剖宫产瘢痕妊娠的超声特征

王冰 苏畅 刘大铭 索丹

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院超声医学科

剖宫产瘢痕妊娠的超声特征

王冰 苏畅 刘大铭 索丹

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院超声医学科

目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠的超声特征及其在临床诊断中的价值。方法 回顾性分析2007年1月—2015年10月在辽宁省人民医院接受治疗的52例经彩色多普勒超声及手术病理证实为剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，分析其超声表现、总结其临床特点。结果 52例剖宫产瘢痕妊娠患者中，根据妊娠组织与瘢痕的位置关系可分为3种类型，瘢痕处肌层内孕囊型（20例）、瘢痕处宫腔内孕囊型（14例）及包块型或滋养细胞疾病型（18例），应根据其分型进行鉴别诊断。结论 剖宫产瘢痕妊娠误诊率及病死率较高，超声检查可明确妊娠组织与子宫瘢痕的位置关系，对其早期诊断具有重要的临床价值。

瘢痕子宫；妊娠；剖宫产；超声检查；特征

近年来，随着剖宫产数量的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠的发生率也逐渐增高。剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)，是指胚胎着床于子宫前壁颈峡部原剖宫产瘢痕处，属于宫内异位

妊娠的一种，且具有较大的危险性，由于早期诊断困难，子宫瘢痕处一旦继续妊娠或因误诊而进行盲目刮宫，可引起大出血，甚至导致子宫破裂，可危及患者生命[1]。笔者对在我院治疗的52例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其超声特点及在临床诊断中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月—2015年10月在我院住院治疗的52例CSP患者的临床资料，年龄23～44岁；既往妊娠次数1～6次；18例曾行2次剖宫产，34例曾行1次剖宫产；平均孕、产次分别为2.8次、1.3次。此次妊娠与末次剖宫产间隔时间为0.3～12年。

1.2 临床表现 患者有停经史，停经后可有阴道不规则流血和（或）伴腹痛或腹部坠胀，或清宫后间断或持续流血，血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)及尿β-hCG水平异常。52例患者中，停经后无明显临床症状15例，停经后阴道流血37例。其中，37例阴道流血者包括：自发性阴道大量出血12例，因误诊为宫内早孕行人工流产术后阴道流血19例，药物流产后阴道流血6例。所有患者经一次或多次超声及手术病理证实为剖宫产瘢痕妊娠。

1.3 仪器与方法 采用TOSHIBA Aplio及SEQUOIA 512超声诊断仪，腹部超声探头频率为3.5 MHZ，经阴道超声探头频率为5～7.5 MHZ。在检查前病人应充盈膀胱，先进行腹部超声检查，若效果不佳，应排空膀胱进行阴道彩色多普勒超声检查。首先，观察妊娠部位、大小、妊娠组织内部回声及妊娠组织周围血流情况，重点观察妊娠组织与剖宫产瘢痕的关系，测量瘢痕处子宫肌层的厚度[2]。

1.4 CSP的超声诊断标准 ①宫腔及宫颈内无孕囊；②子宫前壁颈峡部剖宫产瘢痕处膨大，可见孕囊或不均质团块；③瘢痕处肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的子宫前壁肌层菲薄；④彩色多普勒血流成像(CDFI)在孕囊滋养层周围可见环状彩色血流信号，并可记录到高速低阻的血流频谱[3]。

2 结果

CSP的分型[4]及其超声表现如下。

2.1 瘢痕处肌层内孕囊型 20例。孕囊种植在有缺陷的剖宫产瘢痕处，不断侵入子宫肌层，甚至穿透瘢痕全层，孕囊不向宫腔内生长而是凸向子宫浆膜下，有些可以侵袭膀胱或向腹腔内生长。超声表现为子宫前壁下段瘢痕处肌层内可见孕囊，向膀胱凸出，附着处肌层变薄或缺如，最薄处2.0～5.2 mm不等。CDFI于孕囊周围可探查到高速低阻动脉血流信号，其滋养血管来自瘢痕处肌层。宫颈形态正常，宫腔及宫颈管内未见孕囊，宫颈内外口紧闭。此型在妊娠早期引发子宫穿孔、破裂及大出血的危险性极高，若未及时处理可能危及生命。

2.2 瘢痕处宫腔内孕囊型 14例。孕囊种植在瘢痕处，但侵入的位置较表浅，仅部分附着于瘢痕处，孕囊凸向黏膜下，并不断向宫腔内和宫颈峡部生长。超声表现为孕囊下方伸入或附着于瘢痕处，但大部分孕囊都位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，瘢痕处肌层变薄，孕囊变形，伸入瘢痕处的孕囊呈锐角或孕囊明显被拉长，宫颈内口不闭合，部分孕囊也可位于宫颈管内。此种类型可继续妊娠甚至可发展至足月，但个别病例到中期或晚期可发生子宫破裂及大出血等严重并发症。

