山西省人民医院医疗联合体在分级诊疗中的作用探析

刘建荣 武晋 秦琴 金国荣 王毅民 蔚洪恩

·医疗体系建设·

山西省人民医院医疗联合体在分级诊疗中的作用探析

刘建荣 武晋 秦琴 金国荣 王毅民 蔚洪恩

在我国大力推进分级诊疗制度的进程中，医疗联合体建设具有重要作用。我们对该医疗联合体在分级诊疗中的作用、意义和不足做一个初步的总结。基层医院人才匮乏、医疗水平较低是分级诊疗的难点。山西省人民医院与71家县级医院建立了医疗联合体，其在解决医疗卫生服务均等化、强基层等方面发挥了一定作用，但在分级诊疗服务体系建设中还需要大力发展高新技术,增强医院的核心竞争力，切实开展远程医疗服务，保证双向转诊的顺利进行，从而在分级诊疗下发挥更大的作用。

分级诊疗；公立医院改革；医疗联合体

2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《意见》)[1]，明确了建立健全分级诊疗保障机制，其中包括完善医疗资源合理配置机制，制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，重点控制三级综合医院数量和规模，并明确指出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。分级诊疗制度建设是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。《意见》指出：通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、鼓励开办个体诊所等多种形式，提高基层医疗卫生服务能力。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。由此可见，医疗联合体的组建在强基层的同时，也为分级诊疗的顺利实施奠定了坚实的基础。2009年以来，山西省人民医院本着自愿加入、平等合作、资源共享、共同发展的原则，分两次与71家县级医院签订区域协同合作，形成了一个管理运行一致、技术操作规范、服务标准统一的医疗服务保障联合体。该医疗联合体的形成是山西省医药卫生体制改革的一次重要尝试，在我国现在推进的分级诊疗制度建设中具有重要的参考价值。

1　分级诊疗服务体系现状及难点

我国目前医疗服务状况基本可以概括为“三甲医院人满为患，基层社区门可罗雀”，如何让医疗需求与医疗资源的匹配更为合理是目前亟待解决的问题。经过多方调研和讨论之后，提出了分级诊疗的方法，用于解决就医秩序问题。通过分级诊疗，让普通门诊患者在基层医院就诊，疑难危重症患者在三级医院就诊，按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，这样既解决了就医秩序问题，又合理配置了医疗资源，同时医疗费用也会趋于合理。

但是当前分级诊疗制度的推行尚存一些需要解决的问题，最突出的问题为基层医院整体服务能力较差，主要表现在医疗人才、技术、设施和机制4个方面的不足。首先，基层医院人才的匮乏是现阶段实行分级诊疗制度的“短板”。由于地域、工作条件、人员收入等原因导致基层医院遭遇人才荒，难以招来人才、留住人才[2]；其次，基层医院整体医疗水平较低，临床经验匮乏，不具备吸引患者的能力，患者对其缺乏信任感；再次，基层医院的医疗设施比三级医院差，难以满足患者的医疗需求[3]；第四，基层医院医疗机制和核心制度落实与三级医院相比差距较大，尚缺乏大批接诊患者的能力。

2　山西省人民医院医疗联合体在分级诊疗中的作用

自2009年以来，山西省人民医院作为牵头医院，本着自愿加入、平等合作、资源共享、共同发展的原则，分两次与71家县级医院签订区域协同合作，形成了一个管理运行一致、技术操作规范、服务标准统一的医疗服务保障联合体，同时对平鲁区人民医院及清徐县人民医院实现了托管，实行“对口支援、管办分离”的运行机制。山西省人民医院不但选派优秀人才到对口医院担任院长，还从本院聘请资深专家长年坐诊，改变了公立医院的投资经营主体身份，走出了一条公立医院改革的新路子。目前，“医院托管”已经取得了一定的成效，例如清徐县人民医院在托管前后发生了很大变化，其年门诊人次由托管前2008年的60 328人次增加至托管后2012年的125 080人次，年出院人次由5 520增加至10 261，手术量由1 099例次增加至1 624例次，业务收入由2 707万元增加至5 039万元[4]。

