李灿东辨治胃病经验拾萃

● 朱立伟

李灿东辨治胃病经验拾萃

● 朱立伟

李灿东教授认为胃病其病位虽在胃，却与肝脾密切相关，其基本病机为胃气郁滞，不通则痛。治疗上强调“通”法贯穿始终，理气和胃止痛为治疗大法，或温散，或消导，或温阳，或滋阴，或主以健脾，或佐以疏肝，或平调寒热，均注重脾胃气机流动，切勿使气机呆滞，使后天之本得养，气血生化有源。注重详辨寒热，谨察虚实。多主张采用消补兼施之法，以运为补，力求攻不伤正，补不碍邪。随证化裁，灵活变通，用药精炼。

胃病 以通为用 临床经验 李灿东

李灿东教授为福建中医药大学首届名中医，博士研究生导师。其从事中医临床、教学、科研工作多年，精于中医内科诊疗，强调“五辨”，自成一体，疗效肯定，赞誉颇多。笔者幸列门墙，聆听言教，受益匪浅。兹将李师辨治胃病经验介绍如下，以飨同道。

胃病主要见于现代医学的急性胃炎、慢性胃炎(浅表性或萎缩性)、胆汁返流性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌等多种消化系统疾病，常以胃脘胀痛或痞满为主症，伴食欲不振、恶心呕吐、嗳气反酸等，属祖国医学“胃脘痛”“心下痞”等范畴[1]。李师认为，无论胃病之久新，皆有胃气郁滞之机，因胃为受纳之腑，主腐熟水谷，倘受邪气侵犯，则水反为湿，谷反为滞，正邪交争，清浊相干，气机壅塞，升降乖违。中医理论认为“六腑以通为用”[2]，“胃以降为和”，故治疗上均宜和降胃气，在辨清寒热虚实的基础上，强调“通”法贯穿始终，以斡旋中焦气机，复脾胃推陈致新之能。

1 外寒客胃，治以温散并用

此证多见于素体禀赋不足，内有虚寒之人，常有明显受寒诱因，致使风寒外束，内有气滞，症见微恶风寒、头痛无汗、胸脘痞闷、不思饮食、口淡不渴、舌苔薄白等。此证特点为病程较短，常有受寒之因，胃脘痞闷或隐隐作痛，程度尚轻，伴轻微表证。盖六淫邪气，皆可加诸于身，然以寒邪客胃为最多，寒主收引凝滞，故胃气郁滞，不通则痛。诚如《素问·举痛论》言：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”治当温胃散寒，行气止痛。方用香苏散加减。香苏散[3]出自《太平惠民和剂局方》，方中紫苏叶外散风寒，内理气滞，两擅其功；香附行气解郁，醋制止痛之功尤良；二者皆辛香疏邪而性温和，无香燥耗气伤阴之弊；佐以陈皮理气化湿，甘草健脾和中。药虽寥寥数味，取效尤捷，实为良剂。若寒邪较甚、胃痛暴作、得温痛减，可合良附丸，以增散寒止痛之力；若胃气上逆、恶心欲呕，可合小半夏汤，以和胃降逆止呕；若夹有食滞、纳谷不馨，可加神曲、鸡内金等消食开胃。

案1 王某，女，20岁，学生，2014年3月9日初诊。胃脘痞闷1周余。自觉缘于淋浴后开始出现，始感凛然恶寒，后服“姜汤”自缓。辰下：胃脘拘急，胀痛不显，按揉可缓，食欲不振，二便自调，口不干苦，适值月经来潮，舌质淡红，苔薄白润。处方：醋香附8g，盐陈皮10g，紫苏叶10g，麦谷芽各10g，粉甘草3g。2剂，水煎服。经随访，药进2剂，胃脘畅快，诸恙若失。

