广州地区患者就诊选择的影响因素分析

肖淑娴 钟迪浩 陈志强 卢锦权 钟惠芬 程明宝

·研究与实践·

广州地区患者就诊选择的影响因素分析

肖淑娴 钟迪浩 陈志强 卢锦权 钟惠芬 程明宝

医药卫生体制改革进程中分级诊疗体系的构建和完善已成社会广泛关注的热点。患者选择合理的医疗机构就诊是促进分级诊疗制度实施的重要环节，可在保证医疗服务质量和服务水平同时缓解现存的就医压力问题。因此，患者对医疗服务的理性选择对于分级诊疗制度的实施、医药卫生体制改革的顺利进行意义重大。通过对广州地区居民就医选择进行问卷调查，分析了影响患者在不同疾病情况下对医疗服务的偏好及其影响因素。分析结果表明，就目前的医疗环境而言，在急诊情况下，患者倾向选择一般医院而非社区医院就诊；对于常见疾病，绝大多数患者仍然认为大医院有更高的治疗能力而选择甲等医院就诊。

分级诊疗；医药卫生体制改革；就诊选择

医药卫生体制改革已经进行多年，但“看病难、看病贵”的现象尚未得到有效遏制。导致这种局面的原因之一是分级诊疗体制忽略了日常就诊的关键因素——患者因素。除此以外，大型公立医院的盲目扩张令医疗资源分配严重不均衡[1-2]；而社区全科医生参差不齐的医疗水平与良莠不齐的服务质量使医疗资源利用不平等现象进一步扩大，最终导致“大医院座无虚席、社区小医院无人问津”的局面。2002年，政府推行新型农村合作医疗制度，以保障农民的基本卫生医疗需求。但Audibert等[3]认为中国的新型农村合作医疗制度却在一定程度上影响了城镇医院及卫生院的运行效率。2006年，原国家卫生部开始在全国范围内试行社区医院转诊制，政府提出 “大病进医院，小病找社区” 以缓解“看病难、看病贵”问题。随后，2009年新一轮医药卫生体制改革提出增加8500亿元的卫生投入，用以推进社区医疗制度的改革[4-5]。然而，有研究者[6-7]认为，“分级医疗、双向转诊”制度并不能提高群众去社区医院就医的意愿。李长明等[8]认为，医疗服务的资源配置问题是我国社区卫生服务发展现状和面临的主要问题之一。而侯健等[9]则认为，中小城市二级以上医院及乡镇社区卫生站的分布结构存在不足，是患者“扎堆”大医院的主要原因之一。因此，作为当下我国公立医院改革的一个突破口，分级诊疗体系能引导患者分流并使医疗资源向基本医疗服务倾斜，从而实现医疗资源的公平合理配置。牟俊霖[10]认为，合理利用医疗资源是指医疗资源按不同收入人群的实际医疗需求进行分配，即：低收入者不能因为其收入水平较低而得不到必要的医疗服务；高收入者不能因为其收入水平较高而过度使用医疗服务。与此同时，为了实现合理的医疗资源分配，社区医院的人才培养、服务功能界定以及评价指标与管理目标等相关问题应得到重视。魏洪娟等[11]针对该现状提出了社区全科医生培训课程建设的问题及其解决办法。郭肖象[12]应用平衡计分卡对社区医院的绩效考核系统进行完善。总之，对于如何解决医疗资源配置不平衡的问题，研究者们已有深入的探讨，但不足之处在于现有研究成果未充分考虑就诊患者的意愿因素对患者就诊分流的激励作用，特别是对于大城市来说，患者对医疗服务渠道选择及其影响因素等问题尚少被触及。本文通过对广州地区城乡居民进行问卷调查，并在此基础上对患者的背景及其选择就诊渠道过程中的主要影响因素进行探究。

1　研究对象与方法

本文根据实证分析的理论要求，制定非量表问卷，主要用于了解分析受访者选择医疗服务的情况。问卷设计主要包括两方面内容：一是调查受访者的年龄、学历、居住地、月收入水平、医保类型及其选择医疗服务的首要参考标准等，用于分析样本的背景与特征；二是调查上述样本的背景数据对病患优先选择医疗服务的影响作用，如当患有某种疾病（按轻重程度区分）时，在等待时间的制约下，该受访者会优先选择的医院级别。

调查受访者对于医疗机构的选择应基于其以往的患病经历进行，而年龄较大的受访者较年龄较小的受访者有较多的社会经验，因而调查小组以分层抽查的方式进行数据的收集。本研究中，以广州地区城乡居民为样本，进行分层抽样。调查组共发放问卷883份，其中有效问卷829份。有效问卷中，龙洞人民医院210份，占25.3%；广州医科大学武警医院306份，占36.9%；中山大学附属第三医院313份，占37.8%。对有效问卷的调查数据进行了描述统计分析与数据透视分析。