通过初步建立的区域协同医疗服务体系，提高了协同体市、县医疗机构的医疗服务保障能力，实现了为群众提供安全、有效、方便的医疗服务。山西省人民医院与71所县级医院建立医疗联合体的做法在山西省医疗系统发挥了带头作用，是山西省医药卫生体制改革的一次有益尝试，在省内医疗实践中具有一定的影响力，尤其是在推进分级诊疗制度建设中起到了重要作用。

2.1有利于解决医疗卫生服务均等化

总体来看，各地分级诊疗的探索主要有3种方式：行政推动、医保制度引导、医疗机构自发开展[5]。山西省人民医院医疗联合体属于医疗机构自发开展形成。与山西省人民医院相比，医疗联合体内的县级医院医疗技术薄弱、医疗设备落后、服务能力不足，因而无法满足患者的就医需求，导致很多患者对县级医院的卫生服务能力不认可，不愿去就诊[3]。针对这种现象，山西省人民医院主要采取“双向转诊”的方式来解决这一问题，即疑难、复杂、危重症患者转至山西省人民医院诊治，而诊断明确、治疗相对简单、病情较轻者转至医疗联合体内的其他医院，这样既缓解了山西省人民医院住院难、人满为患的现状，又解决了医疗联合体内县级医院“吃不饱”的情况。为了更好地实施转诊，设专线管理转诊工作，并建立了双向转诊的绿色通道，减少了中间环节，提高了医疗服务效率，最终实现“资源共享、优势互补、互利共赢”的目标[6]。国务院关于《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（以下简称《纲要》）[7]中指出：省办医院主要向省级区域内若干个地市提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，县办医院主要承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗。山西省人民医院医疗联合体的建立，与《纲要》宗旨相吻合，是规划纲要精神的具体落实与体现，该做法优化了医疗资源配置和医疗服务模式，对减少医疗费用支出也具有积极作用。

2.2促进分级诊疗服务体系的完善

分级诊疗服务体系建立的难点在基层医院，因此，国家提出“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”，而强基层的首要任务是建立一支具有熟练处理常见病、多发病能力的技术过硬的医疗队伍。为帮助基层医务人员提高医疗水平，山西省人民医院有计划地为基层医院免费进行人才培养，安排科室制订年度教学计划，定期到基层医院进行教学查房、学术讲座和疑难病例讨论等，此外，还接收进修人员到山西省人民医院进行1个月内的短期观摩或半年以上的长期进修，以满足县级医院学习培训需求。实行医疗联合体3年后，山西省人民医院已为各协同医院培养各类人才672名，其中院长6名，副高级以上职称人员204名，初中级以上职称人员386名，后勤管理人员76名，以变输血为换血的方式为协同医院输送各类人才[4]。

山西省人民医院秉承“请上来、走下去”的原则，为基层医院免费开展专题培训，并邀请基层医院的医生参加各专业举办的高层论坛，以此提高基层医务人员的工作能力和业务水平。专题培训内容不但涉及各临床专业，还涵盖病历书写规范、医院感染管理、优质护理、医患沟通技巧等，各医院参加培训者达5465人次。在学术交流的同时，专业技术人员还到各协同医院临床科室参与疑难病例查房，一起讨论疑难病例和死亡病例，对当地医生提出的问题进行解答。医院管理人员则到病案室及各护理站等进行现场调研和指导，使理论和实践很好地结合起来，为各协同医院解决临床实际问题[4]。通过几年的传、帮、带，为医疗联合体内的基层医院建设了一支业务水平较高的医疗和护理队伍[5]。

3　分级诊疗服务体系建设有待进一步推进

3.1通过发展高新技术增强医院的核心竞争力

《意见》中要求明确城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构的功能定位。山西省人民医院作为大型公立医院，在三级诊疗服务中主要应该负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗，医务人员应该从常见病、多发病的诊治工作中解脱出来，将更多的精力应用于疑难危重症患者的诊疗和高新技术的研发上，瞄准国际医学技术前沿，积极开展临床新技术、新业务,研发原创性技术，做大做强核心技术，形成医院的特色品牌和核心竞争力[8]。