2 肝胃不和，须当疏而导之

此证多见于平素情志怫郁之人，可由情绪波动而引发，导致肝胃不和，症见胃脘胀痛、攻撑不适、连及两胁、胸闷太息、嗳气矢气则舒、苔薄白、脉弦等。《素问·宝命全形论》言：“土得木而达”，意即脾胃气机畅达有赖肝之疏泄。此证病由肝郁气滞，日久不愈，势必横逆克犯脾胃，胃失和降，气机窒滞。治当疏肝解郁，和胃降逆。方用柴胡类方。病之轻者，用四逆散；若肝郁气滞重者，用柴胡疏肝散[4]，其辨证着眼点在于胃胀明显或疼痛较著，连及两胁，脉弦劲有力。临床肝气犯胃患者极为常见，而以柴胡疏肝散更为多用，因方中有辛窜之川芎活血行气，醋制之香附开郁止痛，全方疏肝力强，可顺遂肝性。然李师强调，理气之品多辛温香燥，易耗气伤阴，切忌多服久服，慎不可骤用大量而逞一时之快。故择药多有讲究，每用佛手、香橼等质轻疏达之品，理气而不伤阴。临证加减：若胀痛尤甚，加金铃子散以行气活血止痛；若反酸灼热、胃脘嘈杂，加左金丸清肝降逆；若大便不通，易枳壳为枳实以消痞导滞，加火麻仁润肠通便，甚者加大黄通腑泄热；若口舌干燥、舌干红少苔、阴虚之象显露，可酌加石斛以养阴生津；倘见口苦咽干、胸胁苦满、心烦喜呕等状，则改投小柴胡汤加减，以和解之法透达郁热。

案2 徐某，女，42岁，护士，2015年5月3日初诊。反复胃脘胀痛1年余，近1个月加剧。症见：脘腹胀痛，胀甚于痛，波及两胁，时有嗳气，易随喜怒等情志改变而起落，伴胸闷如堵，太息频频，纳谷不馨，失眠多梦，望之面青，舌淡红暗，苔薄色白。处方：北柴胡10g，杭白芍10g，绿枳壳10g，大川芎10g，醋香附8g，山栀子5g，淡豆豉(后入)5g，合欢皮15g，建神曲10g，粉甘草3g。6剂，水煎服。两周后复诊，自述服药期间胃胀显减，心情转悦，酣睡不已，但停药后诸症蜂起，故急切来诊以索要前方。乃继予柴胡疏肝散加味，嘱再服2周，欣然而去。

3 脾胃虚寒，必要通补兼施

此证多因疾病迁延日久，失治误治，或素体虚弱，劳倦过度，致使脾胃之气受损，运化无力，症见胃脘胀闷、食少便溏、恶心呕吐、消瘦倦怠、舌淡苔白或厚腻。治当健脾益气，理气化湿。主方用香砂六君子汤。脾胃衰惫，元气虚馁，运化失职，故脾虚日久每多湿浊内生，因虚致实，治当温中有通，补中有透，通补兼施，反对峻补壅塞气机。四君子汤甘温益气，虽有“君子”之名，中和之义，却不免有兜涩气机之弊，须加陈皮、半夏理气化痰除湿，若湿阻气滞甚者加木香、砂仁醒脾助运；伴肝胃不和者加柴胡、白芍疏肝和胃；余者据湿阻、寒凝、气滞、食积等不同程度，随证加减用药。若气虚日久发展至阳虚，症见胃脘喜温喜按、大便稀溏、观舌质偏淡、舌体胖嫩、边有齿印、脉沉而细，则改投理中汤类方；若以脘腹拘急疼痛为主症，可用小建中汤；若伴干呕吐涎沫、泛吐酸水，可合吴茱萸汤。

案3 林某，男，38岁，公司职员，2015年9月13日初诊。反复胃脘痛3年余。平素恣啖生冷，不知节制，胃脘绵绵作痛，遇寒加重，得温可缓，反酸连连，伴灼热感，大便溏薄，面色白光白，口淡不渴，舌质偏淡，边有齿痕，苔白稍腻。前医投以半夏泻心汤加减，非但不效，反增痛楚。处方：广木香(后下)6g，缩砂仁(后下)6g，潞党参15g，漂白术10g，北干姜8g，海螵蛸15g，建神曲10g，炙甘草3g。6剂，水煎服。自述药后胃痛减而不除，但反酸已缓，灼热不再，故前方稍事加减，击鼓再进，嘱赓服1周。

