真武汤方证的探索与实践※

● 王 付

真武汤方证的探索与实践※

● 王 付*

从用药要点、配伍作用及用量比例解读真武汤；并从《伤寒杂病论》条文对真武汤进行方证辨析；方证辨病则选择真武汤治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾衰竭、肾病综合征、心源性水肿、心力衰竭、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心律失常、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；同时列举运用真武汤辨治肾病综合征、经期水肿、慢性肠胃炎、肾小球肾炎的临床案例。

真武汤 方证 经方 《伤寒杂病论》 张仲景

真武汤是《伤寒杂病论》中重要治病用方之一，由茯苓三两(9g)、芍药三两(9g)、生姜(切)三两(9g)、白术二两(6g)、附子(炮、去皮、破八片)一枚(5g)所组成。该方既可辨治心悸，又可辨治腹痛；既可辨治身瞤动振振欲擗地，又可辨治四肢沉重疼痛；既可辨治小便不利，又可辨治小便利；既可辨治头眩，又可辨治下利。临床怎样才能更好地运用真武汤辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，又怎样才能取得最佳预期治疗效果，于此试将肤浅认识探讨于次，以抛砖引玉。

1 方药解读

1.1 用药要点 方中附子温壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜宣散水气；茯苓淡渗利水；芍药既能敛阴和营，又能利水气，并能引阳药入阴，更能制约附子温燥之性[1]。又，方中用附子、生姜温阳，附子偏于壮阳温化，生姜偏于行散温化；白术、茯苓健脾益气，白术偏于燥湿，茯苓偏于利湿；芍药补血敛阴缓急，方药相互为用，以温阳利水为主。

1.2 方药配伍 附子与生姜属于相使配伍，附子壮阳助生姜散水，生姜宣散助附子主水；白术与茯苓属于相使配伍，白术健脾助茯苓利水，茯苓渗利助白术制水；附子与白术属于相使配伍，附子壮肾主水，白术健脾制水；附子、生姜与芍药属于相反配伍，附子、生姜辛热，芍药酸寒，芍药制约附子、生姜辛热主水散水伤阴；芍药与白术、茯苓属于相使配伍，益气敛阴、健脾燥湿利水之中有益阴缓急。

1.3 用量比例 附子与生姜用量比例是近1∶2，提示温阳主水与辛温散水之间的用量调配关系，以治寒水；白术与茯苓用量比例是3∶2，提示健脾制水与渗利水湿之间的用量调配关系，以治虚水；芍药与附子、生姜用量比例是近3∶2∶3，提示敛阴与主水散水之间的用量调配关系，以治病顾本。又方中用药5味，温阳药2味如附子、生姜，用量总和是14g；健脾益气药2味如白术、茯苓，用量总和是15g；敛阴药1味如芍药，用量是9g。其用量比例是近5∶5∶3，从用量分析方药主治，病是阳虚水泛证。

2 方证辨析

2.1 权衡“太阳病，发汗，汗出不解” ①张仲景论“太阳病，发汗”的辨治精神是突出病是表里兼证，以太阳病为主。②辨识“发汗，汗出不解”的临床意义有二，一是用汗法未能切中病变证机；二是辨治表里兼证，即是以表证为主，治表必须兼顾于里，未能如此，所以汗出病不解。

2.2 剖析“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者” ①张仲景论“其人仍发热”的目的是强调太阳病因治而仍在，但病已转变为里证为主。②辨识“心下悸”的病变证机是阳虚不能主水，水气上凌于心。③辨识“头眩”的病变证机是水气上逆于头，清阳被遏。④辨识“身瞤动”的病证表现有二，一是身体站立不稳；二是身体肌肉蠕动。⑤辨识“振振欲擗地者”的病变证机是水气内盛，充斥四肢与头，肆虐逆乱肌肉。

2.3 解读“少阴病二三日不已，至四五日” ①张仲景论“少阴病，二三日不已，至四五日”而强调治病最好在初期，防止病证发展变化。②理解“二三日”，即疾病初期，或病程比较短，或病证比较轻；而理解“四五日”，即病程较久，或病证缠绵，治疗较难。