3.2开展远程医疗服务以实现双向转诊

双向转诊是分级诊疗工作中重要的一环，但在病例管理和诊疗技术管理上还存在一些缺陷，对患者也缺乏正确的引导[9]。山西省人民医院虽然进行了一些有益的尝试，但在远程医疗服务方面尚需加强。对于三级医院下转的患者，需要保证其治疗过程的连续性，但三级医院向下级医院派遣人员的方案并不现实，因而，依托信息技术开展远程医疗服务的做法值得进一步推行，该方法可指导、提高基层医疗服务水平，解决下转患者治疗连续性的问题。对于基层医院上转的患者来说也同样存在治疗连续性的问题。以此，切实推进远程医疗服务是解决双向转诊患者治疗连续性问题的有效途径，有利于优化医疗资源配置，实现优质医疗资源下沉，降低分级诊疗中双向转诊的医疗风险，保证诊疗质量。

分级诊疗体系的建立是一个复杂的系统工程，涉及到政策、管理、医保、医院、医务人员、患者、观念、区域、服务等多项内容，医院虽然是分级诊疗的主体，还需要更多的其他条件，只有配套的条件不断完善，分级诊疗才能得以真正落到实处。

[1] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL]. (2015-09-11) [2016-02-08] http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 杨晓慧，许定河. 分级诊疗狂飙突进[J].中国医院院长，2015(2) : 40-41.

[3] 邢春利，彭明强. 我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015, 5(2) : 9-13.

[4] 郝茜，王彩平，段朝霞，等. 构建山西省区域性协同医疗模式的探讨与实践[J]. 中华现代医院管理杂志，2011, 9(5) : 46-47.

[5] 周瑞，肖月，赵琨，等. 分级诊疗工作进展及问题浅析[J].中华医院管理杂志，2015, 31(9) : 648-650.

[6] 武晋，袁曙平，段朝霞，等. 区域协同医疗服务体系构建及分析[J]. 中国基层医药，2014, 21(21) : 3344-3345.

[7] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知[EB/OL]. [2016-02-08]http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/ content_9560.htm.

[8] 胡豫，孙晖，熊占路，等. 分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析[J].中华医院管理杂志，2015, 31(4) : 250-252.

[9] 赵琨，肖月.加快实施分级诊疗工作的政策建议[J]. 中华医院管理杂志，2015, 31(9) : 651-653.

Exploration and analysis on the effects of the healthcare alliance of Shanxi Provincial People's Hospital in hierarchical medical system

Liu Jianrong, Wu Jin, Qin Qin, et al. Shanxi Provincial People's Hospital (Liu Jianrong, Qin Qin, Jin Guorong, et al.);Health and Family Planning Commission of Shanxi Province (Wu Jin), Taiyuan 030012, China
Corresponding author: Wu Jin, Email: wujinsx@sina.com

In the process when China is vigorously pushing ahead with the hierarchical medical system, the establishment of healthcare alliance plays a significant role. We preliminarily summarize the effects, significance, and deficiencies of the current healthcare alliance in hierarchical medical system. The difficulties in hierarchical medical include scarcity of talents and low medical level in grass-roots hospitals. Shanxi Provincial People's Hospital has established a healthcare alliance with 71 county-level hospitals, which has played a certain role in coping with the equalization of medical and health services and strengthen the basic level; however during the establishment of hierarchical medical system, it still needs to develop hi-tech technologies with great force, heighten the core competitiveness of hospitals, practically implement remote medical service, and ensure dual referral can be smoothly carried out, thus making healthcare alliance exerting a greater effect in hierarchical medical .

Hierarchical medical system; Reform of public hospitals; Healthcare alliance

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.05.004

山西省软科学研究项目（2013041080-01）

030012 太原，山西省人民医院（刘建荣、秦琴、金国荣、王毅民、蔚洪恩）；山西省卫生和计划生育委员会（武晋）

武晋，Email：wujinsx@sina.com

（2016-04-06）