4 寒热错杂，务在燮理阴阳

此证多因饮食不慎，病久不愈，素体脾胃虚寒，运化失职，又恣食肥甘厚味，酿生湿热，造成寒热之邪盘根错杂于中焦，清阳不升，浊阴不降，虚实互见，阴阳失调。症见胃脘痞闷或胀满、呕而肠鸣等升降失常之象。其辨证着眼点在于：病程相对较久，寒热之象相兼错杂，症状矛盾，如胃脘喜温而恶寒，大便稀溏，却伴口干口苦；或食冷则泻，食热则口舌生疮；或舌淡胖齿痕苔黄厚腻；或舌质偏红而苔白滑。诸如此类，变化多端，因人而异，不胜枚举。经治之法，当辛开苦降，寒热平调，温清互济，并行不悖。方选半夏泻心汤[5]加减。临证运用时，因多见心下痞，故李师常去甘壅滞气之大枣。另外，尤当详辨寒与热孰多孰少[6]，随证加减用药，如寒重热轻者，可加重干姜用量；热重寒轻者，可加重芩连用量。若湿热盛者，加绵茵陈；反酸多者，加海螵蛸；腹胀满者，加川厚朴；兼肝气犯胃者，加佛手、香附之品；兼食积难消者，加神曲、鸡内金之类；若大便不通，胸脘痞闷，苔黄腻者，可加全瓜蒌，取小陷胸汤之意以宽胸开结，润肠通便；若病久不愈、痛处固定如针刺、唇舌紫暗，考虑瘀血阻络，加丹参、蒲黄、五灵脂之属化瘀通络止痛。

案4 陈某，男，56岁，个体经营户，2015年1月11日初诊。反复胃脘不适10余年。现心下痞闷，食后易作，自觉胃中有“索状物”阻塞，烦闷殊甚，触之却柔软，伴嗳气反酸，食凉易泻，大便稀溏，纳寐尚可，口干不苦，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦滑数。2014年10月8日某省级大医院胃镜结果示：“慢性萎缩性胃炎”，Hp(-)，既往嗜好烟酒。处方：煮半夏10g，枯黄芩10g，川黄连5g，北干姜6g，潞党参15g，绵茵陈15g，佛手干10g，建神曲10g，鸡内金10g，粉甘草3g。6剂，水煎服。药后胃脘不适明显缓解，大便已成型，但反酸仍明显，故前方去建神曲，川黄连易为6g，加吴茱萸1g，取“左金丸”之意，继予1周，并嘱咐坚持服用中药治疗月余，以竟全功。

5 饮食停滞，注意消而勿伐

此证多见于年高体弱之人，脾胃本虚，又暴饮暴食，不知节制，致使脾运不及，肠胃积滞，《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，此之谓也。症见脘腹痞满胀痛、嗳腐吞酸、厌食呕恶、大便不畅等。其辨证要点在于多有明显的饮食不慎病史，舌苔厚腻，脉滑。李师强调，此类治当消食导滞，但不可过用攻伐之剂徒伤胃气，当用平和之品消而化之，药味药量均不宜过多，否则邪未去而正先伤，胃气愈损。临证见此类患者，多受药食之害，致使胃痛暴作，李师常用神曲、生姜、粳米一撮治之，先缓其急，获效甚速。李师喜用神曲，称其为消食和胃之良药，尤其是道地药材范志曲，具解表、散寒、行气等诸多功效，还可防金石伤胃，消而不伐，攻而不峻。生姜辛温通阳，散寒温胃止呕。加粳米一撮，意在养胃，时时顾护胃气。若见呕恶不止，可加入竹茹、半夏；若胃纳不开，可加麦芽、谷芽；若脘腹胀满难消，亦可改投保和丸加厚朴、大腹皮等。

