宫腔镜联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠80例临床病例分析

石丽萍 许学岚 王春平 曾秀华 周 明 黄晓玲

（深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518000）



宫腔镜联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠80例临床病例分析

石丽萍 许学岚 王春平 曾秀华 周 明 黄晓玲

（深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518000）

【摘要】目的 探讨宫腔镜联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠运用的优势及可行性。方法 回顾性分析我院2009年1月至2013年10月收治的80例剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗情况。结果 80例患者均有剖宫产史，经血HCG、普通超声或彩超确诊后，10例患者采用给予MTX 20 mg局部注射共5 d，后行宫腔镜检查+下清宫术；70例行宫腔镜下清宫术及术中局部注射MTX 50 mg。结论 对于有剖宫产史患者再次妊娠应首先排除剖宫产瘢痕妊娠可能，已确诊的剖宫产瘢痕妊娠的患者，运用宫腔镜联合甲氨蝶呤治疗可成为被患者接受行之有效的治疗方案。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜；清宫术；甲氨蝶呤

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术罕见的远期并发症，属于异位妊娠的一种，近年来随剖宫产率升高，剖宫产瘢痕妊娠发生率呈上升趋势，剖宫产子宫瘢痕处妊娠病因及机制尚不明确。龙丽霞等[1]报道子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理学基础。现有资料均表明，CSP必须尽早终止妊娠[2]。如能早期诊断CSP，处理得当及时，则能有效地减少并发症地发生，成功保留生育功能；反之，如果处理不当，延误诊断，则可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。本文对罗湖区人民医院收治地80例剖宫产瘢痕妊娠的治疗情况进行回顾性分析，探讨运用宫腔镜下清宫术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠的可行性及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月至2013年10月罗湖区人民医院收治的80例剖宫产瘢痕妊娠患者，年龄20~45岁，平均30.5岁，孕次2~6次，一次剖宫产者66例，二次剖宫产14例，剖宫产方式均为子宫下段横切口，前次剖宫产距本次妊娠时间最短6月，最长16年，平均50月。临床症状：主要症状为停经后阴道流血，一般流血量小于月经量，有10例患者有下腹隐痛，有9例无阴道流血痛及下腹痛，停经后要求终止妊娠至医院就诊，11例于外院行清宫术后B超提示剖宫产瘢痕处组织残留转至我院。入院后完善相关检查，血HCG＞30000 IU/L 11例，血HCG＜30000 IU/L 69例；B超提示妊娠物位于子宫峡部剖宫产瘢痕处，其中56例B超提示包块内未见明显胚芽及原始心管搏动。

1.2 治疗方法及结果：其中11例患者入院查血HCG＞30000 IU/L，完善相关检查后给予MTX 20 mg 肌内注射共5 d后行宫腔镜检查术+清宫术，清宫术前2 h阴道内放置米索前列醇0.6 mg，术中宫腔镜进一步证实为瘢痕妊娠并行清宫术，10～20单位催产素宫颈注射，10~20 mL生理盐水加6单位垂体后叶素前穹隆注射一半，搔刮子宫瘢痕部位以外的宫腔，避免使用器械扩张宫颈和负压吸引。宫腔镜检查完全清除瘢痕以外部位宫腔蜕膜组织，再轻刮子宫前壁下段瘢痕部位，带出绒毛组织。宫腔镜检查瘢痕部位无活动性出血，前穹隆注射剩下一半垂体后叶素。另69例患者入院查血HCG＜30000 IU/L，完善相关检查后行宫腔镜检查+清宫术，操作方法同上，结束手术前于前穹隆注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。80例患者均未发生术中及术后大出血，无一例转腹腔手术。

两组患者术中出血20~100 mL，均平均约50 mL，术后阴道流血少，给予抗炎治疗3~5 d，复查B超提示：宫腔积血67例，监测血HCG下降良好；宫腔下段少量组织残留5例，血HCG下降不好，再次给予MTX 20 mg 肌内注射共5 d，监测血HCG下降良好，2周复查B超提示未见明显组织残留；B超提示宫腔下段组织物＞3 cm 8例，给予再次宫腔镜下清宫术，术后血HCG下降良好，B超未见明显异常。

随访及预后：80例患者平均随访时间为（7±6）个月（1~12个月），80例患者在清宫术后β-HCG平均（30±20）d正常，20~90 d月经复潮。

2 讨 论

2.1 病因：本组患者均有剖宫产术史，但并非所有有剖宫产术史患者再次妊娠均发生剖宫产瘢痕妊娠，多数学者认为与剖宫产术后子宫切口愈合不良，如瘢痕宽大，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙有关，再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。

2.2 临床表现：患者均有停经史，有阴道流血或下腹隐痛，妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，也可明显增大。辅助检查：查血HCG均升高，因胚胎种植处子宫肌层薄，底蜕膜发育不良致胚胎发育不好，故血HCG有时较正常妊娠低，B超可提示先兆流产或稽留流产，彩色超声检查特征：妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔连接；宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接；妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，最薄者约3 mm，分界不清；绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线[2]。