2　结果分析

2.1患者的背景及其选择医疗服务特征分析

受访者中，年龄介于36岁～ 45岁的294人，46岁～55岁的303人，分别占总受访者的35.5%和36.6%； 25岁～36岁者232人，占28.0%。学历为大专及以下者436人，占52.6%；本科323人，占39.0%；硕士及以上70人，占8.4%。这符合调查组事先设置的年龄、学历范围比例与分层抽样的思想。

医疗保险已成为主流医疗费用结算方式。446人以医疗保险作为医疗费用结算方式，占总受访人数的53.8%；自费者271人，占32.7%；公费112人，由于公费医疗没有将大病纳入报销范围内，因此，在严重疾病的治疗中，超出的费用仍需要自费结算。

受访者的月收入水平普遍不高。月收入在3000元及以下者251人，占总受访人数的30.3%；3001元～5000元者326人，占39.3%；5001元～ 8000元者161人，占19.4%；8001元～10000元者和超过10000元者较少，分别为53人和38人，占总受访人数的6.4%和4.6%。

此外，居住在农村地区的受访者107人，占12.9%；居住在省会城市中心区的受访者164人，占19.8%；居住在中小城市和县城（城镇）地区的受访者最多，分别有297人与196人，占总人数的35.8%和23.6%；居住在省会城市郊区的受访者人数最少，为65人，占7.8%。

对于选择医疗服务机构时的首要参考标准，极少受访者关注收费标准。相比之下，他们更关注医疗水平、医院与住所的距离及疾病状况。重视医院的医疗水平的受访者有245人，占29.6%。而选择“就近就医”和选择“视病情而定”的受访者分别有246人和282人，占总人数的29.7%和34.0%；以“熟人介绍”和以“收费标准”为首要参考标准的受访者最少，只有50人和6人，分别占总人数的6.0%和0.7%。

2.2患者背景对其医疗服务选择的影响

通过对问卷数据的分析，我们可以得出：患者的年龄、医疗费用结算方式、月收入水平及工作地点与其选择医疗服务渠道首要参考标准相关，具体如下：①年纪较轻的受访者在选择医疗服务时首要参考医院的医疗水平，而年龄较高者（36岁～ 45岁及46岁～ 55岁）则更关注疾病情况。随着年龄增长，经验增加，年长者患病时会更辩证地看待自己的疾病，若患病并不严重时，他们选择当地的卫生所和社区医院就诊或自行服药。②使用医疗保险和公费医疗作为结算方式者优先考虑医院的医疗水平，而自费者优先参考患病情况。③月收入在5000元及以下者选择医疗服务渠道时优先考虑病情，而收入在5000元及以上者更关注医院的医疗水平。④从患者的工作地点来看，从事自由职业者多选择就近就医；在家休养或退休者关注医疗水平；在企业和事业单位工作者则需要参考病情。

2.3患者在不同疾病情况下的就诊选择

患有普通常见疾病，如感冒、发烧时，232名 25岁～ 35岁的受访者中，63.8%的人选择一般医院就诊，52%的年龄在36岁～ 45岁的受访者也给予相同回应。年龄介于46岁～ 55岁的受访者则青睐社区医院或卫生院，占63.0%。对于此结果，我们分析原因认为：①前文分析患者的年龄与其选择医疗服务渠道首要参考标准之间的相关关系得到的结果是25岁～ 35岁的人群注重医疗水平，而年龄较大者更关注病情。因此，可以认为，年轻人若患有常见疾病，会选择一般医院就诊，因为此类医院等待时间较短，医疗水平较社区医院优。而年龄较大者因拥有较丰富的社会经验及患病经历，认为社区医院或卫生院有能力医治普通疾病，所以，他们会选择不需要等待的社区医院或卫生院就诊。②大多数46岁～ 55岁的受访者（58.7%）居住在中小城市和县城（镇）。一般来说，卫生院及社区医院多处于此类地区，且此类医疗机构一般离居民区较近，常年为附近的居民服务，因此，患者信任社区医院。

