胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌

葛晓松

（洛阳市第一人民医院，河南 洛阳 471002）



胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌

葛晓松

（洛阳市第一人民医院，河南 洛阳 471002）

【摘要】目的 讨论胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌的疗效。方法 针对58例食管癌患者（Ⅰ~Ⅱ期）患者，经胸腹腔镜联合微创手术行根治术，并观察其疗效。结果 完成手术58例，2例中转开腹，手术时间为平均283 min，术中出血平均228 mL，术中清扫出淋巴结平均为13.9枚，平均住院时间10~12 d。术后患者无明显疼痛，均未出现呼吸衰竭，肺部感染等严重并发症。术后随访3~12个月，均生存良好无复发无手术死亡病例。手术的彻底性(手术范围及淋巴结切除率)与开胸腹手术均无明显差异。结论 胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌疗效肯定，手术创伤小，恢复快，可行安全且能达到根治肿瘤目地，是一项很有发展潜力的技术。

【关键词】食管癌；胸腔镜；腹腔镜；微创手术

胸腔镜手术已成功的运用于食管癌治疗中，但随着微创手术的逐步发展，技术不断进步，国内外医师逐渐有开展胸腹腔镜联合治疗食管癌的报道。我科于2011年开展此项新技术，取得了满意的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料：2011年7月至2014年5月，在我院就治的早中期食管癌患者共58例，平均年龄约61.7岁，其中食管癌上段7例，中段40例，下段21例，术前均经活检确诊食管癌，术前临床分期Ⅰ~Ⅱ期，患者均无胸腹腔手术史及放疗史，经CT检查排除肿瘤明显外侵，心肺功能评定及其他术前常规检查排除手术禁忌证。

1.2 方法。胸部操作：双腔插管麻醉，左侧俯卧位，消毒铺巾，左侧45°俯卧位，右侧胸部入路。取右胸腋中线第4、7肋间，右侧肩胛下角线第6、9肋间，切口长1.5~1.0 cm。置入胸腔镜，入胸探查，决定行根治后，左肺单肺通气，右肺上叶下拉。清扫第2、4组、喉返神经链淋巴结。继之横行游离奇静脉，一次性组织夹夹闭，切断。于食管肿物前、后方外切开胸膜、结缔组织，游离食管。纵膈胸膜切开，上达胸膜顶锁骨下动脉旁，下达食管裂孔上方。用电钩及超声刀切割胸膜组织防止出血。清扫第7、8、9组淋巴结。游离胸导管，一次性组织夹夹闭。

腹部操作：改体位为平卧体位，头高脚低30°位，改单肺通气为双肺通气。气腹穿刺针CO2人工气腹，维持腹腔内压力2.0 kPa （15 mm Hg）脐下方、剑突下及左右肋缘作4个套管孔。脐下孔置入腹腔镜，探查腹腔无明显粘连，用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离大弯侧网膜组织，小网膜用超声刀分离，胃左血管用丝线结扎离断。胃的游离上至食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，并用电钩切断左肝三角韧带。下至十二指肠球部，并游离十二指肠侧腹膜。同时清扫腹腔淋巴结。最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至8~10 cm，并将胃送入胸腔。

颈部操作：头右偏，于左胸锁乳突肌前斜行切开皮肤长约4 cm。在胸腔镜监视下，用无齿环钳将胃沿食管床拉到颈部，内镜缝合切割器完成贲门部的离断缝合，切除多余食管，行胃食管端侧吻合。置入胃管、十二指肠营养管后全层缝合残胃之预留口。将吻合口置于食管床。最后固定胃于食管床，胸部最下孔置胸腔引流管，缝合内镜孔及颈部切口。

术后患者给予静脉营养消炎治疗，术后3 d给予流质饮食，术后根据胸腔引流液量拔出引流管，患者无明显疼痛，基本不影响呼吸运动及咳痰，3~4 d可下床活动，减少了肺部感染坠积性肺炎发生，10~12 d出院。

2 结 果

本组患者除2例因肿瘤外侵严重，术中出血较多中转开胸，余均顺利完成手术。手术时间125~385 min，平均283 min，手术出血115~341 mL，术中出血平均228 mL，术中清扫出淋巴结平均13.9枚，平均住院时间10~12 d。术后患者无明显疼痛，均未出现呼吸衰竭，肺部感染等严重并发症，有吻合口漏2例，乳糜胸1例。术后随访3~12个月，均生存良好无复发。

3 讨 论

食管癌在我国为消化道多发肿瘤之一，近几年来随着微创手术逐步开展，胸腔镜手术已广泛应用于食管癌根治中，但随着微创技术操作的娴熟及外科医师对完全微创手术的追求，胸腹腔镜联合手术已在国内外发展应用，其优势已在临床应用中显示出来。

胸腹腔镜联合手术根治食管癌可明显减轻对胸部及腹壁的损伤，切口小，保持了胸廓的完整性，减少了对心肺功能的影响，术中术后出现心肺功能衰竭的概率大大降低[1-2]。术中可充分暴露手术视野，解剖清晰，提高了手术安全性，减少了术中出血，缩短了手术操作时间。术后切口小，疼痛明显减轻，特别是腹腔镜的应用，患者的创伤降至最低，使腹肌运动不受影响，咳痰能力增强，减少了肺部感染等并发症，患者恢复快，缩短了住院时间。而手术的彻底性(手术范围及淋巴结切除率)与开胸腹手术均无明显差异。术中需注意颈部吻合应作为微创首选，不仅可减少术后瘘的发生，即使出现瘘，也易处理。术中切断奇静脉可用组织夹，方法简单便于上1/3淋巴结的清扫。而胃左动脉处理为关键，使用血管夹可缩短手术时间。如果肿瘤外侵严重，组织夹夹闭胸导管可减少术后乳糜胸的发生。

需提出的是术前病例选择非常重要，需严格把握手术指征。手术适应于早中期中下段患者，术前常规CT检查，对于肿瘤长度＞5 cm，侵及邻近组织，与肺门，主动脉及气管关系密切应慎重。而对于术中不能耐受单肺通气，有胸腹腔手术史，严重感染史，过度肥胖，术前放疗及肝肾功严重受损均为手术禁忌证。手术中中转开腹2例患者均为外侵，但要求微创手术，手术难度较大，术中出血较多，所以术前需谨慎选择病例。综上所述，胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌创伤小[3]，并发症低，可行安全且能达到根治肿瘤目地。不仅减少患者创伤，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，使用胸腹腔镜联合手术取得了良好效果，随着操作技术的娴熟，可逐渐实现全腔镜手术。

参考文献

[1] 吴奇勇,童继春.电视胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌体会[J].广西医学,2008,29(11):1888.

[2] 杨鹏,马宪友.腔镜下食管癌根治切除术的研究进展[J].国际外科学杂志,2010,37(9):618-620.

[3] 陈宝富,朱成楚.胸,腹腔镜联合手术治疗食管癌81例[J].中华胸心血管外科杂志,2011,4(8):218-220.

中图分类号：R735.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）06-0095-01