论扶阳法在内伤湿热病证的应用

● 胡小勤 周 蓓 周 磊 刘艳婷 吴 培

论扶阳法在内伤湿热病证的应用

● 胡小勤*周 蓓 周 磊 刘艳婷 吴 培

内伤湿热作为临床缠绵难愈之证，如果采取单纯的清热利湿治疗，疗效往往不显著。运用扶阳法治疗内伤湿热病证，具有坚实的理论基础：脾失健是内伤湿热最根本的病机；阳虚体质内伤湿热易从寒化伤阳；扶阳有助于预防和纠正苦寒药易伤阳气的弊端；扶阳有助于利湿，从而有利于湿热的分消。应用扶阳法治疗内伤湿热病证要坚持以下几个原则：分清内伤湿热兼有脾阳虚还是脾肾阳虚；根据湿热邪气的主次轻重不同，施以不同的扶阳治法；扶阳不忘补阴。在方药的选择上，须在清热利湿的基础上，根据不同脏腑的阳气亏虚或阴阳失调的表现，选用不同的扶阳方药进行治疗。

扶阳法 内伤湿热 理论探讨

内伤湿热，也称为内生湿热，是同外感湿热相对而言的，其产生与人体内部脏腑功能失调尤其是肝脾二脏的功能失常有关。内伤湿热病证属于内伤杂病范畴，主要包括脾胃湿热、肝胆湿热、胃肠湿热、膀胱湿热等。其共同的临床表现为乏力、纳呆、烦躁、口苦、大便不爽、小便黄赤、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数等，多兼见与病变脏腑有关的证候。

扶阳是保护、温助、宣通、调理阳气的意思[1]。“扶阳法”是中医临床最重要的治法之一，因其临床应用广泛，疗效显著，理论体系独特，备受历代医家推崇。笔者在临证中注重采用扶阳的方法治疗内伤湿热病证，认为“扶阳”治法应作为治疗内伤湿热病证的基本治法之一。

1 理论基础

1.1 脾失健是内伤湿热最根本的病机 脾脏的主要生理功能是主运化，即指脾脏具有把水谷转化为精微物质，并将精微物质输送至全身的生理功能。脾主运化，包括运化水谷和运化水湿两个方面，是指脾脏将饮食物进行消化，把其中的营养物质转输至各脏腑器官，四肢百骸，并将其中多余的水湿转输至肺肾二脏，通过肺肾的气化功能，化为汗液和尿液排出体外。脾的运化功能健旺，就能防止水液在体内发生不正常的停滞，从而防止湿邪的产生。反之，脾的运化功能失常，则必然导致水湿停滞而生湿，因湿而生热，导致湿热内生。在内伤湿热病证的形成过程中，脾的运化功能失常具有关键的作用[2]。无论是肝气乘脾，还是脾气亏虚，湿热病症多是因脾的运化功能失常而生湿、湿热合病所致。《医经秘旨》指出：“脾胃虚而生湿热。”而脾的运化功能失调主要表现为脾气亏虚，日久则为脾阳亏虚。

1.2 阳虚体质内伤湿热易从寒化而伤阳 疾病的发生、发展和转归，与人体的体质因素密切相关。由于体质的特殊性，不仅决定着人体对某些致病因素或某种疾病的易感性，而且还决定着人体受邪之后疾病的类型和疾病的性质[2]。内伤湿热，可因患者不同的体质，日久或从热化伤阴，或从寒化伤阳。也可因病邪性质，热以伤阴，湿以伤阳，形成内伤湿热伤阴伤阳的病证。素体阳虚之人，湿热为患时，湿邪为主要致病因素。湿为阴邪易伤阳气，湿邪困脾易伤脾阳，可造成脾阳不足，日久可进一步导致肾阳亏虚而致脾肾阳虚。故李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中指出：“湿热相合，阳气日以虚。”

1.3 扶阳有助于预防和纠正苦寒药易伤阳气的弊端 内伤湿热，由于病情缠绵难愈，病程较长，临床常会出现过量或久服苦寒燥湿药的情况。湿热未除而阳气已伤，阳气既虚，不能温化，可见精神不振、畏寒肢冷、脘痞纳呆、下肢浮肿、便溏、小便清长等脾肾阳虚之象。扶阳有助于预防和纠正苦寒药引起的阳虚。

1.4 扶阳有助于利湿，从而有利于湿热的分消 当体内水液过多或不能正常输布，就成为水湿或痰饮，谓之“阴邪”。“湿胜阳微”、“湿结阳伤”，阴邪在，必然耗阳、伤阳。中焦脾土，主运化水液，若脾主运化水液的功能失常，水液不能正常布散而停于体内，就可产生湿邪，阻碍人体阳气的运行从而出现湿邪蒙蔽上焦、凝滞中焦、阻塞下焦之证。正如叶天士所说的“太阴湿土，得阳始运”。温运脾阳，或者温补脾肾，有助于湿热的分消。