在患有急病时，如突发高烧、哮喘、急性肠胃炎等情况时，大部分受访者选择等待时间较短的一般医院。我们认为可以从内外部两方面分析受访者不选择社区医院或卫生院的原因：①外部原因：首先，由于患者就诊数量少，社区医院或卫生院响应速度较慢；社区医院或卫生院晚上一般不接诊，即使接诊，医护人员不一定值守，患者到达后，仍需要等待一定的时间才能得到救治。此外，社区医院或卫生院的仪器设备相对落后，医疗水平参差不齐，多数社区医院或卫生院因为自身设备水平及医护人员水平普遍不高的问题，不敢收治急诊患者，如脑中风、农药中毒、心搏骤停、高空坠落等。但是，社区医院的设置恰恰是为了更多地承担现场急救任务，因为现场急救在一定意义上，比送去大医院抢救更重要。这便暴露出了社区医院和卫生院的一些局限性，例如脑中风患者需要救治时，在社区医院挂急诊不需要等待，但对其救治需要CT检查、溶栓等，一般的社区医院均不具备此类设备，即使有，由于医生诊治此类患者较少，有可能无法妥善处理患者病情。②内部原因：理论上，急诊医学已成为一门独立的临床医学二级学科。因此，它在医疗服务、诊断方面有与其他科室存在差异。此外，急诊医学涉及的知识面更广泛，需要医生在短时间内确定急救方案，而基层社区工作的医疗人员、医疗设备和医疗技术均不能达到急诊医学这种特殊要求。再之，分级诊疗体系要求基层社区医院或卫生院负责常见病和多发病的治疗和护理，但急诊服务却不包含在社区医院或卫生院的工作范畴内，也就是说，如果把医院的急诊功能也交给社区医院或卫生院来做，分级诊疗将失去其意义。

当患有需要进行一般手术治疗的疾病时，受访者都希望进入大医院就诊。进一步分析认为有以下两个原因：①媒体及社会舆论制造“对比效应”。媒体和社会舆论普遍“指引”患者在需要进行一般手术时选择大医院。在医院的选择上，媒体与社会舆论通过新闻、报刊等主流媒体，给予患者一定的对比刺激，其将大医院与“医疗水平高、设备设施全”对等，而将一般医院与“技术不到家、后遗症高”的情况并排。那么，患者则会因为“对比效应”而倾向选择大医院。②频发的医疗纠纷令患者更愿意相信大医院。仇雨临等[13]认为，医疗卫生体制的相对不完善令医患纠纷解决机制发展滞后，导致中国医患纠纷越来越多。2013年，全国医疗卫生机构发生医患纠纷约7万件，其中有一部分是因为医疗事故引起。患者之所以选择大医院进行一般手术，一方面是看重大医院拥有的良好的口碑及品牌效应，另一方面是害怕医疗事故的发生。

此外，在患有严重疾病的情况下，大部分受访者若情况允许，尽管等待的时间较长，也更愿意选择大医院进行治疗。因为一方面大医院的医疗条件、医疗设备较普通医院和社区医院好；另一方面，患者担心在基层医院就诊可能误诊或耽误治疗。

3　政策建议

3.1要大力发展社区医院基础医疗设施

从本调查结果中可以看出，对于较高文化水平（47.4%）和较高收入（20.4%）的人群来说，不论病情如何，他们更加倾向于在甲等医院就诊，有不少的患者（29.6%）在选择就诊机构时优先考虑医疗服务水平。近年来，甲等医院尤其是三级甲等医院利用自己的资源优势盲目扩张，令分级诊疗体系的实施效果大打折扣[14]。如今，能约束三级甲等医院扩张的仅有政府设置的医保资金比例和患者自费能力[15]。然而，乡镇患者自费能力的逐年提高却促进了三级甲等医院的扩张。另一方面，虽然政府在医保报销比例上逐渐引导患者选择社区进行治疗，但患者之所以在患病时“扎堆”大医院的根本原因在于不信任社区医院的医疗水平与医疗设备。因此，政府在抑制三级甲等医院盲目扩张的同时，更应注重社区医院基础医疗设施的提升和发展，如购置先进设备、增加床位等。

3.2加大基层全科医生的培养力度和提高医疗服务水平

3.2.1中国医学院校的培养模式需要改革

中国与国外在医护人员培养方法上存在差异。在国外，医学院的学生经过全科学习后，才学习专科知识；中国的医科学生入学伊始即进行分科培养，学生进入医院工作后也是按照其专业来安排工作。因此，应对医学类院校进行培养模式的改革。

3.2.2政府应提高基层医护人员的工资待遇

在贫困地区，即使培养出来一名优秀的全科医生，地方基层医疗机构也会因为经济水平落后而难以留住人才。因此，地方政府应该重视提高基层医护人员的工资水平。另一方面，县城（镇）可开展退休医师的返聘等措施，这样有利于壮大基层医护人员的队伍。