2.4 思辨“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气” ①辨识“腹痛”的病变证机是水气浸淫，肆虐经脉，脉气不通；病证表现多有腰痛。②辨识“四肢沉重疼痛”的病变证机是水气肆虐，充斥四肢肌肉关节；病证表现以四肢沉重疼痛为主，多有下肢水肿。③辨识“自下利者”的病变证机是水气下迫下注。④张仲景论“此为有水气”是强调辨病变证机的重要性。

2.5 揆度“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者” ①张仲景论“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”的目的是强调辨少阴阳虚水泛证，既要重视辨基本脉证，又要重视辨可能出现的病证表现，以此才能避免顾此失彼。②辨识“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”的临床意义，如风湿性心脏病在病变过程中可能引起咳嗽等；再如肾小球肾炎或肾病综合征可能引起咳嗽等。③辨识“其人或咳”的病变证机是水气浸淫于肺，肺气上逆。④辨识“或下利”的病变证机是水气下注于肠。⑤辨识“或呕”的病变证机是水气犯胃，胃气不降。

2.6 审思“小便不利”与“小便利”

运用真武汤，既能主治小便不利，又能主治小便利。若病变证机是阳虚不能气化水津，则可演变为水气内结之小便不利；若病变证机是阳虚不能固摄阴津，则可演变水津不固之小便利。可见，辨治无论是小便不利，还是小便利，只要审明病变证机是阳气虚弱，均可选用真武汤。

3 方证辨病

选用真武汤治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾衰竭、肾病综合征等以水肿、腰困或腰痛、小便不利、舌质淡、苔薄白为辨治要点。

选用真武汤治疗心源性水肿、心力衰竭、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心律失常等以心悸、水肿、舌质淡、苔薄白为辨治要点。

选用真武汤治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等以咳喘、水肿、舌质淡、苔薄白为辨治要点。

4 验案举例

4.1 肾病综合征案 曹某，男，36岁，郑州人。有3年肾病综合征病史，近因肢体水肿加重前来诊治。刻诊：肢体水肿，腰酸困痛，小便不利，手足不温，倦怠乏力，不思饮食，大便溏泄，舌质胖淡，苔白厚腻，脉沉弱。检查：蛋白尿(++++)，辨为脾肾阳虚，水气浸淫证。治当温补脾肾，利水消肿。给予真武汤、桂枝人参汤与二陈汤合方。药用：茯苓12g，白芍9g，生姜18g，白术10g，附子5g，桂枝12g，红参10g，干姜10g，半夏15g，陈皮15g，阿胶10g，炙甘草12g。6剂，水煎服，每日分3服。二诊：小便较前通畅，以前方6剂。三诊：水肿略有减轻，以前方6剂。四诊：大便恢复正常，以前方6剂。五诊：经复查，蛋白尿(++)，肢体水肿消退，以前方6剂。六诊：腰酸困痛基本解除，以前方6剂。七诊：苔腻消失，以前方6剂。八诊：经复查蛋白尿(+)，又以前方治疗120余剂，蛋白尿(-)。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗4个月。随访1年，一切尚好。

按 根据腰酸困痛、手足不温辨为肾阳虚，再根据不思饮食、倦怠乏力辨为脾虚，因肢体水肿、小便不利辨为水气内停，又因苔白厚腻辨为水湿蕴结，以此辨为脾肾阳虚、水气浸淫证。方以真武汤温阳利水；以桂枝人参汤温阳健脾，化生气血；以二陈汤醒脾理气化痰。

4.2 经期水肿案 闫某，女，27岁，郑州人，有5年月经期全身水肿病史，经检查未发现明显器质性病变，但几经治疗未能控制月经期水肿，近因同事介绍前来诊治。刻诊：全身水肿，甚于下肢，下肢沉重怕冷，头昏，倦怠乏力，颜面发热，舌质红，苔黄腻，脉沉弱。辨为阳虚水气证与痰热证。治当温阳利水，清化痰热。给予小陷胸汤与真武汤合方加味。药用：姜半夏12g，黄连3g，全瓜蒌30g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，桂枝10g，红参10g，黄芩10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：颜面发热减轻，以前方6剂。三诊：月经来临，水肿较前减轻，以前方20剂。四诊：苔黄腻消退，以前方20剂。五诊：月经来临，未再出现水肿，以前方治疗20剂。随访1年，一切尚好。