2 治疗方法

2.1 分清内伤湿热兼有脾阳虚还是脾肾阳虚 脾脏的运化功能失常是内伤湿热的基本病机。脾以运为健，以温为宜，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，健脾有利于祛湿，健脾当以温运为本。脾健则运，脾和则升，其健运升清依赖脾阳的温煦。故治脾虚必须扶助脾阳。脾阳虚日久，则伤及肾阳，就会出现神疲气怯、畏寒肢冷等表现，或者肾阳虚，火不生土，伤及脾阳，此时均为脾肾阳虚，治疗当扶助脾肾之阳。

2.2 根据湿热邪气的主次轻重不同，施以不同的扶阳治法 若湿热之邪中以湿为主，热为辅，则以辛热之药如附子、干姜扶阳抑阴，同时配合甘温之品人参、黄芪、白术、鹿角胶等；若湿热之邪中以热为主，湿为辅，或湿热并重，则只用甘温之品，而不用辛热之药，以免助火。

2.3 扶阳不忘补阴 首先，阴阳是互根互用的。张景岳提出“阳非有余”，“扶阳不忘补阴”，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，如治命门火衰证，创立右归丸，方中桂、附合血肉有情之鹿角胶益命门之火，更用熟地、山药、山萸肉等填补真阴。其它如桂附八味丸等，都是此意。其次，在湿热病证中，热邪易伤阴，过用或久用苦燥之品也易伤阴。因此，在扶阳的同时，运用养阴生津之品可以预防和治疗热邪或苦燥之品引起的阴液耗伤。

3 代表方药

在清热利湿的基础上，根据不同脏腑的阳气亏虚或阴阳失调的表现，辨证论治：若内伤湿热兼有脾阳虚，临证可选用附子理中汤、补中益气汤、小建中汤、四君子汤等合方化裁。若内伤湿热严重者损及肾阳、出现四肢厥冷，临证可选用四逆汤、参附汤、右归丸等合方化裁。若内伤湿热引起阴阳失调，如自汗等，临证可选用桂枝汤化裁。

4 典型案例

王某，男，59岁，农民，已婚。2015年3月17日诊。反复胃脘疼痛4年余，经胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎，前后服过多种中西药均无效。近半个多月来，胃脘疼痛较剧，遇寒尤甚，口干口苦，纳呆，神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便前干后溏，小便黄，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻而厚，脉沉细数。证系脾肾阳虚，中焦湿热(湿热并重)。治当温补脾肾，清热利湿，和中止痛。以右归丸合理中丸合甘露消毒丹加减。处方： 熟地黄20g，山药20g，枸杞子15g，鹿角胶10g，制菟丝子15g，杜仲15g，山茱萸10g，生晒参10g，茯苓20g，生姜10g，甘草8g，飞滑石10g，绵茵陈20g，黄芩10g，石菖蒲6g，川木通10g，藿香6g，白豆蔻10g，木香10g。3剂，日1剂，水煎服。

2015年3月2日二诊：疼痛显著缓解，食欲改善，大便干燥消失，小便较前变清，神疲好转，畏寒，舌苔减退，然舌尚胖大而边有齿痕，脉如前。原方加肉桂10g、制附片15g，生姜改为干姜10g。7剂，日1剂，水煎服。

2015年3月29日三诊：药后胃痛消失，食欲复原，大便、小便正常，畏寒、神疲好转，舌苔进一步减退，脉较前有力。上方加仙灵脾30g、炙黄芪20g，去飞滑石、石菖蒲、白豆蔻、木香。7剂，日1剂，水煎服。

2015年4月5日四诊：畏寒及神疲明显改善，舌淡红苔薄白，脉细但有力。再进7剂，诸症消失。后服用此方半月余，以资巩固。3个多月后复查胃镜，证实已恢复正常。随访1年多无复发。

按 患者患胃病多年，同时，身处南方亚热带湿热气候，故病证较为复杂。在治疗过程中，初诊时湿热并重，因此去桂附之品；二诊热邪大为减轻，故增加姜桂附以助脾肾之阳，以利于进一步祛湿；三诊进一步好转，更增加补阳之仙灵脾、升阳之黄芪，使治疗以扶阳为主，清利湿热为辅，终使疾病痊愈。

[1]卢崇汉.扶阳思想的理论核心与运用[J].中华养生保健，2012，10：28-33.

[2]郭 朋.中医经典中内伤湿热理论浅谈[J].世界中医药，2011，6(6)：465-466.

[3]匡调元.中医病理研究[M]．上海：上海科学技术出版社，1980：72．

胡小勤，男，医学博士，教授，主要从事中医临床基础研究。

广西中医药大学(530001)