3.2.3提高基层医疗机构服务能力

在政府主导下, 通过协作和培训方式提高基层医疗机构医务工作者的业务水平和服务水平, 主动引导患者自动分流。

3.3正确引导社会舆论与媒体报道方向

在现存的社会环境下, 媒体报道和人们习惯于将医疗过程中出现的各种事故和管理问题简单粗暴地归结为“看病难、看病贵”与医德医风问题，并以此为靶点进行舆情“扫射”，从而误导患者不根据自身病情而盲目地选择信誉良好的大型医院进行治疗。久而久之，公众的心理压力越大，越不愿意进入社区医院或卫生院就诊。长此以往，社区医疗卫生机构的分流诊疗效果不显著, 也导致了医疗卫生综合改革没有起到应有的作用。作为社会舆论的引导员，传统媒体及线上媒体，如微博、微信、自媒体等，应重视并报道关于分级诊疗制度的指导思想，理性地引导患者改变固有观念，根据自身病情理性选择合理的医疗机构进行治疗。

[1] 徐文轩，柏宁，尹梅. 当前我国公立医院过度扩张的原因及危害[J]. 医学与哲学(A)，2014, 9 : 60-63.

[2] 武剑，林庆贤. 我国医院规模经济研究进展的思考[J].医学与社会，2014, 10 : 57-58, 87.

[3] Audibert M, Mathonnat J, Pelissier A, et al. Health insurance reform and efficiency of township hospitals in rural China: an analysis from survey data[J]. China Economic Review, 2013, 27 : 326-338.

[4] 李玲，陈秋霖. 理性评估中国医改三年成效[J].卫生经济研究，2012, 5 : 7-12.

[5] Yip WCM, Hsiao WC, Chen W, et al. Early appraisal of China's huge and complex health-care reforms[J]. The Lancet, 2012, 379(9818) : 833-842.

[6] 辛健. 大型医院参与社区卫生服务存在问题的研究[D].广州：南方医科大学人文与管理学院, 2008.

[7] 王乃信，裘维焰，张耀锋. 双向转诊存在的问题及对策[J].中国医院，2014, 5 : 66-68.

[8] 李长明，姚建红.大力推进医疗卫生体制改革加快发展社区卫生服务[J]. 中华医院管理杂志，2003, 2 : 5-9.

[9] 侯健，黄贵喜，刘荣梅，等.关于居民疾病就诊选择医疗机构情况的调查[J]. 中国医药导刊，2012, 2: 364-365.

[10] 牟俊霖.我国医疗资源利用不平等的现状及其成因[J].卫生经济研究，2011, 1 : 18-21.

[11] 魏洪娟，单红娟，白艳晶，等.社区全科医生课程建设的问题与对策研究[J].中国初级卫生保健， 2014, 4 : 16-18.

[12] 郭肖象. 基于平衡计分卡的社区医院绩效考核体系再造[D]. 成都：西南交通大学经济管理学院，2011.

[13] 仇雨临，黄国武.中国医患关系的新制度经济学分析[J].北京航空航天大学学报(社会科学版)，2015, 1 : 1-6.

[14] 孙友鲲. 公立大中型医院无序扩张现象的探讨[J].中国当代医药，2014, 34 : 164-166, 169.

[15] 马进. 我国公立医院改革拓展与深化[J]. 中国医院管理，2013, 6 : 3-5.

Analysis of influence factors to patients’ selection of medical treatment by taking example of Guangzhou Area

Xiao Shuxian, Zhong Dihao, Chen Zhiqiang et al. School of Management Guangdong University of Technology, Guangzhou 510520, China
Corresponding author: Cheng Mingbao, Email: chengmb99@hotmail.com

In the process of medical and health system reform, the construction and perfection of hierarchical medical system has been the hot topic widely concerned by society. Selection of reasonable medical institutions for treatment by patients is the important stage of promoting implementation of hierarchical medical system. It can relieve the current treatment pressure while ensuring medical service quality and service level. Therefore, the reasonable selection of medical treatment service by patient plays an important role in implementation of hierarchical medical system, successful execution of medical and health system reform. Through the questionnaire survey to residents’ selection of medical treatment in Guangzhou area, the paper analyzes the patients’ preference to medical service and its influence factors under different diseases. The analysis results show that the patients tend to select ordinary hospitals for medical treatment rather than community hospitals in terms of current medical environment and under emergency treatment; for common diseases, a majority of patients think that large hospitals have greater treatment capacity and they would rather select Class A hospitals.

Hierarchical medical system; Medical and health system reform; Treatment selection

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.009

国家自然科学基金项目 (71571050)；广东省高校特色创新项目 (2014WTSCX028)

510520 广州 广东工业大学管理学院

程明宝，Email: chengmb99@hotmail.com

（2016-04-27）