2.3 包块型或滋养细胞疾病型 18例。孕囊部分种植入瘢痕。超声表现为子宫略增大，宫腔中上段未见孕囊，子宫前壁下段瘢痕处可见囊实性混合回声或实性混合回声包块，局部子宫肌层缺如或肌层明显变薄，包块与正常肌层分界不清，CDFI于包块周边可探查到丰富的动脉血流信号。此类型为前两种CSP临床处理不当，残留的妊娠组织继续生长所致[5]。

3 讨论

目前，关于CSP的发病机制尚不明确，在各种学说中涉及最多的是关于子宫内膜的外源性损伤。当受精卵在子宫内膜面有缺损的剖宫产瘢痕处着床时，由于底蜕膜缺损或发育不良，绒毛就会植入子宫肌层，形成肌层内妊娠。研究发现，子宫切口处恢复不良是导致CSP的主要原因。剖宫产术后的切口瘢痕处可见楔形凹陷缺损，此处极其有利于妊娠绒毛的种植，而肌层的不断变薄，增加了子宫破裂及穿孔的危险性[6]。子宫内膜炎及多次刮宫使内膜损伤导致蜕膜发育不良，使受精卵着床后血液供应不足，部分绒毛伸展至剖宫产瘢痕内甚至子宫颈部引发CSP[7]。也有学者认为，再

次妊娠与前次剖宫产时间间隔短是CSP的风险因素[8]。

CSP是一种较罕见的异位妊娠，并不是妇产科的常见病，因其容易误诊和漏诊，在妊娠初期行人工流产术时，常发生难以控制的大出血，严重者可导致子宫破裂，危及病人生命。由于本病发病隐匿，临床症状类似宫内早孕，发病早期不易被发现。经阴道超声检查是诊断CSP的重要手段，经阴道超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的内部回声及血流情况，宫颈的形态，宫颈内、外口情况，子宫瘢痕处肌层的厚度。经腹超声检查在整体观察瘢痕妊娠位置及其与子宫下段的位置关系时更有优势。经腹联合经阴道超声检查诊断CSP的准确率更高，其不仅是两个诊断的简单叠加，而是从不同角度同时对病人进行超声检查，可有效避免误诊，提高诊断率。在诊断CSP时应强调两种检查方式的联合应用，以便获得更加全面清晰的超声图像[9-10]。

由于CSP患者无典型的临床症状，均表现为腹痛及停经后阴道流血等与宫内妊娠流产相似的临床症状，因此CSP应与以下疾病相鉴别。①宫颈妊娠：其超声表现为宫腔内无孕囊，病变局限于宫颈，宫颈均匀增大，宫颈内口闭合，子宫峡部无膨大，峡部肌层连续。宫颈管内可见孕囊样回声，较少见胎芽及原始心管搏动，胚胎多停育。合并出血者可表现为宫颈内不均质中低回声团块。②宫腔内妊娠难免流产：难免流产时阴道流血并伴有逐渐加重的阵发性腹痛，大量出血者较少见。超声特点为早期孕囊一般位于宫腔内，但逐渐下移，最终可移至宫腔下段甚至颈管内，但始终与宫腔内组织相连。宫颈内口多张开，宫腔可有积血，但子宫峡部无明显膨大，峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血明显减少，腹痛消失，子宫大小形态可很快恢复正常。③滋养细胞疾病：CSP伴有宫腔内积血时，容易误诊为葡萄胎。葡萄胎时超声表现为子宫增大，子宫肌壁可受累及，宫腔内可见落雪状或蜂窝状的不均质回声，部分性葡萄胎时宫腔内可见孕囊样结构，峡部形态正常，肌层连续。对于孕囊已消失、胚胎停育伴子宫出血的CSP患者，还可能误诊为绒毛膜癌的子宫肌层浸润；绒毛膜癌患者血β-hCG水平较高，上升趋势明显，较易发生远处转移；应定期检测血β-hCG并超声随访，检查宫腔排出物，结合病史可进行鉴别诊断。

CSP是一种少见且危险性极高的异位妊娠，早期、快速、正确的诊断对于本病的预后具有重要的临床意义。对于有剖宫产史者，一旦停经并出现无痛性阴道少量流血，尿妊娠试验阳性，应常规进行超声检查以排除子宫下段瘢痕处妊娠，尤其要观察子宫前壁下段肌壁回声，提示胚胎着床部位，为临床早期诊断本病提供有价值的依据。超声检查具有无创、灵敏度高等特点，在CSP的诊断中具有不可替代的作用。

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1672-7185（2016）11-0046-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.016

2016-08-11）