按 根据水肿、沉重怕冷辨为阳虚，再根据颜面发热、苔黄腻辨为痰热，因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，以此辨为阳虚水气证与痰热证。方以小陷胸汤清热涤痰，以真武汤温阳利水，加红参益气化阳，桂枝温阳化水，黄芩清热燥湿。

4.3 慢性肠胃炎案 李某，女，66岁，郑州人，有多年慢性肠胃炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：脘腹胀痛，腹中雷鸣，口苦，口腻，大便时溏时干，午后下肢水肿，怕冷，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱。辨为阳虚水气证与脾胃湿热证。治当温阳化水，清热燥湿。给予泻心汤和栀子柏皮汤与真武汤合方。药用：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，姜半夏12g，红参10g，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：口苦及腹中雷鸣减轻，以前方6剂。三诊：午后未再出现水肿，大便溏泻，减大黄为3g，以前方6剂。四诊：脘腹胀痛消除，水肿未发作，大便略干结，变大黄为5g，以前方6剂。五诊：诸证基本消除，以前方6剂。六诊：诸证悉除，以前方治疗20剂。1年，一切尚好。

按 根据脘腹胀痛、口苦辨为湿热，再根据下肢水肿、怕冷辨为阳虚，因脉沉弱辨为气虚，以此辨为湿热水气证与脾胃湿热证。方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以真武汤温阳利水，加红参补益中气，半夏降逆燥湿。

4.4 肾小球肾炎 许某，男，34岁，郑州人，有多年肾小球肾炎病史，经检查蛋白尿(+++)，近因下肢水肿加重前来诊治。刻诊：腰痛，心悸，倦怠乏力，不思饮食，下肢水肿，小便不利，手足不温，怕冷，舌质淡，苔薄白略腻，脉沉弱。辨为心肾阳虚，水气浸淫证。治当温阳利水，健脾益气。给予真武汤、防己黄芪汤与四君子汤合方加味。药用：附子5g，白芍10g，生姜12g，防己3g，黄芪5g，白术12g，大枣1枚，红参12g，茯苓12g，川牛膝24g，山楂24g，通草10g，炙甘草12g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：下肢水肿减轻，以前方6剂。三诊：腰痛好转，饮食转佳，以前方6剂。四诊：心悸止，以前方6剂。五诊：复查蛋白尿(++)，水肿基本消退，以前方治疗80余剂。之后，又复查蛋白尿(-)，为了巩固治疗效果，以前方变汤剂为散剂，每次6g，坚持服用。随访2年，一切尚好。

按 根据腰痛、怕冷辨为肾阳虚，再根据心悸、怕冷辨为心阳虚，因下肢水肿辨为水气浸淫，以此辨为心肾阳虚，水气浸淫证。方以真武汤温心肾利水气；以防己黄芪汤辛开苦降，健脾益气，行散水湿；以四君子汤健脾益气制水；加山楂消食和胃，川牛膝补肾壮腰止痛。

[1]王 付.经方芍药用量的思考与探索[J]，中医药通报，2016，15(1)：16-19.

文人论医

袁枚服药悟辨证

俗话说：药方子抄三遍吃死人，本来是说药方在传抄过程中，由于误抄误笔可能出现差错，误人性命。实际上这句话也可理解为，某个药方治好了病，下次再犯病时，原方照抄就可能不对劲了，甚至会吃出事来。清·袁枚对此就深有体会，他先后两年患有腹泻，但前年用香连丸有效，次年秋服用香连丸不仅没有效果，还有不良反应。在“服药有悟”一诗中他写道：“前秋抱腹疾，香连一服佳。今秋腹疾同，香连乃成灾。方知内患殊，不可一例该(概括)，天机本活泼，刻舟求剑乖。”这是因为在中医看来，虽然都是腹泻，但原因、症状都不一样，“不可一例该”，不是所有的腹泻都适用香连丸的。香连丸适用于湿热腹泻，袁枚前年患的是这种类型，所以用香连丸有效。但腹泻还可因为寒湿或脾肾虚弱等引起，再用香连丸就不好使，甚至于“成灾”了。

“天机本活泼，刻舟求剑乖”，袁枚用诗的语言强调了中医辨证论治的重要性和拘泥成方的危害性。

河南省重点科技攻关项目(No.132102310099，No.152102310105);河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，河南省中医方剂分会主任委员，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家。发表学术论文300余篇，出版著作54部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医药大学经方研究所(450046)