案5 陈某，女，76岁，无业人员，2013年12月15日初诊。胃脘剧痛2小时。缘于入院前2小时食用拌面后开始出现胃脘疼痛，痛甚需倚伏或端坐，由其女搀扶行走，急求诊于中医治疗。辰下：胃脘剧痛，攻撑胀满，无胸闷痛，呕吐痰涎，嗳腐吞酸，嘈杂不适，大便未行，艰涩难排，欲触其腹部，却频频以手拒之，上腹部查体压痛(+)，反跳痛(-)，舌淡红，苔白厚，脉弦滑。一学生见此情形，经李师应允，取出1.5寸毫针，随即针刺足三里，快速提插捻转，平补平泻，持续行针，约1分钟后患者疼痛显缓，蹙眉顿消。李师处方：北山楂10g，莱菔子10g，建神曲10g，广陈皮10g，煮半夏10g，云茯苓10g，香连翘10g，麦谷芽各10g，川厚朴8g，花槟榔10g。3剂，水煎服。嘱抵家立煎中药服下，近日清淡饮食，不宜多食，如仍有不适，及时送往医院诊治。经随访，服药1剂后胃痛顿挫，后未曾反复发作。

6 阴虚气滞，仍应滋疏并举

此证多因素体阴液不足，或劳欲过度，损伤肝肾，或气郁日久，化火伤阴，致使阴虚与气滞并见。二者常互相影响，阴血亏虚、肝气失和，可加重气滞；气滞化火、反耗阴液，可加重阴虚。症见胃脘灼热、或伴胁痛、咽干口燥。李师指出，诊断此证属阴虚为本，气滞为标，舌脉尤为重要凭据，多见舌红少津少苔、脉细数或虚弦。治当滋疏并举，在大队滋阴药中，少佐疏肝理气之品，可使气滞得行而无伤阴之弊，阴液得养而无滞气之嫌。方用一贯煎[7]甚为合拍。随证加减：胁痛甚者加元胡、郁金活血行气止痛；口干显者加石斛、天花粉养阴生津；大便秘结者可加火麻仁、草决明润肠通便；食少难消者可加神曲、莱菔子消食导滞。

案6 方某，女，50岁，教师，2014年9月14日初诊。反复脘胁疼痛2年余，历经中西医治疗均疗效不佳，体检报告未见明显异常，辰下胃脘闷胀，胁痛隐隐，大便干结、3日1行，目昏羞明，时或腰酸，耳鸣如蝉，舌质偏红，苔少而干，脉细左弦。处方：细生地10g，北沙参10g，当归身10g，甘枸杞10g，麦门冬10g，川楝子6g，元胡索10g，决明子15g，火麻仁15g。6剂，水煎服。药后脘胁疼痛均告好转，大便稍畅，但近日口渴心烦，故前方去决明子，加天花粉15g，继予1周，以观后效。

[1]李 立.慢性胃病治疗七法[J].现代中医药,2011,31(4):63-65.

[2]谢 铭.“六腑以通为用”理论在治疗慢性胃炎中的临床应用[D].辽宁中医药大学,2013.

[3]安贺军,王新月,于 玫,等.香苏散的临床应用[J].吉林中医药,2007,27(2):51-52.

[4]黄 伟.柴胡疏肝散加味治疗慢性浅表性胃炎肝胃不和证临床观察[D].湖北中医药大学,2013.

[5]朱翠菱,石 桥,周丽娟,等.半夏泻心汤治疗脾胃病研究[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):347-349.

[6]苑述刚.阮时宝教授治疗慢性萎缩性胃炎经验撷菁[J].中医药学刊,2005,23(10):1766-1767.

[7]王 萍.慢性萎缩性胃炎中医证治规律探讨及临床疗效评价研究[D].中国中医科学院,2008.

福建中医药大学(350003)