冠状动脉的储备能力下降。冠状动脉具有较强血流储备能力，即随心肌代谢增加心肌的灌注量，从而满足心肌代谢与消耗的需求。心肌出现肥厚时需更多血供，但冠状动脉的数量未增加，因而致使冠脉的扩张能力下降，从而降低其储备能力。④心律失常。相较于无左心室肥厚患者，合并左心室肥厚的高血压患者室性心律失常发生率明显升高。

当肥厚的心肌失代偿后，相较于非高血压患者，高血压患者的冠心病与心肌梗死发病率高2~4倍，其中70%左右心力衰竭均由高血压引起；高血压患者的血流压力较大，相应地其血流加大对血管壁应剪力，此因素属于诱发动脉粥样硬化并导致其硬化进程加速主要原因…上述由于高血压的左心室肥厚对心脏与心脑管系统所致的一系列器质性、功能性病变，称之为高血压性心脏病。该症的最终布局均由于心血管的堵塞而导致心脏猝死或心肌梗死。堵塞心血管出现破裂后，则诱发脑梗死并致患者死亡。若肾血管出现堵塞则易致使肾功能衰竭的出现，上述因素均属于心脑血管疾病患者具有高病死率高主要因素[4]。

4 高血压左心室的重塑与逆转

相关临床研究与实践证明长期有效的降压具有逆转左心室的作用。目前已经有大量临床循证学依据表明，LVH的逆转可以改善患者的心血管事件发生率及病死率。

对高血压患者来讲，逆转左心室的肥厚属于理想治疗目标。初步临床研究表明：左心室肥厚得到逆转后，患者心血管系统并发症发生率下降。逆转左心室肥厚可以改善左心室充盈及舒张功能，改善冠脉储备。能否逆转LVH主要决定于是否能够有效降压，能否使血压水平长期维持在较安全的标准，即靶目标水平（140/90 mm Hg）以下。对于降压药而言逆转LVH效果较好的是ACEI 及ARB类降压药。这里介绍几种有效降压及逆转左室重塑药物[5]。①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），心室重塑的机制较为复杂，但AngⅡ对心室重塑具有重要作用，由此可知，抑制ACE并减少 AngⅡ的生成属于左室重塑逆转的重要途径。左室结构和功能：降低室壁的张力；减少代偿性的扩张压力并降低收缩末、舒张末期的压力；改善内层冠状与室壁表面的血流情况。②血管紧张素Ⅱ受体AT1钙拮抗剂（ATRA），AngⅡ受体阻断剂能够选择性阻断AngⅡ受体1亚型，而对可能益于患者的2亚型（间接促进血管舒张）无抑制作用，从而可抑制心肌的纤维化。③醛固酮拮抗剂，其能够通过自身受体对心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞外基质胶原增加及纤维化）进行直接介导。Ang能够经由醛固酮的途径直接介导而诱发心室重构。④钙通道阻滞剂，该物质能够拮抗心肌细胞的凋亡，这一作用可能和细胞钙离子超负荷的逆转、细胞钙离子依赖DNA酶活性的抑制与组织性肾素-血管紧张素激活的抑制有关，能够促进心室重构的改善。非药物疗法[6]，主要干预措施：①转变一系列不健康的生活方式并形成规律健康的作息，如限制盐分摄入，选用低盐饮食，戒除烟酒并适当减重，进行合理的体身体锻炼等；②及时进行降低血压治疗，降低血压进行病情逆转的首要因素，尤其对合并LVH的患者，积极有效的降压可降低50%~60%的CHF发生率；③尽力完成降压目标，这是进行LVH逆转关键性条件；④分层高血压危险因素，降压的同时，积极控制心血管的一系列危险因素，如高血脂、心肌缺血、高血糖和肾功能不全等；⑤高血压LVH治疗目的在于降低患者血压，同时有效减少患者心血管不良事件发生率和病死率。