2.3 诊断：结合临床表现、辅助检查及有剖宫产病史不难诊断，当我们遇到有剖宫产史患者再次妊娠时，应警惕有剖宫产瘢痕妊娠可能，应尽早B超检查胚胎种植部位排除剖宫产瘢痕妊娠可能，超声检查敏感性约为84%[3]，CSP 超声诊断主要依据为[4]：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫峡部或子宫下段前壁见孕囊或混合性包块，向膀胱侧浆膜层突出；③瘢痕处肌层菲薄，妊娠组织与肌层分界不清；④包块内部或周边血流丰富，呈高速低阻型。必要时行MRI检查明确诊断。

2.4 治疗：剖宫产瘢痕妊娠的关键是早期诊断，及早处理，一经确诊须立即住院，治疗的目的是杀灭胚胎，排出妊娠产物，保留生育功能。目前治疗方法主要有药物保守治疗，手术保守治疗，子宫动脉栓塞，子宫切除术及联合治疗等。但有治疗时间长，阴道大出血或需有创手术可能，对患者造成一定伤害，孙静等[5]认为，对于生命体征平稳，阴道流血量少，无腹腔内出血征象，且浆肌层侵蚀厚度＞2 mm 的CSP患者吸宫术是一种安全有效、简单廉价的治疗方法，我院对近4年收治的80例子宫瘢痕妊娠患者采用了MTX治疗结合宫腔镜下清宫术，手术过程均顺利，术中出血少，无一例中转开腹手术，术前给予阴道内置米索前列醇可达到良好的松驰宫颈效果，避免手术器械扩张宫颈及瘢痕部位导致子宫损伤出血，宫腔镜下进一步确诊，明确孕囊位置，给予10~20单位催产素宫颈注射，10~20 mL生理盐水加6单位垂体后叶素前穹隆注射一半，催产素能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，垂体后叶素内含两种不同的激素，即缩宫素（催产素）和加压素。后者能直接收缩小动脉及毛细血管，起止血作用。用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者忌用。因此术中选择稀释后局部分次用药。清宫术中，避免使用器械扩宫及针对子宫下段孕囊着床位置的负压吸引，防止损伤瘢痕部位，因为子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，子宫下段因肌纤维缺乏而又不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，因此出血往往不能自止。先完全完全清除子宫瘢痕部位以外宫腔蜕膜组织，使得瘢痕部位以外子宫良好收缩，最后轻刮子宫前壁下段瘢痕部位，带出绒毛组织，宫腔镜检查子宫瘢痕部位明显凹陷，灰白或有血块附着，无活动性出血。结束手术前于前穹隆注射剩下一半垂体后叶素，局部注射MTX 50 mg，完成手术。

使用宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠有以下优点：①可以明确地看到妊娠组织所在的部位，定位准确，同时观察妊娠囊的大小、性状及血供情况，根据宫腔内实际情况选择合适的手术，减少了盲目刮宫引起的大出血，同时避免了宫腔其他部位和内膜的损伤，减少例宫腔粘连可能；②明确看到宫腔内有无组织残留；③手术时间短，创伤小，出血少[6]。

2.5 预防：对于剖宫产瘢痕妊娠的处理，由于剖宫产瘢痕妊娠的生长部位特殊，故凡有剖宫产史的早期妊娠者就诊时，无论妇产科医师或超声诊断医师都应该注意本次妊娠的着床部位。如果在剖宫产瘢痕处妊娠，应再做彩色超声过程其血流情况及阻力指数。如彩超提示妊娠囊或胎盘生长于子宫峡部前壁、膀胱和妊娠囊之间肌层薄弱，多考虑子宫剖宫产瘢痕妊娠可能，针对患者情况做出相应处理措施。对于剖宫产瘢痕妊娠的预防是一尚未解决的问题，首先要降低剖宫产率，但目前在我国并非一时可以改变的，另剖宫产瘢痕妊娠是否与剖宫产术式下段肌层缝合方法有关尚需进一步研究[7]。

参考文献

[1] Long LX,Luan Y.Study on the High-Risk Factors of Cesarean Scars Pregnancy[J]. China J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),December 2010,6(6):413-414.

[2] Ash A,Smith A,Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J].BJOG. 2007V114N3:253-63

[3] RotasMA,Haberman S,LevgurM. Cesarean scar ectopicpregnancies:etiology, diagnosis, andmanagement[J]. Obstet Gynecol,2006, 107(6):1373.

[4] Menada Valenzano M,Lijoi D,Mistrangelo E,et al. Vaginalultra2 sonographic and hysterosonographic evaluation of the low transverse incision after cesarean section:correlation with gynaecological symptoms[J]. Gynecol Obstet Invest,2006,61(4):216-222.

[5] 孙静,马雪枫,刘格.吸宫联合甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠10例临床分析[J].中外妇儿健康,2011,19(3):48-49.

[6] 张燕科.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科杂志,2008, 35(5):372.

[7] 张文英.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断和治疗方式的选择[J].中国实用医药,2008,3(35):49-50.

中图分类号：R719.8

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）06-0129-02